潘金萬，闕松林，謝開瓊，張文昌，吳小輝，熊曉玲

（福建省龍巖市第二醫(yī)院放射科，福建龍巖364000）

?

MSCT在小腸慢性出血性疾病診斷中的應(yīng)用

潘金萬，闕松林，謝開瓊，張文昌，吳小輝，熊曉玲

（福建省龍巖市第二醫(yī)院放射科，福建龍巖364000）

目的：探討MSCT小腸成像技術(shù)（MSCTE）在小腸慢性出血性疾病診斷中的應(yīng)用方法及效果。方法：選取45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小腸慢性出血性疾病患者，分別采用MSCTE與膠囊內(nèi)鏡檢查，并對(duì)比2種診斷方法的準(zhǔn)確率。結(jié)果：不同類型小腸慢性出血性疾病MSCTE表現(xiàn)均有顯著特征，MSCTE與膠囊內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)確率（91.1% vs.93.3%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P＞0.05）。結(jié)論：MSCTE診斷小腸慢性出血性疾病方法簡單、痛苦小、費(fèi)用低，對(duì)小腸腫瘤、炎性病變及血管性病變有較高的臨床價(jià)值，可作為膠囊內(nèi)鏡檢查的部分替代或補(bǔ)充檢查。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；小腸慢性出血性疾病；膠囊內(nèi)鏡檢查；診斷

小腸出血性疾病的發(fā)病率較低，約占消化道出血的3%～5%［1］，其中小腸慢性出血性疾病多為良性。傳統(tǒng)X線檢查對(duì)腸腔外病變的診斷能力較差，且受操作者診斷水平影響較大［2］，而傳統(tǒng)CT檢查腸管堆積不易發(fā)現(xiàn)病變位置［3］。近年來，隨著MSCT的發(fā)展，MSCT小腸成像技術(shù)（MSCTE）顯像清晰，診斷價(jià)值較高，在小腸疾病診斷中的應(yīng)用越來越多［4-5］。筆者觀察分析了我院2014年1月至2015年6月收治的45例小腸慢性出血性疾病患者M(jìn)SCTE檢查的方法及診斷效果，并與膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料45例均經(jīng)手術(shù)病理確診，其中男31例，女14例；年齡29～58歲，平均（35.4±4.1）歲；病程1～7個(gè)月，平均（2.4±1.1）個(gè)月。排除急性出血患者，且均無對(duì)比劑禁忌證。

1.2儀器與方法

1.2.1CT檢查選擇GE公司生產(chǎn)的Lightspeed 64排CT掃描儀。檢查前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，對(duì)比劑為甘露醇溶液250 mL+生理鹽水1 750 mL制成的等滲甘露醇2 000 mL，患者于檢查前45 min內(nèi)分次服下；取仰臥位，雙手上舉；掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣至膈頂；掃描參數(shù)：120 kV，80 mA。后采用團(tuán)注法行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以自動(dòng)高壓注射器（Medrad，lnc）經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑碘普胺（370mgI/mL），總量100mL，流率4 mL/s，采用智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)在膈肌水平腹主動(dòng)脈，閾值180 HU，獲得平掃、動(dòng)脈晚期、實(shí)質(zhì)期3期數(shù)據(jù)。重建層厚1 mm，重建層厚1 mm，螺距1.4，矩陣512×512。在ADW 4.6工作站行圖像重建，由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行分析，共同診斷。

1.2.2膠囊內(nèi)鏡檢查方法無線膠囊內(nèi)鏡選擇M2A膠囊內(nèi)鏡，由以色列Gicen公司生產(chǎn)，患者檢查前禁食8 h以上，吞服膠囊內(nèi)鏡，可自由走動(dòng)，M2A膠囊獲取的視頻圖像由2名消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。診斷準(zhǔn)確率采用Fisher法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理結(jié)果小腸腫瘤性疾病26例（57.8%），其中間質(zhì)瘤15例（高危險(xiǎn)度6例，中危險(xiǎn)度5例，低危險(xiǎn)度4例），脂肪瘤5例，腺癌6例；小腸血管性病變4例（8.9%），其中動(dòng)靜脈畸形3例，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例；小腸炎性病變6例（13.3%），其中嗜酸性炎癥4例，克羅恩病2例。小腸憩室3例（6.7%）；小腸息肉3例（6.7%）；小腸黏膜水腫3例（6.7%）。

