劉文琛，龔后武，文毅，姚欣艷，晏峻峰*，劉侃，周偉，張維維，劉波，李震鐸

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007；3.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳518133；4.廣西玉林市第二人民醫(yī)院，廣西玉林537000；5.張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇張家港215600）

·數(shù)字中醫(yī)藥·

基于數(shù)據(jù)挖掘的熊繼柏教授診療失眠模型構(gòu)建研究

劉文琛1，龔后武1，文毅1，姚欣艷2，晏峻峰1*，劉侃1，周偉1，張維維3，劉波4，李震鐸5

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007；3.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳518133；4.廣西玉林市第二人民醫(yī)院，廣西玉林537000；5.張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇張家港215600）

目的構(gòu)建熊繼柏教授關(guān)于失眠的辨證論治模型。方法通過對熊繼柏教授治療失眠的162人、254例次病案進行整理，運用Weka 3.7.12軟件，采用FP-Growth算法，對就診患者中不同性別與年齡段的證候特點、方劑間配伍、證候與用方進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用SPSS 17.0軟件對常用藥物進行R型系統(tǒng)聚類分析。結(jié)果就診的失眠患者證候特征隨年齡變化由單純虛證或?qū)嵶C逐漸演變?yōu)樘搶崐A雜證，男性與女性的失眠證候特點各異；熊繼柏教授治療失眠的4個常用方劑組合中，黃連溫膽湯與痰熱內(nèi)擾證相關(guān)聯(lián)，黃連溫膽湯合酸棗仁湯與痰熱兼肝郁化火證相關(guān)聯(lián)，酸棗仁湯合孔圣枕中丹與肝腎陰虛相關(guān)聯(lián)，黃連溫膽湯、酸棗仁湯、孔圣枕中丹3方合用與肝腎陰虛合并痰熱證相關(guān)聯(lián)。常用治療失眠的藥物為酸棗仁、龍齒、甘草、茯神、黃連、半夏、陳皮、竹茹、枳實、知母等，大致可分為清熱化痰、重鎮(zhèn)安神、育陰潛陽3類。結(jié)論熊繼柏教授辨治失眠，多責(zé)之于痰熱內(nèi)擾、肝郁化火、肝腎陰虛，辨證注重辨舌脈，因證選方，經(jīng)方與時方靈活搭配應(yīng)用。

失眠；數(shù)據(jù)挖掘；痰熱內(nèi)擾；肝郁化火；肝腎陰虛；孔圣枕中丹；熊繼柏

〔Abstract〕Objective To build a Chinese medical decision model of insomnia based on the experience of Prof.Xiong Jibai.find the role of differential treatment of insomnia base on the experience of Professor Xiong Jibai.Methods We first collected 162 insomnia patients were treated by Prof.Xiong in clinic，including 254 medical records.Then we established a database.Using Excel software to make syndromes，syndrome elements，prescription drug descriptive statistics.Using Weka 3.7.12 software and uses algorithms FP-Growth to find The insomnia symptom characteristics of different gender and age，among prescription compatibility，syndromes and association rules with parties were analyzed by using Weka 3.7.12 software and FP-Growth algorithms.The R-type cluster analysis of commonly used drugs were by using SPSS 17.0 software.Results Patients in clinic with insomnia syndrome characterized characteristic changes with age from simple deficiency or empirical gradually evolved to intermingled deficiency and excess，male and female in insomnia also has different syndrome. Four formula are commonly used in insomnia by Prof.Xiong Jibai，Huanglian Wendan decoction is correlated with the treatment of interior disturbance of phlegm heat syndrome，Huanglian Wendan decoction combined with Suanzairen decoction are correlated with phlegm-heat syndrome and liver depression transforming into fire，Suanzaoren decoction combined with Kongsheng Zhenzhong pills can treat the syndromes related with deficiency of kidney-Yin，the combinaton of Huanglian Wendan decoction，Suanzaoren decoction and Kongsheng Zhenzhong pills are for the deficiency kidney-Yin and thephlegm heat syndromes.The common used drugs for insomnia are Suanzaoren，Longchi，Gancao，F(xiàn)ushen，Huanglian，Chenpi，Zhuru，Zhishi，Zhimu，which are assigned to removing heat-phlegm，tranquillization with heavy prescription，and nourishing Yin and suppressing the excessive Yang types of medicines.Conclusion Prof.Xiong Jibai treat the insomnia，which is caused by interior disturbance of phlegm heat syndrome，liver depression forming fire，Yin deficiency of liver-kidney，based on syndrome differentiation with flexible using the classical and convenient prescriptions.He focuses on the differentiation of tongue pulse and selected the prescriptons with syndromes of diseases.

