余鴻鳴，張慶雷，朱斌，李丹燕

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京210008）

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胰腺囊性病變的影像學(xué)診斷及鑒別診斷

余鴻鳴，張慶雷，朱斌，李丹燕

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京210008）

目的：探討胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCL）的影像學(xué)特征，以提高其診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析26例PCL患者的資料，總結(jié)其影像學(xué)特征。結(jié)果：26例中假性囊腫5例，3例囊壁薄而光滑，2例壁厚薄不均，內(nèi)見片絮狀稍高密度影。真性囊腫2例，為類圓形囊狀低密度影，境界清，壁薄且均勻，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。漿液性囊腺瘤5例，3例呈蜂窩狀或海綿狀改變，內(nèi)可見分隔，1例呈單房表現(xiàn)，2例發(fā)現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描后可見囊壁及分隔強(qiáng)化。黏液性囊腺瘤3例，可見分葉，呈輕度強(qiáng)化。實(shí)性假乳頭狀瘤3例，呈類圓形囊實(shí)性包塊，病灶內(nèi)部可見乳頭狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈中等樣強(qiáng)化。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤2例，呈多房性囊性病變，壁薄，境界清晰，MRCP顯示病變與擴(kuò)張的主胰管相通。神經(jīng)鞘瘤1例，MRI呈卵圓形長(zhǎng)T2信號(hào)影，內(nèi)見多條不規(guī)則斑片狀、線狀分隔影。囊腺癌5例，呈囊實(shí)性改變，增強(qiáng)掃描呈不均勻片狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。結(jié)論：PCL囊灶大小、分布、壁結(jié)節(jié)分布、強(qiáng)化情況、囊內(nèi)密度及信號(hào)特點(diǎn)各具特征，但非典型病例需綜合各種影像資料，并結(jié)合臨床病史、年齡、性別及其他臨床檢查等分析，確診常依賴于手術(shù)病理。

胰腺囊性病變；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCL）以囊變?yōu)樘卣?，近年來隨著CT特別是MRI的發(fā)展，其檢出率大大提高［1］。PCL的病史、組織起源、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同，術(shù)前很難診斷，因此提高其影像診斷及鑒別診斷，對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義［2］?，F(xiàn)回顧性分析26例PCL的影像學(xué)資料，以提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集我院2010年7月至2014年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PCL 26例。其中假性囊腫5例，男4例，女1例，平均年齡44.5歲，4例有胰腺炎病史。真性囊腫2例，均為男性，年齡為56和72歲。漿液性囊腺瘤5例，男1例，女4例，平均年齡42.4歲。黏液性囊腺瘤3例，均為女性，平均年齡52.0歲。實(shí)性假乳頭狀瘤3例，均為女性，平均年齡17.0歲。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤2例，均為男性，年齡為57和79歲。神經(jīng)鞘瘤1例，女，58歲。黏液性囊腺癌5例，男2例，女3例，平均年齡52.0歲。

1.2儀器與方法26例均行MSCT平掃加雙期增強(qiáng)掃描。采用Philips Brilliance 16層及GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，130 mAs，層厚5 mm。對(duì)比劑為碘海醇（300 mgI/mL），總量80～100mL，注射流率3mL/s。延遲時(shí)間：動(dòng)脈期20～25 s，門靜脈期70～80 s。掃描范圍為腹部劍突上緣至兩腎下極。

6例行MRI平掃，1例行MRCP檢查。采用3.0 T MRI（Philips Achieva 3.0T TX）掃描儀，行T1WI和 T2WI軸位及T2WI冠狀位掃描。

2　結(jié)果

26例中，假性囊腫5例，其中4例發(fā)生于胰腺體尾部，1例發(fā)生于胰腺鉤突部；病灶最大徑5.3～12.6 cm，3例囊壁薄而光滑，2例壁厚薄不均且毛糙，內(nèi)見片絮狀稍高密度影（圖1）。真性囊腫2例，分別位于胰頭鉤突及胰體尾部，類圓形囊狀低密度影，境界尚清，密度均勻，直徑5.0～7.3 cm，壁薄且均勻，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。漿液性囊腺瘤5例，位于胰腺頭頸部3例，體尾部2例，病灶最大徑2.5～7.6 cm，3例呈蜂窩狀或海綿狀改變，內(nèi)可見分隔，1例呈單房表現(xiàn)，2例發(fā)現(xiàn)鈣化（圖2），增強(qiáng)掃描后可見囊壁及分隔強(qiáng)化，1例見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影（圖3），病理結(jié)果示伴不典型增生、局灶癌變。3例黏液性囊腺瘤，均位于胰頭部，可見分葉，輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度低于正常胰腺組織，內(nèi)可見鈣化影（圖4）。實(shí)性假乳頭狀瘤3例，位于胰頭2例，體尾部1例，病灶呈類圓形囊實(shí)性包塊，直徑5.1～10.0 cm，2例囊實(shí)成分相似，1例以囊性成分為主，病灶內(nèi)部可見乳頭狀、偽足狀軟組織密度影（圖5），增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分呈中等樣強(qiáng)化，2例邊緣見斑片狀鈣化。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤2例，分別位于胰頭及鉤突部，呈多房性囊性病變，壁薄，境界清晰，MRCP示病變與主胰管相通（圖6），增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，胰管輕度擴(kuò)張。神經(jīng)鞘瘤1例，位于胰頸部，長(zhǎng)徑8.7 cm，MRI壓脂呈不均勻高信號(hào)影，內(nèi)見多條不規(guī)則斑片狀、線狀分隔影，邊緣光整（圖7）。黏液性囊腺癌5例，位于胰頭2例，胰腺體尾部3例，呈囊實(shí)性改變，長(zhǎng)徑7.2～12.5 cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻片狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖8），壞死及囊變區(qū)未見強(qiáng)化，2例合并胰管擴(kuò)張，1例肝臟轉(zhuǎn)移。

