谷秀娟 錢曉蓉 高楓 等

[摘要] 目的 探討醛固酮（ALD）、氮末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白（cTnI）聯(lián)合檢測在高血壓合并急性心肌梗死（AMI）中的臨床意義。 方法 選取2014年12月～2015年4月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院既往有高血壓病史的AMI患者60例作為觀察組，健康體檢的中老年人45例作為對照組，進(jìn)行ALD、NT-proBNP、cTnI定量檢測分析。ALD采用化學(xué)發(fā)光分析法，NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光分析法，cTnI采用快速免疫熒光分析法，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 觀察組ALD、NT-proBNP和cTnI濃度分別為（256.0±60.9）、（1920±689.08）ng/L和（5.32±1.52）μg/L明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；ALD、NT-proBNP和cTnI單項(xiàng)指標(biāo)檢測的陽性率分別為68.30%、80.00%、70.00%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組ALD、NT-proBNP和cTnI聯(lián)合檢測的真陽性率最高（98.33%）。 結(jié)論 檢測血清ALD、NT-proBNP、cTnI濃度，為臨床篩查高血壓合并AMI患者提供有價值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醛固酮；氮末端腦鈉肽前體；心肌肌鈣蛋白；高血壓；急性心肌梗死

[中圖分類號] R542.2+2；R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0059-04

Clinical significance of cTnI， NT-proBNP and ALD in hypertension combined with AMI

GU Xiujuan1 QIAN Xiaorong2 GAO Feng2 RUAN Cailian2 WANG Chenxia1 XING Yanfang1

1.Department of Inspection Division， Yan'an University Affiliated Hospital， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China； 2.Department of Experimental Center， Yan'an University School of Medicine， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of aldosterone （ALD）， n-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， myocardial troponin joint detection （cTnI） in hypertension complicating acute myocardial infarction （AMI） clinical significance. Methods 60 patients of a history of high blood pressure with AMI in Yan 'an University Affiliated Hospital from December 2014 to April 2015 were selected as observation group， 45 cases of medical health middle aged and elderly people as control group. ALD， NT-proBNP and cTnI were performed quantitative detection analysis. ALD was performed chemiluminescence analysis， NT-proBNP was performed electrochemical luminescence analysis， cTnI was performed fluorescence analysis， and statistical analysis was used. Results ALD， NT-proBNP and cTnI concentration of observation group was （256±60.9）， （1920±689.08）ng/L and （5.32±1.52）μg/L respectively， which were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； ALD， NT-proBNP and cTnI single parameter test positive rate was 68.30%， 80.00%， 70.00% respectively， which were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； ALD， NT-proBNP and cTnI joint detection of true positive rate of observation group is the highest （98.33%）. Conclusion Detection of serum concentration of ALD， NT-proBNP and cTnI provide valuable laboratory basis.for clinical screening for hypertension combined AMI patients.

[Key words] Aldosterone； Natriuretic peptide precursor； cardiac troponin I； Hypertension； Acute myocardial infarction

