黃芪 劉先鈴 徐海 等

[摘要] 目的 探討高齡老年H型高血壓患者頸動脈結(jié)構(gòu)及功能的變化。 方法 選擇2013年3月～2015年10月重慶三峽中心醫(yī)院老年科收治的169例老年（年齡≥60歲）高血壓患者作為研究對象，根據(jù)年齡和同型半胱氨酸（Hcy）水平分為高齡（年齡≥80歲）H型高血壓組（H1組）59例，低齡（60歲≤年齡<80歲）H型高血壓組（H2組）56例，低齡非H型高血壓組（NH組）54例。通過對各組患者頸部血管的彩色超聲檢查及Hcy、血脂水平的測定，分析H型高血壓患者頸動脈結(jié)構(gòu)、功能的變化及其與年齡、血脂水平的關(guān)系。 結(jié)果 H1組的高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平、年齡明顯高于H2組、NH組（P < 0.05），H1組、H2組的Hcy水平明顯高于NH組（P < 0.05），H1、NH組患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）均低于H2組（P < 0.05），H1、NH組硬斑、纖維斑塊的比例高于H2組（P < 0.05），軟斑、混合斑塊的比例低于H2組（P < 0.05）。患者的頸動脈IMT與HDLC水平呈負(fù)相關(guān)（r = -0.161，P < 0.01），與Hcy水平呈正相關(guān)（r = 0.324，P < 0.01）。 結(jié)論 高血壓患者動脈硬化嚴(yán)重程度及進(jìn)展與年齡、Hcy水平密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 高齡老年人；H型高血壓；動脈粥樣硬化

[中圖分類號] R97 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0071-04

Changes of carotid artery structure and function impairments in advanced aged patients with H type hypertension

HUANG Qi1 LIU Xianling1 XU Hai1 WU Qiang2

1.Department of Geriatric， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China； 2.Department of Medical Ultrasonics， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China

[Abstract] Objective To investigate the carotid artery structure and function impairments in advanced aged patients with H type hypertension by carotid ultrasonography. Methods From April 2013 to October， in Department of Geriatric， Chongqing Three Gorges Central Hospital， 169 elderly patients （age≥60 years） with hypertension were selected as object of study， they were divided into advanced aged （age≥80 years） H type hypertension group （H1 group， n=59）， aged （60 years≤age<80 years） H type hypertension group （H2 group， n=56）， aged non-H type hypertension group （NH group， n=54）. Their carotid artery structure and function and the level of cholesterol， homocysteine were measured， the correlation between age， the level of cholesterol， homocysteine and the severity of carotid artery atherosclerosis were analyzed. Results The level of HDLC， age in H1 group was significantly higher than those in H2 group and NH group （P < 0.05）， the level of Hcy in H1 group and H2 group was significantly higher than that in NH group （P < 0.05）， the IMT in H1 group and NH group was significantly lower than that in H2 group （P < 0.05）. The incidence of calcified hard plaque and fibrous plaque in H1 group and NH group were significantly higher than those in H2 group （P < 0.05）， but the incidences of soft plaque and hybrid plaque in H1 group and NH group were significantly lower than those in H2 group （P < 0.05）. IMT was negatively related with HDLC （r = -0.161， P < 0.01）， positively related with Hcy （r = 0.324， P < 0.01）. Conclusion The severity and development process of artery atherosclerosis in hypertension patients is more closely with age and the level of Hcy.

