張浩亮，杜海，徐彥東，武祎，秦金亮

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT-MRI室，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

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一次性活檢裝置在胸部活檢穿刺中的臨床應(yīng)用

張浩亮，杜海，徐彥東，武祎，秦金亮

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT-MRI室，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

目的：探討一次性活檢裝置在胸部病變活檢中的應(yīng)用價(jià)值。方法：應(yīng)用BARD公司的18 G或20 G同軸定位針及配套同型號(hào)的一次性活檢槍，對(duì)40例胸部病變患者，在CT引導(dǎo)下行穿刺活檢及組織取材。結(jié)果：40例均成功穿刺，成功率100%，取材成功率97.5%（39/40）；其中惡性病變34例，良性病變5例；氣胸發(fā)生率10.0%（4/40），咯血發(fā)生率5.0%（2/40）。結(jié)論：使用一次性活檢裝置對(duì)胸部疾病診斷與鑒別，以及腫瘤的治療具有指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

CT引導(dǎo)；胸部；同軸定位針；活檢

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺活檢術(shù)，是胸部病變病理診斷與鑒別診斷最為重要的方法之一。以往簡單的“非小細(xì)胞肺癌”診斷已不能滿足臨床需要，臨床醫(yī)師越來越需要更準(zhǔn)確和詳細(xì)的肺組織病理診斷，如通過特殊染色標(biāo)記、免疫組化或分子技術(shù)明確細(xì)胞類型（如鱗癌和腺癌），對(duì)治療意義重大［1］。但病理組織多在CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢及切割活檢，由于細(xì)胞少或組織塊小，成功率較低。2013年8月至2015年6月，筆者采用美國BARD公司TruGuide同軸定位針及Max-Core一次性活檢槍行MSCT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢40例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組40例，其中男27例，女13例；年齡32～86歲，平均63歲。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有腫塊和實(shí)變的37例，縱隔和胸膜病變3例，病變長徑1.0～10.0 cm。

1.2儀器與方法CT導(dǎo)向設(shè)備用GE Lightspeed VCT。采用美國BARD公司TruGuide 18 G、20 G同軸定位針（長度13.8cm）及同型號(hào)Max-Core一次性活檢槍進(jìn)行穿刺活檢。與患者簽署知情同意書，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等檢查，所有患者均行常規(guī)CT平掃及增強(qiáng)掃描，以明確病變位置、形態(tài)特點(diǎn)、血供特點(diǎn)（主要明確有無壞死及其壞死位置）及病變與心臟大血管的關(guān)系。排除重癥肺氣腫、肺心病、凝血功能障礙、肺內(nèi)病變疑為肺包蟲病或血管性病變等。

操作步驟：①依據(jù)穿刺前CT檢查確定病灶位置，患者取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位于檢查床上，使用體表導(dǎo)管柵條法確定皮膚刺針點(diǎn)（圖1a），經(jīng)MSCT確定皮膚至病灶距離、進(jìn)針方向和深度。②嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因4 mL局部麻醉，將注射器針頭留于胸壁，再次局部掃描明確進(jìn)針部位方向是否準(zhǔn)確（圖1b）。③根據(jù)病灶大小、部位選擇TruGuide 18或20 G同軸定位針（型號(hào)C1816B或C2016B）及Max-Core一次性活檢槍（型號(hào)MC1816或MC2016），活檢槍射程長度為22 mm，取樣長度為18 mm。囑患者保持原有呼吸頻率后屏氣，按已計(jì)算好的距離與角度，迅速將同軸定位針刺入病灶邊緣或內(nèi)部（避開病灶壞死區(qū)），再次掃描確定定位針是否準(zhǔn)確刺到病灶部位（圖1c），明確后取出同軸定位針芯，將已上弦的一次性活檢槍插入套管針內(nèi)，擊發(fā)后取出活檢槍，放回同軸定位針的針芯，取出活檢槍中的組織樣品放入10%甲醛溶液中固定，然后繼續(xù)上弦，準(zhǔn)備下次取樣（圖1d）。微調(diào)同軸定位針的角度或深度，取出針芯，再次插入活檢槍取樣，重復(fù)前面2個(gè)步驟，直到取夠需要的標(biāo)本數(shù)量，根據(jù)病理檢查要求，可反復(fù)取材3～5次。本組平均取材4次。④術(shù)畢常規(guī)穿刺點(diǎn)皮膚消毒包扎，適當(dāng)按壓針眼35 min。再次CT局部掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥（圖1e）。

2　結(jié)果

本組40例，39例得到組織學(xué)結(jié)果，行免疫組化染色7例，表皮生長因子受體（EGFR）基因突變檢測(cè)2例。病理結(jié)果：惡性病變34例（其中腺癌14例，鱗癌6例，小細(xì)胞未分化癌4例，非小細(xì)胞癌2例，細(xì)支氣管肺泡癌2例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，癌肉瘤1例，肺轉(zhuǎn)移瘤3例，胸膜間皮瘤1例）；良性病變5例（特殊表現(xiàn)炎癥3例，炎性假瘤1例，結(jié)核1例）。穿刺成功率100%，取材成功率97.5%；1例穿刺成功，但病理結(jié)果為陰性，術(shù)后證實(shí)為肺鱗癌。40例中34例采用18G針，6例采用20G針。穿刺后發(fā)生氣胸4例（10%），其中2例為少量氣胸，2例肺氣腫較嚴(yán)重，患者回病房后出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)床旁胸片確診肺壓縮＞30%，給予胸腔閉式引流后痊愈。2例少量咯血（5.0%），為痰中帶血，對(duì)應(yīng)處理后，癥狀消失。