2.2MSCTE表現(xiàn)小腸腫瘤性疾病26例均可見腸壁病灶腫塊異常增厚，15例可見腸套疊或腸梗阻（圖1）。15例間質(zhì)瘤中，4例低危險(xiǎn)度可見類圓形腫塊，邊界清晰、銳利，增強(qiáng)掃描后可見均勻強(qiáng)化（圖2a）；5例中危險(xiǎn)度可見鄰近腸管管壁增厚，增強(qiáng)掃描后無均勻強(qiáng)化，且腫塊內(nèi)無壞死區(qū)域；6例高危險(xiǎn)度可見腫塊不規(guī)則，邊緣可見淺分葉，且密度不均勻，腫塊中心存在低密度的壞死區(qū)域，增強(qiáng)掃描后可見壞死區(qū)域無明顯強(qiáng)化，但實(shí)性部分可見明顯強(qiáng)化。腺癌5例，MSCTE最明顯可見病灶區(qū)蘋果核樣改變，表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，邊緣不規(guī)則，腫塊可突破漿膜，累及其他臟器。MSCTE檢查見動(dòng)靜脈畸形3例，表現(xiàn)為清晰的異常強(qiáng)化血管影，圖像后處理后能夠判斷起源血管（圖2b）。3例小腸息肉均清晰表現(xiàn)為多發(fā)帶蒂類圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，增強(qiáng)掃描后呈明顯均勻強(qiáng)化（圖3）。2例克羅恩病均清晰表現(xiàn)為腸壁增厚，厚度達(dá)1 cm，增強(qiáng)掃描后腸壁可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化和分層，多分為雙層（低密度水腫黏膜下層和高密度的黏膜層，部分可見肌層），周圍脂肪組織密度增高，邊緣較為模糊，腸系膜中血管出現(xiàn)“梳樣征改變”（圖4）。

2.32種檢查診斷準(zhǔn)確率比較MSCTE檢查正確診斷41例（91.1%）；漏診4例（8.9%），其中小腸憩室3例，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例。膠囊內(nèi)鏡正確診斷42例（93.3%）；漏診3例（6.7%），其中間質(zhì)瘤2例，小腸憩室1例，均發(fā)生于空回腸交界處。2種檢查準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P＜0.05）。

3　討論

圖1　男，36歲，腹痛、嘔吐入院，空?qǐng)鼋碎g質(zhì)瘤合并腸套疊。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，白箭所指同心圓為套入腸管，內(nèi)前方明顯均勻強(qiáng)化軟組織腫塊為間質(zhì)圖2男，58歲，不明原因反復(fù)便血1個(gè)月余，Hb 60 g/L，回腸近段間質(zhì)瘤（動(dòng)靜脈瘺）圖2a增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，白箭所指為明顯強(qiáng)化軟組織腫塊為間質(zhì)瘤圖2b利用后處理融合技術(shù)見動(dòng)脈瘺，起源血管顯示明確圖3女，23歲，腹痛3個(gè)月，小腸多發(fā)性腺瘤性息肉（唇黏膜黑斑）圖3a，3b分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期示帶蒂的明顯均勻強(qiáng)化的小腸息肉（白箭）圖4男，41歲，腹痛、不明原因反復(fù)便血3個(gè)月余，克隆恩病圖4a，4b分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期示增厚的腸壁見明顯強(qiáng)化及分層（白箭）。腸系膜中血管出現(xiàn)“梳樣征”改變（▲）

小腸慢性出血性疾病早期診斷較為困難，雖消化性鋇餐及氣鋇雙重造影對(duì)腫瘤、狹窄、畸形、憩室、瘺管等管道異常形態(tài)的診斷敏感性較高，但對(duì)血管、淋巴、微小病灶的診斷效果不佳，常作為小腸疾病的初步篩查方法［6］。膠囊內(nèi)鏡對(duì)腸內(nèi)膜顯示效果較好，但定位較困難，腸蠕動(dòng)較快，則漏診率較高，且腸梗阻患者無法采用；腸蠕動(dòng)過慢，則膠囊內(nèi)鏡無法到達(dá)回盲部導(dǎo)致下段小腸病變不能診斷［7］；經(jīng)肛-經(jīng)口小腸鏡檢查準(zhǔn)確率較高，對(duì)腸內(nèi)膜、腸壁均有直觀可控的觀察效果，但患者接受度不高，且回盲腸結(jié)合部屬經(jīng)肛-經(jīng)口小腸鏡的相對(duì)盲區(qū)，此處漏診率較高［8］。MRI相對(duì)來說有較廣泛的腸道疾病診斷范圍，且無輻射，對(duì)炎性腸病、瘺管、膿腫等診斷效果較好，但費(fèi)用較高，耗時(shí)較長，在實(shí)際臨床應(yīng)用中受到一定限制［9］。