〔Keywords〕insomnia；data mining；interior disturbance of phlegm heat syndrome；liver depression transforming into fire；liver and kidney Yin deficienay；Kongsheng Zhenzhong pills

熊繼柏教授是第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師［1］，從事中醫(yī)臨床50余年，通曉中醫(yī)經(jīng)典，諳熟方藥，臨證善于辨證施治，因證選方，因方用藥，是著名的中醫(yī)專家，善治各種內(nèi)科、婦科、兒科病證以及各種疑難雜證。

熊繼柏教授對失眠的辨證施治得道，擅用經(jīng)方，療效顯著。目前未有系統(tǒng)性針對其治療失眠經(jīng)驗的相關(guān)文獻報道。關(guān)聯(lián)規(guī)則作為一種能直接顯現(xiàn)大量數(shù)據(jù)中隱含的內(nèi)在規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘方法，已廣泛應(yīng)用于名老中醫(yī)經(jīng)驗相關(guān)的研究中。FPGrowth算法是關(guān)聯(lián)規(guī)則中較為優(yōu)秀的算法，具有占用資源少，計算效率高的特點。因此，本研究通過對近年來熊教授治療失眠的門診病歷資料采用FPGrowth算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以揭示門診就診失眠患者的證候特點及熊繼柏教授辨證用方規(guī)律。同時采用系統(tǒng)聚類法對熊教授常用于失眠的藥物進行分析，試以直觀可靠的方式闡釋名老中醫(yī)的臨床診療決策思維模式。

1　對象與方法

1.1病例來源

全部病歷資料均來自2011年9月-2014年7月期間在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院與長沙市百草堂中醫(yī)專家門診部熊繼柏教授診治的失眠患者，共計162人，254診次，其中單次就診患者117例次，復(fù)診患者45人累計137例次。男性患者55人，女性患者107人，平均年齡（44.95±13.88）歲。病案內(nèi)容均由熊教授口授，名老中醫(yī)繼承工作室成員隨診記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、病史、舌脈信息以及所用方名、藥物加減等內(nèi)容。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，有關(guān)失眠的典型癥狀為：癥狀持續(xù)在30 d以上，癥狀包括入睡困難，入睡后睡而不穩(wěn)，容易且多次醒來，睡眠不足5 min；白天無精打采、昏沉欲睡。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國精神科學(xué)會精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)：幾乎唯一的癥狀是睡眠障礙，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，易醒、睡眠不深、早醒、多夢、醒后感不適、醒后不易再睡、疲乏或白天困倦；上述的睡眠障礙每7 d發(fā)生至少3次，并持續(xù)30 d以上；引起顯著苦惱的原因是失眠，或由此引起一部分精神障礙癥狀，或已經(jīng)妨礙社會功能；不是任何一種其他的軀體或精神疾病。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合失眠中醫(yī)、西醫(yī)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲；（3）排除妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因；（4）自愿服用中醫(yī)湯劑治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷非失眠者；（2）有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變，如神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、嚴重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、嚴重疼痛、肝病、腎病，嚴重皮膚瘙癢等失眠為繼發(fā)性癥狀者；（3）以郁病、臟躁為主病的病例；（4）同時服用其他西藥及中成藥者。

