王自兵　凌俊鋒

湖北省十堰市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北　十堰　442000

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高選擇性迷走神經(jīng)切斷加穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔50例臨床觀察

王自兵凌俊鋒

湖北省十堰市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北十堰442000

目的：觀察高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果。方法：抽取100例進(jìn)行手術(shù)治療的十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象，采取拋擲硬幣的隨機(jī)分組方法分為對照組和觀察組兩組，每組均50例。對照組施行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，觀察組施行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加穿孔修外術(shù)。對比兩組臨床總有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后3個月內(nèi)最大胃酸排出量、潰瘍愈合率、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為96%，明顯高于對照組的80%(P<0.05)；兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組住院時間較之對照組明顯更短(P<0.05)；手術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者的最大胃酸排出量明顯更少(P<0.05)，其潰瘍愈合率明顯更高(P<0.05)，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯更低(P<0.05)。結(jié)論：采用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔具有顯著的療效，可有效促進(jìn)潰瘍的愈合，減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

十二指腸潰瘍穿孔；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；穿孔修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡

十二指腸潰瘍是臨床較為常見的消化道潰瘍，發(fā)生于十二指腸，是由多種因素共同導(dǎo)致的十二指腸黏膜受損[1]。十二指腸潰瘍屬于慢性疾病，如患者未能得到及時治療或療效欠佳，其受損的十二指腸黏膜會出現(xiàn)更加嚴(yán)重的損傷，侵及肌層，導(dǎo)致十二指腸肌層缺損，造成十二指腸潰瘍穿孔，此時患者的治療難度增大，且患者往往伴隨有全腹部疼痛，對患者的身心健康均極為不利，容易引發(fā)消化性潰瘍出血，危及患者生命安全[2]。因此，臨床上應(yīng)對十二指腸潰瘍穿孔進(jìn)行積極有效的治療，但選擇何種手術(shù)方式仍然存在爭議。為了探討高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果，本次研究特選取了100例十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象，采取分組對比的方式分別進(jìn)行單一的腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2015年2月在我院收治的消化性潰瘍患者中，隨機(jī)抽取100例進(jìn)行手術(shù)治療且隨訪成功的十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、胃酸測定、血清胃泌素測定、X線鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查以及CT檢查，被確診為十二指腸潰瘍穿孔。分組方法及手術(shù)方式的選擇均經(jīng)患者及其家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

采取拋擲硬幣的隨機(jī)分組方法將100例患者分為對照組和觀察組兩組，每組均50例。對照組：男27例，女23例；年齡最小21歲，年齡最大69歲，平均年齡(45.17±15.62)歲；發(fā)病至手術(shù)間隔時間為6～12h，平均(8.93±2.09)h。觀察組：男28例，女22例；年齡最小20歲，年齡最大70歲，平均年齡(45.29±15.86)歲；發(fā)病至手術(shù)間隔時間為6～13h，平均(9.07±2.14)h。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)間隔時間等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對照組施行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，行氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，于臍孔旁作切口，置入套管針和腹腔鏡，對腹腔進(jìn)行探查，并將腹腔內(nèi)雜物吸出體外，對潰瘍穿孔部位進(jìn)行定位，沿十二指腸縱向進(jìn)針，對十二指腸肌層進(jìn)行間斷縫合，沖洗腹腔，常規(guī)留置引流管。

觀察組施行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，穿孔修補(bǔ)手術(shù)操作步驟同對照組，穿孔修補(bǔ)完成后，在距離胃幽門部7cm處對胃網(wǎng)膜右血管神經(jīng)進(jìn)行切斷，緊貼胃壁對胃小彎壁進(jìn)行分離，采用絲線對迷走神經(jīng)胃前支和胃賁門下方迷走神經(jīng)進(jìn)行切斷，將迷走神經(jīng)向胃底延伸的分支切除，對食管進(jìn)行游離，牽拉食管小網(wǎng)膜，切斷食管周圍軟組織和神經(jīng)干向食管延伸的分支，并進(jìn)行結(jié)扎。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)過程中比較術(shù)中出血量；手術(shù)后，記錄患者手術(shù)時間和住院時間；手術(shù)后2周，對患者的臨床療效進(jìn)行評價，對比其臨床總有效率；手術(shù)后對患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，觀察術(shù)后3個月內(nèi)患者的最大胃酸排出量、潰瘍愈合率、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效，即潰瘍部位基本愈合，癥狀基本消失；有效，即潰瘍部位面積縮小幅度達(dá)到50%，癥狀有所改善；無效，即潰瘍部位面積縮小幅度不足50%，甚至出現(xiàn)惡化，癥狀未得到改善。臨床總有效率為顯效率及有效率之和。

胃酸排出量檢測方法[4]：在空腹?fàn)顟B(tài)下，給予患者胃酸刺激劑進(jìn)行皮下注射，采用胃管抽取4次胃液，以0.1mmol/L的氫氧化鈉溶液作為滴定標(biāo)本，以0.2g/L的酚紅作為指示劑，對胃酸進(jìn)行測定。