MSCTE是在口服對(duì)比劑充盈腸腔后，通過計(jì)算機(jī)斷層掃描形成圖像處理，以顯示腸壁增厚情況、黏膜強(qiáng)化情況、腸壁分層情況、腸腔狹窄與否、腸系膜血管擴(kuò)張情況等，對(duì)腸道內(nèi)外病變進(jìn)行系統(tǒng)診斷的檢查方法，對(duì)小腸腫瘤、炎性病變、血管性病變均有較好的顯像效果［10］。本研究所選用的等滲甘露醇對(duì)比劑口感偏甜，無特殊化學(xué)刺激氣味，易被患者接受，且其CT值和水極為接近［11］，又不會(huì)被腸道吸收，因此腸腔的擴(kuò)張效果較好，能對(duì)各種病變清晰顯像［12-14］，本研究結(jié)果示小腸腫瘤、炎性病變、血管性病變及息肉等均有較清晰顯著的顯像特征，診斷準(zhǔn)確率較高。但值得注意的是，小腸憩室3例MSCTE均未顯示，分析其原因可能為小腸的走行較為迂曲，而憩室和正常的小腸壁結(jié)構(gòu)相似，因此MSCTE難以分辨，而毛細(xì)血管擴(kuò)張也提示細(xì)小毛細(xì)血管CT成像存在一定困難。

綜上所述，MSCTE診斷小腸慢性出血性疾病方法簡單，費(fèi)用低，對(duì)小腸腫瘤、炎性病變及血管性病變的診斷準(zhǔn)確率高于膠囊內(nèi)鏡（內(nèi)鏡移動(dòng)的不可控性、腸道積液對(duì)觀察的影響、圖像分辨力不如電子內(nèi)鏡，以及可能產(chǎn)生膠囊腸道梗阻或滯留等），且患者痛苦較小，可作為膠囊內(nèi)鏡檢查的部分替代或補(bǔ)充檢查方法。但其輻射劑量較大對(duì)人體有一定傷害［10］，因此掃描方案有待進(jìn)一步優(yōu)化，以降低輻射劑量。

［1］Hoekstra J，Seijo S，Rautou PE，et al.Pregnancy in women with portal vein thrombosis：Results of a multicentric European study on maternal and fetal management and outcome［J］.Journal of Hepatology：The Journal of the European Association for the Study of the Liver，2012，57：1214-1219.

［2］Kulkarni RV，Boppana R，Krishna Mohan G，et al.PH-responsive interpenetrating network hydrogel beads of poly（acrylamide）-gcarrageenan and sodium alginate for intestinal targeted drug delivery：Synthesis，in vitro and in vivo evaluation［J］.Journal of Colloid and Interface Science，2012，367：509-517.

［3］公佩友，李軍霞，劉奉立，等.評(píng)估改良后的CT檢查在小腸不全梗阻性疾病中的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（9）：1534-1536，1540.

［4］吳興旺，胡靜，劉文冬，等.影像檢查評(píng)分評(píng)價(jià)Crohn病活動(dòng)度的價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2014，48（8）：651-654.

［5］王東旭，丁國旭，張?zhí)煊?，?多層螺旋CT小腸造影與腸膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用對(duì)小腸常見腫瘤的術(shù)前評(píng)估價(jià)值［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2015，30（7）：36-39.

［6］彭通略，徐銘，文明，等.MSCT與氣鋇雙重造影在小腸不明原因出血中的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（3）：407-409.

［7］陳偉嬋，陳偉慶，呂琳，等.251例OMOM膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（8）：724-728.

［8］李運(yùn)紅，呂瑛，張曉琦，等.單氣囊小腸鏡對(duì)不明原因消化道出血的診斷價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（9）：510-512.

［9］Ohkubo H，Kessoku T，F(xiàn)uyuki A，et al.Assessment of small bowel motility in patients with chronic intestinal pseudo-obstruction using cine-MRI［J］.The American Journal of Gastroenterology，2013，108：1130-1139.

［10］華廣美，尹化斌，萬凱明，等.MSCT重建技術(shù)對(duì)小腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2013，19（2）：152-155.

［11］錢勝，李國華，陸紀(jì)元，等.口服等滲甘露醇溶液MSCT小腸、結(jié)腸雙對(duì)比造影的臨床價(jià)值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（4）：389-391.

［12］韋璐，陳剛，許彪，等.多層螺旋CT在診斷原發(fā)性小腸淋巴瘤中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：112-114.

［13］豐萍璐，程建美，吳興旺，等.多層螺旋CT小腸造影在結(jié)腸受累克羅恩病患者診斷中的價(jià)值［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（4）：426-429.

［14］張琳，湯光宇，李偉，等.多層螺旋CT小腸造影對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，33（5）：71-74.

2015-10-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.024

闕松林，E-mail：2586612446@qq.com。