[Key words] Advanced aged patients； H type hypertension； Atherosclerosis

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是必需氨基酸蛋氨酸的重要中間代謝產(chǎn)物，因其代謝異常所導(dǎo)致的血漿高Hcy（HHcy）與多種心血管疾病有關(guān)，比如高血壓、冠心病、腦卒中、動靜脈血栓、外周血管疾病等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，高血壓病是嚴(yán)重威脅老年人的主要非傳染性疾病之一[1]。國內(nèi)有學(xué)者曾對1024例住院的老年高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示高齡患者的比例達(dá)到30%[2]。薈萃分析表明，高血壓合并HHcy患者的心血管事件發(fā)生率較單純高血壓患者高出約5倍，較正常人高出25～30倍[3]。另外，國人高血壓的Hcy水平較高，因此有學(xué)者將這類合并HHcy（≥10 μmol/L）的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓。高血壓的患病率與增齡相關(guān)，由于高齡與低齡老人非同質(zhì)群體，而針對高齡H型高血壓患者這類特殊人群的血管結(jié)構(gòu)和功能損害情況目前研究較少。本研究主要探討高齡老人H型高血壓患者頸動脈損害的臨床特點(diǎn)，為防治高血壓動脈病變提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2015年10月在重慶三峽中心醫(yī)院老年科收治的169例老年高血壓患者作為研究對象，其中男91例，女78例，年齡60～92歲，平均（75.8±6.9）歲。高血壓的診斷符合2010年《中國高血壓防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，H型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為伴有高Hcy血癥（≥10 μmol/L）的原發(fā)性高血壓。根據(jù)Hcy水平和年齡，將研究對象分為高齡（年齡≥80歲）老年H型高血壓組59例（H1組），低齡（60歲≤年齡<80歲）老年H型高血壓組56例（H2組），低齡老年非H型高血壓組54例（NH組）。排除繼發(fā)性高血壓，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件，患有嚴(yán)重心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死及心房顫動、惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能減退或者亢進(jìn)癥、系統(tǒng)性炎癥性疾病的患者，1個(gè)月內(nèi)有B族維生素、葉酸、利尿劑及抗癲癇藥物服用史者。入組患者均通過倫理認(rèn)證及簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診室血壓測量（OBPM） 在臨床診療、人群防治和科研中有3種方法測量血壓，分別是診室血壓、動態(tài)血壓及家庭血壓，其中OBPM是目前最常用的方法。受測前患者靜坐休息5～10 min，采用的體位是坐位，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下使用臺式水銀血壓計(jì)按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行上臂血壓的測量，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）[5]。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用東芝Aplio 500智能彩色多普勒超聲診斷儀，連續(xù)觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜及外膜，測量內(nèi)-中膜厚度（IMT），并觀察有無動脈硬化斑塊。根據(jù)斑塊聲學(xué)及形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行評價(jià)，IMT及斑塊的界定為：IMT≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚，IMT≥1.5 mm為斑塊，斑塊分為四種：①弱回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②等回聲纖維型斑塊；③強(qiáng)回聲鈣化型硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不均的混合型斑塊。斑塊積分（PS）則依據(jù)學(xué)者Sakaguchi制訂的標(biāo)準(zhǔn)，取每個(gè)部位斑塊厚度的最大值相加再取兩側(cè)之和進(jìn)行計(jì)算，動脈擴(kuò)張性系數(shù)（DC）的計(jì)算公式：[2（Ds-Dd）/Dd]×PP（Ds、Dd、PP分別代表動脈收縮期內(nèi)徑、舒張期內(nèi)徑、脈壓），僵硬度參數(shù)（β）的計(jì)算公式為In（Ps/Pd）/[（Ds-Dd）/Dd ]（Ps、Pd分別代表收縮壓、舒張壓）， 最后采用雙側(cè)頸總動脈平均僵硬度參數(shù)（CCA-mβ）進(jìn)行比較。多數(shù)研究認(rèn)為判斷頸動脈狹窄程度的指標(biāo)為：①收縮期峰值流速（PSV，cm/s）；②舒張期末流速（EDV，cm/s）；③頸內(nèi)動脈與頸總動脈的PSV比值（PSVICA/PSVCCA），目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是2003年美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)：①正?；蛐∮?50%者：PSV<125 cm/s，EDV<40 cm/s，PSVICA/PSVCCA<2；②50%～69%：PSV 125～230 cm/s，EDV 40～100 cm/s，PSVICA/PSVCCA 2～4；③70%～99%：PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s， PSVICA/PSVCCA≥4；④閉塞：均無血流信號[6-7]。