3　討論

假性囊腫為胰腺最常見囊性病變，是在急慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上，胰腺或胰周積液被包裹局限形成一層炎性纖維膜，其內(nèi)容物為壞死組織、陳舊出血及胰腺分泌物［3］。影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺或胰周囊性病灶，常為單房液性密度，部分可有分隔和鈣化，但當(dāng)假性囊腫合并感染時(shí)，囊壁會(huì)明顯增厚并強(qiáng)化［4］，內(nèi)部還可伴團(tuán)片狀高密度出血灶，有時(shí)類似于壁結(jié)節(jié)，這需與黏液性囊腺瘤鑒別。雖兩者囊壁均增厚且伴強(qiáng)化，但前者多呈均勻環(huán)狀增厚，囊壁強(qiáng)化程度較明顯，而后者囊壁的增厚多不均勻，強(qiáng)化程度較前者低，一般很少出現(xiàn)囊內(nèi)出血，且會(huì)有分隔［5］。若有胰腺炎病史，則更支持假性囊腫合并感染的診斷。本組2例壁厚薄不均，可能與此有關(guān)。

胰腺真性囊腫十分罕見。一類為先天性，由胚胎管道殘基發(fā)展而來，與胰管不相通，可與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤鑒別，常伴隨多囊腎、肝或VHL綜合征［6］。其表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊性病灶。另一類為潴留性囊腫，為胰腺導(dǎo)管近端梗阻伴遠(yuǎn)端擴(kuò)張形成。潴留性囊腫一般較小，近端可見結(jié)石或腫瘤。本組2例真性囊腫中未發(fā)現(xiàn)合并癥，術(shù)前均診斷正確。

胰腺囊腺瘤是胰腺囊性腫瘤中較為常見的腫瘤，分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。前者在病理學(xué)上又細(xì)分為微囊型與大囊型漿液性囊腺腺瘤，好發(fā)于50～60歲女性胰頭部。典型的微囊型漿液性囊腺瘤由多個(gè)小囊呈蜂窩狀構(gòu)成，囊壁薄而邊界清，囊內(nèi)密度呈水樣，中央分隔較常見，增強(qiáng)掃描病灶各個(gè)小囊壁及內(nèi)部分隔均可強(qiáng)化。既往文獻(xiàn)［7］曾指出當(dāng)囊內(nèi)出現(xiàn)日光性鈣化或數(shù)個(gè)小囊時(shí)可明確診斷為漿液性囊腺瘤。本組2例發(fā)現(xiàn)日光性鈣化，增強(qiáng)掃描可見囊壁及分隔強(qiáng)化。大囊型漿液性腺瘤主要表現(xiàn)為單房性囊性包塊，本組1例為單房改變，此型與黏液性囊腺瘤假性囊腫有相似之處，但大囊型漿液性囊腺瘤較少有中央分隔且一般呈分葉狀，是與黏液性囊腺瘤及假性囊腫主要的鑒別點(diǎn)。但本組1例病灶內(nèi)見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，且增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化，病理結(jié)果示伴不典型增生局灶癌變，需引起注意。黏液性囊腺瘤一般好發(fā)于胰體尾部，腫瘤較大，單囊囊內(nèi)密度接近水樣，有中央分隔，囊壁厚薄不均，內(nèi)壁光滑或伴壁結(jié)節(jié)形成，增強(qiáng)掃描囊壁和壁結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，可有囊壁鈣化。部分學(xué)者［8］認(rèn)為若黏液性囊腺瘤兼具厚壁、鈣化和壁結(jié)節(jié)，幾乎可肯定為惡變。本組3例黏液性囊腺瘤，位于胰頭部，見分葉，內(nèi)可見鈣化影，1例具有前述3項(xiàng)表現(xiàn)病理發(fā)現(xiàn)惡變。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤于1959年由Frantz首次報(bào)道，其生物學(xué)行為未定或歸為交界性惡性潛能的腫瘤，好發(fā)于20～40歲育齡期女性［9］。病理學(xué)上瘤體由囊實(shí)性結(jié)構(gòu)混合組成，囊性結(jié)構(gòu)主要為腫瘤的壞死液化囊性變及陳舊出血區(qū)，實(shí)性結(jié)構(gòu)由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者的過渡區(qū)以不同比例混合而成。因此，其表現(xiàn)主要取決于囊實(shí)成分比例，其典型影像學(xué)征象為［10］：①胰頭及胰尾多見；②呈圓形、類圓形囊實(shí)性腫塊，形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，可見包膜，30%出現(xiàn)鈣化；③增強(qiáng)掃描實(shí)性成分動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度進(jìn)一步加強(qiáng)，而囊性部分始終不強(qiáng)化；④腫瘤與鄰近組織分界清楚，可造成鄰近器官及血管推壓移位。本組均為年輕女性，病灶呈類圓形囊實(shí)性包塊，病灶內(nèi)部可見乳頭狀、偽足狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈中等樣強(qiáng)化，2例邊緣見斑片狀鈣化，通過患者性別、年齡及典型CT表現(xiàn)，鑒別不難。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤好發(fā)于老年男性，包括主胰管型、分支胰管型和混合型。后兩者影像學(xué)表現(xiàn)單房者常為杵狀指，多房者常含多種形態(tài)的囊，均與擴(kuò)張的主胰管相通。囊腔與主胰管相通是診斷的可靠征象［11］，MRCP對(duì)發(fā)現(xiàn)此征象敏感度較高，本組2例均為老年男性，病變位于胰頭及鉤突處，呈多房性囊性病變，MRCP顯示其與主胰管相通，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，均符合典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤影像學(xué)表現(xiàn)。