1.5數(shù)據(jù)預(yù)處理

所有病例信息根據(jù)病歷本、跟師學(xué)習(xí)記錄本建立電子醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。為求所錄入信息的統(tǒng)一性，參照中醫(yī)名詞術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)［4］，并結(jié)合熊繼柏教授臨床使用習(xí)慣，將病例內(nèi)記載的癥狀、四診信息、方劑名轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。由于熊繼柏教授對于正常舌色均不另述，故以“淡紅舌”替代；病歷中漏載舌苔、脈象者，則將該病歷予以剔除。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換后，共記載117個癥狀與體征、48首方劑，146味藥物。

1.6病例數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)挖掘

利用Excel表格將254例病歷信息按就診時間順序縱向排列，117個癥狀與體征、48首方劑以橫向排列，將每例信息分類轉(zhuǎn)錄入表格中，每條病案的性別、年齡、證候、方劑、藥物名稱用數(shù)字“1”代表“有”，“0”代表“無”進行分類。將患者年齡分段，年齡≤29歲屬青年組，年齡≥30歲且≤44歲屬中青年組，年齡≥45歲且≤59歲者屬于中老年組，年齡≥60歲屬老年組。使用weka 3.7.11軟件并采用FPGrowth算法，對162例患者首次就診時的性別、四診信息與年齡進行關(guān)聯(lián)分析，研究不同年齡組的失眠中醫(yī)證候特點；將254診次患者四診信息與所選方劑間關(guān)系行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，研究失眠常用方劑組合、兼癥所用方劑與四診信息之間的相關(guān)性。使用SPSS 17.0軟件對頻數(shù)≥30的常用藥物進行R型系統(tǒng)聚類分析。數(shù)據(jù)錄入、預(yù)處理、建立數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)挖掘過程均由2人于兩臺計算機中輸入與處理，數(shù)據(jù)預(yù)處理過程及輸出結(jié)果由第3人監(jiān)督確認其真實有效。

2　結(jié)果

2.1門診失眠患者證候特點

將162例失眠患者年齡、性別與四診信息進行關(guān)聯(lián)分析，可見男性失眠患者與黃苔、膩苔、細脈、滑脈關(guān)聯(lián)度較高，中青年男性與失眠、陽萎早泄關(guān)聯(lián)度較高；女性患者青年期與薄苔、黃苔、細脈關(guān)聯(lián)度較高，隨著年齡增大，逐漸與神疲、黃苔、膩苔、長期失眠、心煩相關(guān)聯(lián)，老年女性則與頭暈、頸脹痛、黃苔、滑脈相關(guān)聯(lián)。見表1。

2.2治療失眠主方運用規(guī)律

熊繼柏教授臨床上常用黃連溫膽湯、酸棗仁湯合孔圣枕中丹、黃連溫膽湯合酸棗仁湯、黃連溫膽湯合酸棗仁湯合孔圣枕中丹4種組合治療各類證型的失眠，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析其組方搭配規(guī)律。失眠、黃苔、膩苔、脈滑與單獨使用黃連溫膽湯相關(guān)聯(lián)；黃連溫膽湯合用酸棗仁湯較前方相比，其還與細脈、頭痛有關(guān)聯(lián)關(guān)系；酸棗仁湯合孔圣枕中丹與失眠、長期失眠、心煩、細脈、數(shù)脈、薄苔、黃苔相關(guān)聯(lián)，而無滑脈、膩苔；失眠、頭暈、長期失眠、滑脈、黃苔、膩苔、細脈或數(shù)脈與黃連溫膽湯、酸棗仁湯、孔圣枕中丹三方合用有強關(guān)聯(lián)規(guī)則。熊教授尤善于以舌脈辨病性，以癥狀、病程定病位辨證施治，處方規(guī)律清晰明了。見表2。

2.3治療失眠的兼癥用方

對于常見兼癥，熊教授亦予以治療失眠主方搭配經(jīng)方或古方治療。常見兼癥為口干、夜尿多、便溏、頸脹痛，分別與百合湯、縮泉丸、連樸飲、葛根姜黃散相關(guān)聯(lián)。以上所有關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度均＞0.50，支持度＞0.03。見表3。

