詹麗，許嘉鴻

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海200065；2.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院心電圖室，浙江寧波315202）

前列地爾對急性心肌梗死后左室重構(gòu)的影響

詹麗1，2，許嘉鴻1

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海200065；2.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院心電圖室，浙江寧波315202）

探討前列地爾防治急性心肌梗死后左室重構(gòu)的臨床效果.同期選取2010年6月—2015年12月于同濟(jì)醫(yī)院住院治療的73例急性心肌梗死患者，將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和前列地爾治療組，兩組患者均采用冠心病常規(guī)治療方法進(jìn)行治療，包括休息、吸氧、調(diào)脂、擴(kuò)冠、雙聯(lián)抗血小板等對癥支持治療.前列地爾組在上述治療基礎(chǔ)上增加前列地爾注射液治療，10μg前列地爾注射液加入0.9%氯化鈉注射液10 mL靜脈推注，1次/d.連續(xù)治療7 d.治療28 d后，常規(guī)治療組左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic，LVPWd）、射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、E峰/A峰比值較治療3 d后無顯著改善（P＞0.05）；前列地爾組在治療28 d后與治療3 d后相比，LVDd，LVDs，E峰/A峰比值有明顯減小，EF值明顯升高（均達(dá)到P＜0.05），IVST與LVPWd變化不明顯.前列地爾在短期內(nèi)對急性心肌梗死后心功能有改善作用，對左室重構(gòu)影響不大.

前列地爾；急性心肌梗死；左室重構(gòu)

盡管再灌注治療大大降低了急性心肌梗死患者的死亡率，但是心肌梗死后的心室重構(gòu)依然對患者的預(yù)后產(chǎn)生了極其惡劣的影響，慢性而又長期的心室重構(gòu)會影響患者心功能的康復(fù)，甚至?xí)M(jìn)一步使心功能惡化，最終發(fā)展為心力衰竭，導(dǎo)致患者死亡.改善心肌梗死后心室重構(gòu)一直是心血管研究領(lǐng)域中一個重要的命題.前列地爾注射液在臨床上廣泛應(yīng)用于治療周圍動脈閉塞性疾病，其主要成分為前列腺素E1（PGE1），在人體內(nèi)具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善內(nèi)皮功能、促進(jìn)血管新生的作用.盡管前列地爾的諸項作用均提示其在心室重構(gòu)中扮演著重要角色，然而國內(nèi)外相關(guān)研究卻鮮有報道.本研究擬回顧性分析在2010年6月—2015年12月于同濟(jì)醫(yī)院住院期間的急性心肌梗死患者使用前列地爾后在短期內(nèi)對心臟功能及左室重構(gòu)的影響.

1　對象與方法

1.1一般資料

同期選取2010年6月—2015年12月于同濟(jì)醫(yī)院住院的73例急性心肌梗死患者，診斷符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性胸痛，發(fā)作時間＞30 min；②相鄰2個導(dǎo)聯(lián)心電圖示ST段上升性抬高＞0.1 mV；③血清心肌酶學(xué)檢查示動態(tài)變化.排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克狀態(tài)或持續(xù)性嚴(yán)重低血壓，收縮壓＜11.305 kPa；②腎功能不全，血肌酐＞220μmol/L，血鉀＞5.5 mmol/L；③合并心臟破裂、心肌穿孔、腱索斷裂和嚴(yán)重瓣膜疾??；④既往有急、慢性心力衰竭病史；⑤對PGE1過敏者.將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和前列地爾治療組，兩組患者一般基線資料如表1所示，除舒張壓外，性別、年齡、心率、收縮壓、危險因素、冠脈病變血管、心功能分級人數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）.

1.2方法

兩組患者均采用冠心病常規(guī)治療方法進(jìn)行治療，包括休息、吸氧、調(diào)脂、擴(kuò)冠、雙聯(lián)抗血小板等對癥支持治療.前列地爾組在上述治療基礎(chǔ)上增加前列地爾注射液（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶10μg）治療，10μg前列地爾注射液加入0.9%氯化鈉注射液10 mL靜脈推注，1次/d.連續(xù)治療7 d.