1.2.3 一般生化指標(biāo)的測定 于清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血標(biāo)本約2 mL，使用德國羅氏公司COBAS 8000型全自動生化分析儀，采用酶法檢測Hcy（北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司）、酶比色法測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）（德國羅氏診斷有限公司）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

H1組與H2、NH組患者的年齡、HDLC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），男女比例、SBP、DBP、TG、TC及LDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），H1、H2組的Hcy水平較NH組明顯增高（P < 0.05）。見表1。

2.2 頸動脈超聲檢測結(jié)果的比較

H1、NH組患者頸動脈的IMT均低于H2組降低（P < 0.05），但各組間DC、CCA-mβ、PS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2）。各組患者頸動脈狹窄50%以上的檢出率，H1組（2例，6.89%）、H2組（3例，8.11%）及NH組（2例，6.06%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。另外，關(guān)于頸動脈斑塊回聲表現(xiàn)的比較，H1組和NH組硬斑、纖維斑塊的比例均高于H2組（P < 0.05），軟斑、混合斑塊的比例均低于H2組（P < 0.05）。見表3。

表2 各組患者頸動脈IMT、DC、CCA-mβ、PS的比較（x±s）

注：與H1組比較，▲P < 0.05；與NH組比較，△P < 0.05；IMT：內(nèi)-中膜厚度；DC：動脈擴(kuò)張性系數(shù)；CCA-mβ：雙側(cè)頸總動脈平均僵硬參數(shù)；PS：斑塊積分

表3 各組患者頸動脈斑塊回聲表現(xiàn)的比較[n（%）]

注：與H1組比較，▲P < 0.05；與NH組比較，△P < 0.05

2.3 相關(guān)性分析

老年高血壓患者的頸動脈IMT與HDLC水平呈負(fù)相關(guān)（r = -0.161，P < 0.01），與Hcy水平呈正相關(guān)（r = 0.324，P < 0.01）。

3 討論

我國于1999年開始步入老齡化社會，根據(jù)《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報(bào)告》顯示，到2020年我國高齡人口的構(gòu)成比例將達(dá)到12.37%，預(yù)計(jì)至2050年，全球≥60歲的人口將達(dá)到20億人，人口老齡化對公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展無形構(gòu)成了特殊的挑戰(zhàn)[8]。著名的Framingham研究曾明確顯示高血壓的患病率與年齡呈正相關(guān)，高齡人群中高血壓的患病率達(dá)到90%，而血壓水平與心衰、腦卒中及心血管病死亡之間也存在持續(xù)、穩(wěn)定的相關(guān)性，可能是因?yàn)槎嗖顟B(tài)是老年患者的一個(gè)重要特點(diǎn)，由于高齡患者的防御、代償能力逐漸下降，一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生疾病，往往其他系統(tǒng)亦受累出現(xiàn)異常[9]。中西方國家心腦血管疾病死亡率的差異在高血壓人群中格外明顯，中國的相關(guān)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于西方，但高血壓的發(fā)病率、老齡化及治療等因素都不能完全解釋這種差異的原因，在一項(xiàng)開展在六大城市的研究發(fā)現(xiàn)，中國高血壓人群伴有Hcy升高的比例高達(dá)75%；另一項(xiàng)基于社區(qū)的普查也發(fā)現(xiàn)中國老年人群Hcy水平與大動脈硬化程度密切相關(guān)；研究中發(fā)現(xiàn)中國高血壓人群Hcy均值為15 μmol/L；國人Hcy水平較高可能因?yàn)榫哂羞z傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等多方面的因素，因此，H型高血壓很可能是中國人特有的一種現(xiàn)象[10-14]。來自挪威的一項(xiàng)前瞻性病例對照研究，共納入15 515例研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hcy升高的冠心病患者，老年人的死亡率較中年人更高[15]。Hcy水平隨增齡而升高，主要由于體內(nèi)維生素B6、B12的停留時(shí)間與年齡呈負(fù)相關(guān)，HHcy作為動脈粥樣硬化（AS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平每下降3 μmol/L，缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)下降16%，深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)下降25%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降24%[16-17]。由于Hcy能降低內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)、影響內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮和內(nèi)皮素，導(dǎo)致內(nèi)皮受損，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、血管內(nèi)皮膠原蓄積增加，出現(xiàn)血管壁增厚、血管結(jié)構(gòu)破壞，從而引起血管阻力增加，形成AS[18]。目前認(rèn)為AS是高膽固醇血癥并發(fā)血管壁炎癥的結(jié)果，作為一種多因素的疾病，內(nèi)皮功能的紊亂是導(dǎo)致AS的第一步，而LDLC是引起內(nèi)皮損害的常見因素，高半胱氨酸血癥、內(nèi)皮損傷、多度活化的炎癥通路等綜合因素共同導(dǎo)致AS形成，足以可見AS的每一個(gè)階段與炎癥的過程有著密切的關(guān)系，而頸動脈IMT增厚是反應(yīng)AS的重要標(biāo)志，頸動脈IMT增厚與腦卒中、心血管病的死亡率呈正相關(guān)[19]。