2.4失眠用藥規(guī)律

使用SPSS 17.0軟件對頻數(shù)≥30的常用藥物進行R型系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選用Ward方法，選取平方歐式距離作為相似性系數(shù)，聚類結(jié)果見圖1。結(jié)合臨床分析，取距離為10，分為4類時較為合理。其中竹茹、枳實、陳皮、半夏、黃連為第1類，多屬清熱化痰藥，常用于失眠之痰熱擾心證候明顯者；酸棗仁、龍齒、甘草、茯神為第2類，多屬寧心安神藥，常用于肝陰虧虛，虛煩不寐；石菖蒲、遠志、龜板、知母、川芎為第3類，多屬交通心腎，育陰潛陽藥常用于心腎不交之失眠；葛根、天麻、珍珠、琥珀、夜交藤為第4類，多用于久病入絡(luò)，心神不寧之長期失眠患者。

3　討論

中醫(yī)學(xué)認為，陰陽失于交合，夜間陽氣不能潛藏，陽不入陰則發(fā)為失眠。失眠的病機分虛實，實證多因肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，虛證多見于陰虛火旺等［5］。從熊繼柏教授治療失眠的經(jīng)驗總結(jié)來看，失眠證候中比較有代表性的三大四診信息組合有：失眠、黃苔、膩苔、滑脈主痰熱內(nèi)擾證；失眠、薄苔、黃苔、細脈、數(shù)脈常見于肝郁化火證；疾病日久，腎陰虧虛，可見長期失眠、心煩等癥狀。根據(jù)失眠患者的主要癥狀及舌苔、脈象，可以大致推斷出其所具有的證候特點。青年、中青年、中老年男性患者與黃苔、膩苔、細脈、滑脈有較強關(guān)聯(lián)，表明男性失眠患者的證候特征多以痰熱證或陰虛證貫穿于始終。中青年男性患者亦兼與失眠、陽痿早泄相關(guān)聯(lián)，結(jié)合臨床實際，表明該年齡段男性患者臨床上亦可見有腎虛、陰血不足之證。青年女性與主陰虛證的舌脈象有較強關(guān)聯(lián)，隨年齡增大，女性患者逐漸出現(xiàn)痰熱與陰虛證互兼，甚則久病累及肝腎，同時兼有頭暈、頸脹痛等頭面經(jīng)絡(luò)失榮之證候。由此可見，年輕失眠患者證型較為單一，隨年齡增長逐漸出現(xiàn)或虛或?qū)崳搶崐A雜的特點，同時男性與女性在失眠的證候類別上亦有所不同，在辨證論治上需靈活對待。

熊繼柏教授認為，臨床辨證施治的前提是搜集全面而仔細的中醫(yī)四診信息［1］，全方位的推斷病位、病性，尤其應(yīng)注重辨舌脈，癥狀與選方關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果中判辨結(jié)果最有意義規(guī)則來源于舌脈象，原因就在于此。熊教授強調(diào)論治的關(guān)鍵在于辨證，在辨證的基礎(chǔ)上，做到因證選方，方證相符，尤其強調(diào)遵循古方湯頭處方［6］。其常用的方劑有黃連溫膽湯、酸棗仁湯、孔圣枕中丹，其中孔圣枕中丹出自《醫(yī)心方》，由龜板、龍骨、遠志、石菖蒲組成，功能滋陰補腎，養(yǎng)心益智；黃連溫膽湯出自《六因條辨》，功能清熱燥濕，理氣化痰；酸棗仁湯出自《金匱要略》，功能補虛養(yǎng)血，養(yǎng)血清熱，除煩安神。熊繼柏教授治療失眠的臨證用方的特點在于將經(jīng)方與時方靈活搭配應(yīng)用，能取得更好的療效。

表1　失眠人群證候特點的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

表2　失眠治療主方關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

表3　失眠兼癥治療用方關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

從關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果可知，舌脈見舌苔黃膩、脈滑而無陰虛證見者多屬痰熱內(nèi)擾，熊教授采用黃連溫膽湯單方以清熱化痰，和中安神，常加入酸棗仁、龍齒育陰潛陽，安神；舌脈見舌苔黃膩、脈細或脈數(shù)者，為痰熱阻滯兼肝失疏泄而化火，取黃連溫膽湯與酸棗仁湯聯(lián)合使用，以清熱化痰，疏肝養(yǎng)血安神；失眠病程日久、心煩，舌紅、苔薄黃、脈細數(shù)者，為肝腎陰虧虛，腎虛不能潛陽，故合用酸棗仁湯與孔圣枕中丹養(yǎng)肝益腎，寧心安神；如上癥兼見頭暈、舌苔黃膩、脈滑，即合并痰熱證者，則將黃連溫膽湯、酸棗仁湯、孔圣枕中丹三方合用，共奏化痰、清熱、育陰潛陽之功。