3　討論

3.1CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢目的及各種穿刺技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢是獲得病理診斷的最為重要的方法。近年來，非小細(xì)胞肺癌已成為腫瘤患者的首要死亡原因。按照WHO分型，非小細(xì)胞肺癌中腺癌占55%，其中70%的患者診斷時(shí)已屬晚期。對(duì)多數(shù)未能手術(shù)患者應(yīng)用針對(duì)肺癌細(xì)胞特異分子靶點(diǎn)的靶向藥物進(jìn)行治療是近年來臨床研究熱點(diǎn)［2］。穿刺標(biāo)本準(zhǔn)確的病理診斷需較足量的組織標(biāo)本，EGFR基因突變檢測(cè)需常規(guī)肺活檢標(biāo)本量的2倍［3］，因此，獲取足量的組織標(biāo)本是活檢成功的關(guān)鍵。胸部病變穿刺活檢一般有細(xì)針抽取活檢、切割活檢和同軸法切割活檢3種。細(xì)針抽吸活檢一般采用20 G或22 G針，創(chuàng)傷最小，但只能獲取少量細(xì)胞或組織，陽性率較低。切割活檢取材量多，但缺點(diǎn)是一次穿刺只能取材一次，取材量有時(shí)不能達(dá)到病理診斷要求。同軸法切割活檢是引導(dǎo)套管針穿刺至病灶部位后，經(jīng)套管內(nèi)用組織切割針多次取材［4-7］。

3.2同軸切割活檢的注意事項(xiàng)①穿刺術(shù)前密切結(jié)合臨床資料，查凝血功能，仔細(xì)觀察CT平掃和增強(qiáng)掃描圖像，預(yù)先設(shè)計(jì)好穿刺取材方案。②提高定位和穿刺準(zhǔn)確性。原則上應(yīng)是經(jīng)過最短的穿刺距離，盡量不穿或少穿過肺組織，同時(shí)避開重要器官，如心臟、大血管、肋間神經(jīng)等，避免穿過葉間裂。③掃描方法：掃描觀察針尖位置，盡量讓針的方向與掃描平面平行。采用螺旋掃描，必要時(shí)行快速三維重建，以確定針尖位置。④穿刺病灶取材：對(duì)離胸壁近，病灶較大及肺功能好者，盡量選擇較粗的同軸定位針（18 G）；對(duì)離胸壁遠(yuǎn)，病灶較小，肺功能較差者，選擇較細(xì)的同軸定位針（20 G）。穿刺時(shí)盡量取病灶邊緣實(shí)質(zhì)部分，因病灶邊緣往往是病變生長活躍部分，避開壞死組織而達(dá)到較高成功率。⑤每次取材完畢后，一定將同軸針芯插入同軸針內(nèi)，避免空氣栓塞、出血、感染可能。⑥重視無瘤觀念，重復(fù)活檢前應(yīng)用無水乙醇擦拭切割針及內(nèi)芯，避免腫瘤沿活檢針道方向播散的可能性。

3.3自動(dòng)活檢槍與同軸活檢針特點(diǎn)自動(dòng)活檢槍是全自動(dòng)化裝置，快速觸發(fā)活檢針，采用兩級(jí)活檢動(dòng)作，彈簧作用于套管使穿刺針前進(jìn)，隨后外切割套管瞬間獲得前推力，將檢體捕獲在穿刺針的側(cè)缺口。Max-Core活檢槍優(yōu)勢(shì)在于，針槍一體，采用無菌包裝，一次性使用，無需養(yǎng)護(hù)和保養(yǎng)，可單手操作，功率大，操作安全簡便，通過穿刺路徑可快速、反復(fù)取材。同軸活檢針優(yōu)勢(shì)在于一次建立穿刺路徑，可多次、不同角度取材，減少取材時(shí)間，降低痛苦，取材組織獲得充足，可滿足病理HE染色、免疫組化、基因檢測(cè)需求，有效減少并發(fā)癥，降低多次穿刺后腫瘤種植的可能性［8-10］。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，全自動(dòng)活檢槍穿刺肺組織的準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于半自動(dòng)活檢槍。Laurent等［12］比較自動(dòng)活檢裝置和細(xì)針活檢，對(duì)惡性腫瘤診斷，活檢結(jié)果假陰性率為2.6%、17%，氣胸發(fā)生率為15%、20%，咯血發(fā)生率為4%、2.4%。

總之，使用一次性活檢裝置對(duì)胸部疾病診斷與鑒別，腫瘤的治療指導(dǎo)具有非常積極意義，值得推廣應(yīng)用。

圖1　女，48歲，咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重2 d圖1aCT示右肺肺下葉周圍型肺癌，病理結(jié)果：腺癌。穿刺前采用導(dǎo)管柵條確定穿刺點(diǎn)圖1b穿刺點(diǎn)局麻后，注射器針頭留于胸壁，再次掃描確定穿刺點(diǎn)是否準(zhǔn)確圖1c同軸定位針準(zhǔn)確刺入病灶，建立穿刺路徑圖1d反復(fù)取材后，病灶內(nèi)局部組織缺失，可見少量氣體影圖1e穿刺完畢后針道周圍少量出血

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2015-10-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.036

張浩亮，E-mail：zhanghaoliang_1708@163.com。