2　結(jié)果2.1　兩組臨床總有效率對比　觀察組臨床總有效率為96%，明顯高于對照組的80%(P<0.05)。見表1。

表1　兩組臨床總有效率對比 [例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組住院時間較對照組明顯更短(P<0.05)。見表2。

表2　兩組術(shù)中及術(shù)后情況對比　±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3兩組患者術(shù)后3個月隨訪情況對比術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組最大胃酸排出量明顯更少，其潰瘍愈合率明顯更高，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組術(shù)后3個月隨訪情況對比　[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

3　討論

十二指腸潰瘍是消化內(nèi)科常見疾病，屬于慢性消化道疾病，急性發(fā)作期往往發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛、消化不良為主，主要發(fā)生于十二指腸上部，在十二指腸潰瘍中所占比例高達(dá)95%[5]。十二指腸潰瘍的病理病變過程主要為十二指腸黏膜層糜爛、十二指腸急性潰瘍、十二指腸慢性潰瘍，隨著病情的發(fā)展，往往會并發(fā)十二指腸潰瘍穿孔。十二指腸潰瘍穿孔是常見的十二指腸并發(fā)癥，穿孔是潰瘍的首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生潰瘍穿孔后，患者的腹部疼痛會從上腹部擴(kuò)散至全腹部，引發(fā)嚴(yán)重后果[6]。

目前，臨床上治療十二指腸潰瘍穿孔主要采取穿孔修補(bǔ)術(shù)，這種手術(shù)方法主要是針對患者十二指腸肌層發(fā)生潰瘍性穿孔而進(jìn)行的修補(bǔ)手術(shù)，通過修補(bǔ)發(fā)生穿孔的十二指腸肌層，可有效改善患者的臨床癥狀[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來，穿孔修補(bǔ)術(shù)多在腹腔鏡下進(jìn)行，通過腹腔鏡對病灶進(jìn)行探查，對穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)，可有效減輕手術(shù)操作對十二指腸周圍組織的損傷，減少術(shù)中出血量，還可以減少手術(shù)時間[8]。但有臨床研究報(bào)道指出，單純的腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)近期療效較好，但術(shù)后由于胃酸排出較多，導(dǎo)致其遠(yuǎn)期療效欠佳，潰瘍愈合不佳，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及十二指腸狹窄等并發(fā)癥[9]。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是一種治療十二指腸潰瘍穿孔的新術(shù)式，主要是通過切斷支配胃壁細(xì)胞區(qū)以及延伸向胃底和食管的迷走神經(jīng)分支，來減輕患者的腹部疼痛，促使胃酸排出減少，有利于患者手術(shù)后的潰瘍穿孔愈合，同時，其與腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可彌補(bǔ)腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的不足，具有較好的協(xié)同作用[10]。

本次研究中，對照組施行單一的腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，觀察組在腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上施行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組住院時間較對照組明顯更短(P<0.05)，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組80%(P<0.05)，說明加用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療不僅不會增加患者的術(shù)中出血量，不會延長手術(shù)時間，反而能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間；手術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者最大胃酸排出量明顯更少(P<0.05)，其潰瘍愈合率明顯更高(P<0.05)，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯更低(P<0.05)，說明加用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)可有效減少胃酸排出，促進(jìn)患者潰瘍穿孔的愈合，減少復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在十二指腸潰瘍穿孔的臨床治療中，采用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合穿孔修補(bǔ)術(shù)具有顯著的療效，可有效促進(jìn)潰瘍的愈合，減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

[1]周任.高選擇性迷走神經(jīng)切斷加穿孔修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(17):1417,1419.

[2]宋學(xué)舜.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(13):104-105.

[3]張棟軍.腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,8(1):45-46,49.

[4]伍崗泉,車蕭,鄒國杰，等.腹腔鏡下高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療穿孔性十二指腸潰瘍的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(20):4171-4172.

[5]李衛(wèi)東.腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(6):90-91.[6]Yogesh K Vashist,Emre F Yekebas,Florian Gebauer，et al.Management of the difficult duodenal stump in penetrating duodenal ulcer disease: a comparative analysis of duodenojejunostomy with “classical” stump closure (Nissen-Bsteh)[J].Langenbeck’s archives of surgery,2012,397(8):1243-1249.

[7]王陽龍,吳新勇.十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(35):7542-7543.

[8]曲軍.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,06(36):100-101.

[9]王冰,梁世杰,蒙政初，等.腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)在十二指腸潰瘍穿孔治療中的價值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(2):236-238.

[10]Oida T,Kawasaki A,Mimatsu K，et al.Is Jaboulay gastroduodenostomy effective for treating duodenal stricture due to duodenal ulcer in the early postoperative term Clinical consideration[J].Hepato-gastroenterology,2011,58(109):1235-1239.

(編輯：劉斌)

2016-04-28

王自兵(1975-)，男，本科，外科主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槠胀狻?/p>

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1007-8517(2016)15-0104-03