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國每年新發(fā)的心肌梗死患者至少50萬人。心肌梗死已經(jīng)成為危害人類健康的重要疾病，世界衛(wèi)生組織預(yù)測，2020年AMI將成為全球第一大死亡原因。高血壓是AMI的重要危險因素，據(jù)國內(nèi)相關(guān)報(bào)道，高血壓患者出現(xiàn)心肌梗死概率是非高血壓者的5倍。臨床高血壓合并AMI患者多見，病情危重，預(yù)后差，死亡率高。目前研究表明，心肌肌鈣蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）對AMI診斷具有高度的特異性和敏感性[1]；而氨基末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）被全球心血管領(lǐng)域權(quán)威機(jī)構(gòu)及美國臨床生化學(xué)院作為不可缺少的心臟標(biāo)志物列入相關(guān)指南中，中國于2008、2011年分別制訂了相關(guān)共識及指南[2-3]。近幾年，血漿醛固酮（Urine Aldosterone，ALD）水平對AMI預(yù)后的影響在臨床研究中備受關(guān)注，國內(nèi)尚少有相關(guān)報(bào)道。本研究通過對高血壓合并AMI患者的cTnI、NT-proBNP、ALD進(jìn)行聯(lián)合定量檢測分析，探討cTnI、NT-proBNP、ALD在高血壓合并AMI中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月～2015年4月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院的60例既往有高血壓病史的AMI住院患者為觀察組，年齡60 ～80歲，平均（63.08±12.20）歲，其中男37例，女23例。排除有嚴(yán)重肝腎功能不全、肺栓塞、呼吸衰竭、腫瘤等患者，AMI按WHO建議，以下3條符合2條者方可診斷為AMI[3]：①典型的胸痛病史；②心電圖異常改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)1 d以上；③酶測定值的持續(xù)性異?；蛳壬吆蠼档?，這種變化與酶的特性以及發(fā)病時間相符合，并經(jīng)冠脈造影證實(shí)。正常血壓與高血壓根據(jù)WHO所發(fā)布的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：將正常人的血壓分為收縮壓和舒張壓，正常人的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為≤18.66 kPa，舒張壓以聲音消失為標(biāo)準(zhǔn)則為≤11.99 kPa，高血壓以成人標(biāo)準(zhǔn)來劃分，也同樣分為收縮壓和舒張壓，高血壓患者的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為≥21.33 kPa，舒張壓以聲音消失為標(biāo)準(zhǔn)≥12.66 kPa。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的肝腎功能損害患者；②自身免疫性疾病患者；③有神經(jīng)精神障礙疾病者；④患有嚴(yán)重的感染、貧血者；⑤有心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病以及冠脈多支病變者；⑥3個月內(nèi)有外傷或者手術(shù)史的患者；⑦嚴(yán)重心衰（NYHA分級Ⅲ級或者以上）患者。健康體檢的中老年人45例為對照組，年齡40～75歲，平均（62.46±10.77）歲，其中男27例，女18例。健康體檢人員各項(xiàng)檢測指標(biāo)均正常，排除有異常檢測指標(biāo)的體檢者。兩組對象年齡及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 標(biāo)本與方法

1.2.1 標(biāo)本采集 嚴(yán)格按照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，分別于清晨空腹各抽取2管3～5 mL靜脈血注入促凝管中，其中用于檢測ALD指標(biāo)的促凝管要求采取臥位抽血，以3000 r/min 離心10 min，取上清液進(jìn)行分析。

1.2.2 檢測方法 ALD檢測采用化學(xué)發(fā)光分析法，NT-proBNP檢測采用電化學(xué)發(fā)光分析法，cTnI檢測采用快速免疫熒光分析法。正常參考值的設(shè)定依據(jù)：ALD臥位采血：60～200 ng/L，NT-proBNP：0～300 ng/L，cTnI：0～0.01 μg/L。以ALD>200 ng/L，NT-proBNP>300 ng/L，cTnI>0.01 μg/L為異常結(jié)果。

1.2.3 儀器與試劑 ALD檢測采用AMGLUMI 2000全自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀及深圳新產(chǎn)業(yè)公司提供的原裝配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。NT-proBNP檢測采用Roche Cobas e 411全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀及羅氏公司提供的原裝配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，cTnI檢測采用Beckman UniCel DxI 800免疫分析系統(tǒng)及美國貝克曼庫爾特公司提供的配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，且所有試劑都在有效期內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率之間比較用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ALD、NT-proBNP和cTnI水平比較

觀察組血清ALD水平比對照組明顯增高，NT-proBNP水平比對照組明顯增高，cTnI水平比對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組血清ALD、NT-proBNP和cTnI水平比較（x±s）

注：ALD：血漿醛固酮；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；NT-proBNP：B型利鈉肽前體

2.2兩組ALD、NT-proBNP和cTnI單項(xiàng)指標(biāo)陽性率比較

觀察組ALD單項(xiàng)檢測的陽性率明顯高于對照組，NT-proBNP陽性率明顯高于對照組，cTnI單項(xiàng)檢測的陽性率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 ALD、NT-proBNP和cTnI單項(xiàng)指標(biāo)陽性率比較[n（%）]

注：ALD：血漿醛固酮；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；NT-proBNP：B型利鈉肽前體