本研究中，高齡H型高血壓組和低齡非H型高血壓組患者頸動脈IMT較低齡H型高血壓組降低，高齡組患者HDLC水平較其他兩組增高，軟斑及混合回聲斑塊形成的比例也明顯降低，169例患者的頸動脈IMT與HDLC水平呈負(fù)相關(guān)，與Hcy水平呈正相關(guān)（r=0.324，P < 0.01），其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然眾多研究證明HHcy是動脈粥樣硬化形成的高風(fēng)險(xiǎn)因子，但也不是影響其發(fā)生、發(fā)展的唯一因素，會不會在高齡患者體內(nèi)存在某些延緩動脈硬化進(jìn)展的保護(hù)因素，比如HDLC。高脂血癥是多種心腦血管疾病的共同危險(xiǎn)因素，但常常引起人們更多關(guān)注的是TG、TC、LDLC水平，而對HDLC的關(guān)注度相對較低，它是血漿中密度最高、顆粒最小的一種膽固醇。有流行病學(xué)調(diào)查表明，血漿中HDLC水平與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展呈負(fù)相關(guān)，HDLC每增加1 mg/dL，相關(guān)心血管事件的危險(xiǎn)性就下降2%～3%，它對心腦血管的保護(hù)效應(yīng)可能與抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗動脈粥樣硬化等機(jī)制有關(guān)。在一項(xiàng)關(guān)于中國人的研究中發(fā)現(xiàn)，高HDLC水平是中老年人群動脈硬化的獨(dú)立保護(hù)因素，它也可以成為早期篩查動脈硬化高風(fēng)險(xiǎn)人群的項(xiàng)目，提高HDLC水平作為預(yù)防和治療動脈硬化性疾病的靶向目標(biāo)[20]，HDLC作為一種“好膽固醇”，是減少軟斑形成的保護(hù)因素。另外，各組患者動脈狹窄50%以上的檢出率、TG、TC、LDLC無差異，可能與目前他汀類調(diào)脂藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，高血壓病的一、二級預(yù)防普及有關(guān)。在全球不斷增加的老年人口中，80歲及以上高齡人群不僅增長速度快，也是患病失能失智率高，醫(yī)療資源投入大，需要長期照料的群體[21]，與中輕年患者相比較，老年高血壓在病理機(jī)制及臨床特征方面有很多特殊性，治療起來難度相對較大。通過對高齡H型高血壓患者臨床特點(diǎn)的分析，為高齡老人H型高血壓的診治、判斷預(yù)后提供幫助，也為優(yōu)化治療方案，提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后及節(jié)省醫(yī)療資源提供理論依據(jù)。

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（收稿日期：2015-11-09 本文編輯：蘇 暢）