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別在治療3 d后以及治療28 d后使用心臟多普勒彩色血流儀測定左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic，LVPWd），同時測定左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF），以及舒張早期充盈最大速率（E峰）與心房收縮期最大充盈速率（A峰）的比值.

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理.計量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗.P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

表1　基線資料Table 1 Baseline data

2　結(jié)果

2.1兩組治療后LVDd，LVDs，IVST的比較

在治療3 d后可見前列地爾組的LVDd較常規(guī)治療組大，兩組比較具有顯著性差異，其余各指標(biāo)組間比較無顯著性差異（P＞0.05）.治療28 d后，常規(guī)治療組LVDd，LVDs，IVST，LVPWd較治療3 d后無顯著改善（P＞0.05）；前列地爾組與治療3 d后相比，LVDd與LVDs有明顯減?。ň_(dá)到P＜0.01），IVST與LVPWd變化不明顯（見表2）.

表2　兩組患者治療前后LVDd，LVDs，IVST，LVPWd的變化Table 2 Changes of LVDd，LVDs，IVST，LVPWd in the two groups before and after treatment

2.2兩組治療后E峰/A峰比值以及EF值的變化

在治療3 d后可見前列地爾組患者的EF值較常規(guī)治療組患者低，兩組比較具有顯著性差異.治療28 d后前列地爾組的EF值以及E峰/A峰比值與常規(guī)治療組相比有明顯差異（P＜0.05）.治療28 d后常規(guī)治療組的EF值、E峰/A峰比值較治療3 d后變化不明顯（P＜0.05）；治療28 d后前列地爾組與治療3 d后相比EF值以及E峰/A峰比值有明顯改善（均達(dá)到P＜0.01）（見表3）.

表3　兩組患者治療前后E峰/A峰比值以及EF值的變化Table 3 Changes of E/A ratios，EF values in the two groups before and after treatment

3　討論

心肌梗死是全球發(fā)病率和死亡率最高的疾病，據(jù)統(tǒng)計我國目前累計約有2.9億心血管病患者，而新發(fā)心肌梗死患者每年高達(dá)250萬人［1］.在藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠脈旁路移植術(shù)等再灌注治療技術(shù)成熟且廣泛普及的今天，由于急性心肌梗死而死亡的患者逐漸減少，對于此類曾有過心肌梗死病史的冠心病患者，治療重心逐漸轉(zhuǎn)向了心臟功能的康復(fù)上.心肌梗死后的心室重構(gòu)一直是臨床內(nèi)科醫(yī)生期望扭轉(zhuǎn)的病理生理變化，控制心室重構(gòu)的發(fā)展也是治療心梗后患者的核心措施之一.心肌梗死發(fā)生后，心臟最主要的結(jié)構(gòu)改變是左心室的重塑.重塑來源于細(xì)胞內(nèi)外結(jié)構(gòu)的變化，最終引起左心室壁結(jié)構(gòu)的改變.這個過程在左心室壁引起的機(jī)械負(fù)荷能引起左心室擴(kuò)張，左心室重塑的進(jìn)一步加深惡化最終將導(dǎo)致心肌梗死患者的死亡［2］.

再灌注損傷是目前心肌梗死治療后的主要矛盾之一，目前觀點(diǎn)多聚焦于心肌梗死后缺血再灌注引起的氧化應(yīng)激損傷及其產(chǎn)生的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng).氧化應(yīng)激損傷可以造成氧自由基堆積、心肌細(xì)胞凋亡、血管內(nèi)皮因子代謝失調(diào)、補(bǔ)體級聯(lián)、鈣離子超載等［3-5］，同時也可帶來并加重炎癥反應(yīng).目前認(rèn)為梗死血管再開通后隨著灌注血流涌入梗死區(qū)造成的炎癥瀑布反應(yīng)是再灌注損傷的主要機(jī)制之一［6］，而炎癥在心肌梗死后的心臟重構(gòu)過程中則扮演著重要的角色.

此外，近年來越來越多的研究聚焦在罪犯血管再開通后冠脈無復(fù)流或者慢復(fù)流的問題上，主要表現(xiàn)為在機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除后，冠脈造影顯示血管管腔達(dá)到再通，但仍然存在前向血流障礙，其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、心肌水腫等相關(guān)［7］.冠脈無復(fù)流或慢復(fù)流可延長缺血時間，導(dǎo)致血液動力學(xué)障礙，從而加重心肌梗死后心室重構(gòu)的過程［8］.