2.3 ALD、NT-proBNP和cTnI并聯(lián)聯(lián)合檢測真陽性率比較

觀察組ALD聯(lián)合NT-proBNP檢測的真陽性率最低（85.00%），3項(xiàng)指標(biāo)ALD、NT-proBNP聯(lián)合cTnI檢測的真陽性率最高（98.33%）。見表3。

3 討論

AMI是由心肌供血不足而導(dǎo)致的急性心肌缺血和壞死。90%以上的AMI是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的。高血壓與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān)。長期高血壓引起左心室肥厚，順應(yīng)性降低，舒張充盈期不足，心肌收縮力下降，冠脈缺血導(dǎo)致痙攣性收縮引起粥樣斑塊的脫落而導(dǎo)致AMI。胡文杰等[5]證實(shí)高血壓合并AMI的患者比單純的AMI患者心律失常、心力衰竭、再梗死及其猝死的發(fā)生率都明顯增加。

研究表明，觀察組的ALD、NT-proBNP、cTnI平均水平都明顯高于對照組（P < 0.05），提示觀察組的體內(nèi)存在高水平的ALD、NT-proBNP、cTnI。ALD水平升高說明高血壓合并AMI患者有效循環(huán)血量減少時，腎素—血管緊張素—醛固酮（RASS）系統(tǒng)激活，ALD分泌增高。其升高水平與熊力等[6]報(bào)道相一致。Pitt等[7]研究表明心臟局部可合成醛固酮，且醛固酮在心臟組織勻漿中的濃度是血漿中的17倍。Palmer等[8]證實(shí)醛固酮可直接介導(dǎo)心肌膠原合成，間接導(dǎo)致心肌肥厚并可誘發(fā)肌細(xì)胞，心肌酶水平升高。AMI且高ALD患者的臨床預(yù)后不理想，其可能機(jī)制體制如下：①ALD具有保鈉保水作用，AMI后醛固酮可反應(yīng)性升高，最早激活的是交感神經(jīng)系統(tǒng)，其次是RAAS，ALD為RASS的終末介質(zhì)，ALD分泌量增加，并進(jìn)一步導(dǎo)致一系列心血管毒性作用。短時間內(nèi)可以代償性升高血容量來維持血壓，長期ALD增高卻可以引起水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，而心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化可增加室壁僵硬度，降低心室順應(yīng)性，損傷舒張功能。②ALD具有排鉀作用，可導(dǎo)致血鉀降低，在細(xì)胞和整體水平使心室復(fù)極化時間延長，有促進(jìn)心律失常發(fā)生的風(fēng)險。③高濃度ALD 還能夠直接損傷血管，增加患者血管壁的硬度，可直接誘導(dǎo)膠原蛋白生成，促心肌纖維化，促進(jìn)心肌肥大，是心臟纖維壞死的獨(dú)立危險因素[9]，使左室容積重量增加，進(jìn)而參與早期心肌梗死后的左心室重構(gòu)過程，而加重心肌梗死。

高血壓合并AMI患者心室容量擴(kuò)充或心室張力增加時，使心室肌細(xì)胞釋放NT-proBNP，NT-proBNP水平升高。發(fā)生AMI時，心肌組織缺血、缺氧、氧化應(yīng)激、物質(zhì)代謝失調(diào)、細(xì)胞內(nèi)外離子平衡紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損等多因素造成心肌收縮與舒張功能減退，心室壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷均相應(yīng)升高，進(jìn)而引發(fā)NT-proBNP水平上升。Hama等[10]在心肌梗死的動物模型實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP增加主要由梗死區(qū)與非梗死區(qū)存活的缺血損傷心肌細(xì)胞合成與分泌，其原因可能為快速誘導(dǎo)心肌細(xì)胞NT-proBNP基因表達(dá)。而Talwar等[11]認(rèn)為心肌缺血時，缺血心肌局部收縮受抑制，從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細(xì)胞合成和釋放NT-proBNP而不斷釋放入外周血中，并且持續(xù)升高。

cTnI水平升高提示高血壓合并 AMI患者心肌受損后，心肌細(xì)胞內(nèi)含有的肌鈣蛋白從心肌內(nèi)逸出。cTnI水平升高，提示有高度的臨床風(fēng)險[12]。有學(xué)者報(bào)道AMI患者cTnI水平明顯升高，且升高程度與AMI程度成正比。邵樂文等[13]提出治療后cTnI 下降>30% 可作為AMI預(yù)后良好或不良的臨界值。高血壓合并AMI患者中心肌細(xì)胞損傷時，心肌細(xì)胞內(nèi)含有的心肌肌鈣蛋白會從心肌細(xì)胞內(nèi)逸出，游離TnI先釋放入血，隨著損傷加重，結(jié)合部分的TnI被降解，使cTnI濃度升高。