圖1　失眠常用藥物系統(tǒng)聚類分析結(jié)果

對于常見兼癥，熊教授常在治療失眠的主方基礎(chǔ)上合用專方對癥治療。如口干、舌紅、苔黃者，屬虛熱證輔以百合湯養(yǎng)陰清熱；夜尿頻多、苔薄、脈細屬腎陰虧耗者予以縮泉丸固腎縮尿；舌苔薄黃、脈細、便溏屬脾虛濕熱者予以連樸飲理氣和中；頸脹痛、舌苔黃膩屬痰熱瘀阻者加葛根姜黃散以通絡(luò)止痛。

熊教授常用治療失眠的藥物為酸棗仁、龍齒、甘草、茯神、黃連、半夏、陳皮、竹茹、枳實、知母等。用藥多用竹茹、枳實、陳皮、半夏、黃連清熱化痰，酸棗仁、龍齒、甘草、茯神寧心安神，石菖蒲、遠志、龜板、知母交通心腎，并用葛根、天麻、珍珠、琥珀、夜交藤通經(jīng)活絡(luò)治療長期失眠患者。

由于癥狀、四診信息的多樣性與復(fù)雜性，亦有一些能體現(xiàn)其辨證論治特色而頻數(shù)相對較少的規(guī)則未能體現(xiàn)。如伴有明顯焦慮、抑郁的失眠患者常用安神定志丸，肝陽上亢、陰虛火旺證常用的丹梔逍遙散等。因此，下一步應(yīng)對熊教授失眠病例進行長期收集、整理，構(gòu)建詳細、規(guī)范、大樣本的失眠電子病歷，并靈活運用證素辨證［7］等研究手法，結(jié)合可穿戴設(shè)備等睡眠監(jiān)測手段，應(yīng)用高級統(tǒng)計方法對其進行挖掘研究，探索證候、證素、遣方用藥的規(guī)律，進一步指導(dǎo)臨床治療，提高臨床療效。

［1］從經(jīng)典到臨床，熊繼柏《內(nèi)經(jīng)》與臨證治驗13講［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，7，159

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［3］中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會.中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.南京：南京大學(xué)出版社，1995.69-72.

［4］中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學(xué)名詞2004［EB/OL］.http：// www.cttcm.com.cn/zyyjbmc04.htm.

［5］田德祿，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：125-130.

［6］賀毅林.熊繼柏教授臨證辨治用方特點淺析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，12（8）：24-25，36

［7］李建超，彭俊，彭清華，等.證素及證素辨證研究的思考［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，02：3-8.

（本文編輯賀慧娥）

Building a Chinese Medical Decision Model of Insomnia Based on the Experience of Prof.Xiong Jibai by Data Mining

LIU Wenchen1，GONG Houwu1，WEN Yi1，Yao Xinyan2，YAN Junfeng1*，LIU Kan1，ZHOU Wei1，ZHANG Weiwei3，LIU Bo4，LI Zhenduo5
（
1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China；3.Baoan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shenzhen，Guangdong 518133，China；4.The Second People's Hospital of Yulin，Yulin，Guangxi 537000，China；5.The First People's Hospital of Zhangjiagang，Zhangjiagang，Jiangsu 215600，China）

R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.07.020

2015-12-10

國家中醫(yī)藥管理局“2012年熊繼柏全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目”資助；2014年湖南省研究生創(chuàng)新課題（CX2014B365）。

劉文琛，男，碩士，主要從事中醫(yī)內(nèi)科研究。

*晏峻峰，女，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：teacheryan@qq.com。