位于胰腺的良性神經(jīng)鞘瘤罕見，國內(nèi)鮮有報(bào)道，起源于支配胰腺的交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)纖維，多位于胰頭、胰體部，而胰尾部少見［12］。腫瘤的典型CT表現(xiàn)為等、略低于肌肉密度的軟組織塊影，邊緣光滑，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描多呈不均勻強(qiáng)化，MRI呈典型長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2表現(xiàn)。因病例報(bào)道較少，其術(shù)前診斷仍較困難。本組1例位于胰頸部，長(zhǎng)徑8.7 cm，呈卵圓形長(zhǎng)T2信號(hào)影，內(nèi)見多條不規(guī)則斑片狀、線狀分隔影。

胰腺癌囊變見于以下情況：腫瘤本身的壞死、囊變，約10%少見的病理類型如黏液性囊性腺癌、未分化癌和腺泡癌，常為較大的腫塊并發(fā)囊變，一般實(shí)質(zhì)部分更多，呈巨大的界限清楚的腫塊，中心壞死、出血，實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化。該病文獻(xiàn)報(bào)道較少。一般胰腺癌為乏血供腫瘤，強(qiáng)化不明顯，與其他囊實(shí)性腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化有明顯區(qū)別。與囊實(shí)性假性乳頭狀瘤鑒別要點(diǎn)是后者實(shí)性部分強(qiáng)化程度更高，且更易出血［13-14］。本組胰腺囊腺癌呈囊實(shí)性改變，增強(qiáng)掃描呈不均勻片狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，壞死及囊變區(qū)未見強(qiáng)化，可與其他囊實(shí)性腫瘤鑒別。

綜上所述，CT及MRI能很好地反映不同的胰腺囊性病變的大小、分布、囊內(nèi)密度、信號(hào)特點(diǎn)及壁結(jié)節(jié)情況，結(jié)合發(fā)病年齡、病史，多數(shù)病變能在術(shù)前定性。

圖1　男，46歲，假性囊腫。CT平掃示胰腺體尾部囊性腫塊，壁欠光整，后壁見條狀軟組織密度影圖2女，37歲，漿液性囊腺瘤。CT增強(qiáng)掃描示胰腺體尾部巨大囊性腫塊伴分隔及點(diǎn)狀鈣化，囊壁及分隔見輕度強(qiáng)化圖3女，45歲，漿液性囊腺瘤。胰腺頭部囊實(shí)性腫塊，實(shí)質(zhì)部分輕度強(qiáng)化，病理示病灶內(nèi)局灶性異型增生圖4女，41歲，黏液性囊腺瘤。胰腺頭頸部囊實(shí)性腫塊，邊緣分葉狀，見點(diǎn)狀鈣化，囊壁輕度強(qiáng)化圖5女，12歲，實(shí)性假乳頭狀瘤。胰腺體尾部囊實(shí)性腫塊，囊壁不光整，囊壁及其內(nèi)軟組織輕度強(qiáng)化圖6男，57歲，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤。MRCP示胰腺頭部高信號(hào)腫塊與輕度擴(kuò)張的主胰管相通圖7女，58歲，神經(jīng)鞘瘤。MRI SPAIR示胰腺頭頸部類圓形高信號(hào)腫塊，其內(nèi)見多發(fā)分隔，邊界清晰，胰管無擴(kuò)張圖8男，51歲，黏液性囊腺癌，黃疸。CT增強(qiáng)掃描示胰腺頭部囊實(shí)性腫塊，實(shí)質(zhì)部分中度強(qiáng)化

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2015-09-27）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.030

李丹燕，E-mail：lidanyan1982@163.com。