前列地爾的主要成分是PGE1，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抑制中性粒細(xì)胞的遷移和黏附、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、誘導(dǎo)新生血管形成等作用［9］.已有研究顯示，前列地爾在肝臟、小腸的缺血再灌注損傷中可以改善氧化應(yīng)激損傷，表現(xiàn)為降低超氧化物歧化酶以及髓過氧化物酶活性［10-11］.盡管前列地爾的功能提示其在心肌梗死后的心室重構(gòu)過程中可能起到一定的保護(hù)作用，然而國內(nèi)外卻鮮有類似的研究證實這一猜想.本研究通過觀察曾于同濟(jì)醫(yī)院住院的心?；颊咴诙唐趦?nèi)（7 d）使用前列地爾后，通過超聲心動圖所觀察到的心功能變化以及心臟重塑情況，結(jié)果顯示前列地爾治療組在治療28 d后，心功能較常規(guī)治療組有明顯改善，EF值較治療開始時有明顯增大，同時E峰/A峰比值較治療前也顯著降低，舒張期和收縮期左室內(nèi)徑較治療開始時也有顯著減小，具有統(tǒng)計學(xué)差異，而常規(guī)治療組則無明顯變化.以上結(jié)果表明，前列地爾在短期內(nèi)對于心臟收縮及舒張功能可以產(chǎn)生一定的改善作用.而室間隔厚度以及左室后壁厚度在治療前后沒有明顯變化（P值均大于0.05），提示目前所能觀察到的短期變化尚不能證明前列地爾有改善心室重構(gòu)的作用.本研究也有許多待改進(jìn)之處，比如樣本量較少、觀察左室重構(gòu)的時間間隔較短等，相信在今后更加系統(tǒng)的前瞻性研究中能夠從循證醫(yī)學(xué)的角度找到前列地爾對心肌梗死后心室重構(gòu)的干預(yù)效應(yīng)，也會在相關(guān)的基礎(chǔ)研究中從基因、分子、蛋白等多個水平探討前列地爾在心血管領(lǐng)域中的利用.

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Influence of alprostadil on preventing left ventricular remodeling after acute myocardial infarction

ZHAN Li1，2，XU Jiahong1
（Department of Cardiology，Tongji Hospital Affiliated to Medical College of Tongji University，Shanghai 200065，China；2.Department of ECG，Zhenhai District People's Hospital，Ningbo 315202，Zhejiang，China）

To investigate the clinic effect of alprostadil on preventing left ventricular remodeling after acute myocardial infarction（AMI）.A total of 73 cases of AMI were randomly divided into two groups：basic treatment group and alprostadil treatment group. Both groups were given basic treatments such as rest，oxygen inhalation，dual antiplatelet therapy.Alprostadil was intravenously injected in the alprostadil treatment group，10μg once a day for 7 days.Left ventricular end-diastolic dimension（LVDd），left ventricular end-systolic dimension（LVDs），interventricular septal thickness（IVST），left ventricle posterior wall end-diastolic（LVPWd），ejection fraction（EF）and E/A ratio were measured byechocardiography on the 3rd and the 28th days after treatment.Compared to the 3rd day after treatment，LVDd，LVDs，IVST，LVPWd，EF，E/A ratio in the basic treatment group had no significant changes on the 28th day after treatment.LVDd，LVDs，E/A ratio in the alprostadil treatment group on the 28th day after treatment were significantly reduced in comparison with the 3rd day after treatment（P＜0.05）while IVST and LVPWd showed no significant changes.Alprostadil improves cardiac function after acute myocardial infarction in short term，but has no influence on preventing left ventricular remodeling.

alprostadil；acute myocardial infarction；left ventricular remodeling

R 4

A

1007-2861（2016）03-0371-05

10.3969/j.issn.1007-2861.2016.03.015

2016-04-19

國家自然科學(xué)基金資助項目（81470515，81270314）；上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)（重點(diǎn)）基金資助項目（134119a3000）

許嘉鴻（1969—），男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士，研究方向為微小RNA在運(yùn)動誘導(dǎo)心肌肥大中的作用. E-mail：xujiahong@#edu.cn