本研究表明單項(xiàng)指標(biāo)檢測陽性率NT-proBNP最高，其原因是具有高血壓病史的AMI患者的血壓水平對NT-proBNP的影響所造成。長期高血壓容易引起左心室受累，刺激NT-proBNP的分泌。Anan等[14]研究發(fā)現(xiàn)伴有左心室肥厚高血壓病患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，血漿NT-proBNP 濃度升高與左室內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室重量成正相關(guān)， 而與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，能夠準(zhǔn)確地反映疾病的臨床進(jìn)程和嚴(yán)重程度[15]。

研究表明，隨著cTnI指標(biāo)的加入，各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的陽性率都增加，提示cTnI指標(biāo)具有更強(qiáng)的靈敏度。TnI的多肽鏈上有39個氨基酸殘基為心肌細(xì)胞所特有，具更強(qiáng)的特異性。當(dāng)心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物被釋放到血液中，4～6 h后開始在血液中升高，升高的cTnI能在血液中保持6～10 d[16]。cTnI在正常人血液中濃度很低，并且較其他心臟標(biāo)志物有更寬的時間檢測范圍，檢測過程中，cTnI不受骨骼肌損傷、劇烈運(yùn)動和腎臟疾病的影響。張志強(qiáng)等[17-23]研究表明cTnI單項(xiàng)檢測對AMI具有較好的敏感性和特異性（敏感性為90.8%，特異性為93.8%）。高血壓合并AMI患者中，因高血壓合并胰島素抵抗、血脂紊亂等而加速血管內(nèi)皮功能失調(diào)，使冠狀動脈硬化、狹窄程度嚴(yán)重，加重心肌損傷和缺血，使cTnI從心肌細(xì)胞內(nèi)逸出。

研究表明，2項(xiàng)指標(biāo)并聯(lián)檢測時ALD聯(lián)合NT-proBNP檢測的陽性率最低，可能原因是NT-proBNP進(jìn)入血液循環(huán)后作用于腎臟、血管、心臟及交感神經(jīng)（SNS）、RAAS系統(tǒng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，降低交感活性，減少醛固酮的合成與釋放。

2項(xiàng)指標(biāo)并聯(lián)檢測的陽性率比單項(xiàng)指標(biāo)檢測的陽性率高，提示單項(xiàng)指標(biāo)檢測存在漏診現(xiàn)象。研究提示ALD、NT-proBNP、cTnI3者聯(lián)合檢測的陽性率比單項(xiàng)檢測和各項(xiàng)指標(biāo)并聯(lián)檢測的陽性率都要高，說明聯(lián)合檢測可以提高高血壓合并AMI的診斷率，降低漏診率。研究采用的是并聯(lián)檢測，只要其中一項(xiàng)檢測超出參考范圍就認(rèn)為患者是陽性，所以聯(lián)合檢測的特異度有所降低。由表2、3得出，2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的假陽性率比單項(xiàng)指標(biāo)檢測的假陽性率高，且3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的假陽性率比2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的假陽性率高，提示聯(lián)合檢測容易導(dǎo)致假陽性，所以ALD、NT-proBNP、cTnI聯(lián)合檢測不能診斷高血壓合并AMI，只能對高血壓合并AMI進(jìn)行篩查，實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)和臨床體征及其心電圖相結(jié)合對醫(yī)生來說才是最好的診斷方法。

綜上所述，檢測血清ALD、NT-proBNP、cTnI濃度，可以為臨床篩查高血壓合并AMI提供有價值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，為早期發(fā)現(xiàn)高血壓合并AMI患者提供有效的幫助，降低心血管事件的發(fā)生率。

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（收稿日期：2015-11-07 本文編輯：趙魯楓）