王禮偉　陸陽春

摘要：目的 本文主要是研究比較吸入麻醉和全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選取我院普外科2013年4月～2015年7月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的老年患者（年齡≥60歲）92例，根據(jù)美國麻醉學(xué)會(huì)麻醉術(shù)前評(píng)估（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)均分為全憑靜脈組（1組）和吸入麻醉組（2組）。第1組術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉；第2組吸入異氟烷和50%氧化氮（N2O）維持麻醉。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、氧飽和度，術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)前及術(shù)后評(píng)估患者認(rèn)知功能。結(jié)果 兩個(gè)組間的年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)及麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血、出血量、生命體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩個(gè)組間術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P<0.05），患者一般在術(shù)后12～24 h發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），吸入麻醉和全憑靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙人數(shù)分別為16例、10例。發(fā)生率分別為34.78%、21.74%；發(fā)生認(rèn)知功能障礙的26例患者均給與對(duì)癥治療，癥狀改善，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重精神系統(tǒng)后遺癥。結(jié)論 吸入麻醉和全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能均有影響，并且吸入麻醉比全憑靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更高。老年患者采用吸入麻醉更易引起POCD，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并積極預(yù)防POCD的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：吸入麻醉；全憑靜脈麻醉；老年人；術(shù)后認(rèn)知功能

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是患者在術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是老年患者發(fā)生率更高[1]，常表現(xiàn)為術(shù)后記憶缺損、認(rèn)知功能障礙、人格和社會(huì)整合能力改變等。POCD不僅降低了患者生活質(zhì)量，還導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如癡呆的發(fā)生[2]。增加了家庭負(fù)擔(dān)。目前，老年患者POCD的病因和機(jī)制還不十分清楚[3]，使用全身麻醉藥可能是原因之一，不同的麻醉方式對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響不同。本文通過比較吸入麻醉和全憑靜脈麻醉后老年患者認(rèn)知功能障礙及恢復(fù)的情況，為老年患者全身麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年4月～2015年7月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的老年患者（年齡≥60歲）92例，根據(jù)美國麻醉學(xué)會(huì)麻醉術(shù)前評(píng)估（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或服用精神藥、抗抑郁藥物，有嚴(yán)重藥物依賴史或聽力和視力障礙，不能正常溝通交流者。將研究對(duì)象隨機(jī)均分為兩組：全憑靜脈組（第1組）和吸入麻醉組（第2組），兩組間的年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)及麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血、出血量、生命體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) POCD的診斷需要神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，對(duì)腦功能的各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，如信息處理能力、解決問題的速度、能力和記憶力等。目前采用最多的是韋氏記憶量表和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面，不受情緒和意識(shí)異常等因素的干擾，具有較高的可信性，簡(jiǎn)便易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)分別在術(shù)前、術(shù)后由專人進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)。各測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目術(shù)后值與術(shù)前值相比功能降低超過術(shù)前值的20%判定該項(xiàng)目出現(xiàn)術(shù)后功能惡化；1例患者術(shù)后有2個(gè)或2個(gè)以上的測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目出現(xiàn)功能惡化判定該患者發(fā)生了術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.3麻醉方法 第一組患者采用瑞芬太尼（0.05～0.20）和丙泊酚（3～6）靜脈麻醉；第2組患者術(shù)中持續(xù)吸入異氟烷和50%氧化亞氮（N2O）進(jìn)行麻醉。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、氧飽和度。記錄各組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，術(shù)中出血量、輸血量及補(bǔ)液量，評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。均數(shù)間兩兩比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 POCD發(fā)生率 兩組患者均有46例，吸入麻醉和全憑靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙人數(shù)分別為16例、10例。發(fā)生率分別為34.78%、21.74%。

2.2評(píng)分比較 第2組間術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后2 h的認(rèn)知功能評(píng)分均較術(shù)前顯著下降（P均<0.05）。

3 討論

由于患者對(duì)于手術(shù)的焦慮以及麻醉藥品對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，術(shù)后認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率高達(dá)40%，老年人對(duì)麻醉藥物具有更高的敏感性并且對(duì)藥物的代謝率降低，術(shù)后認(rèn)知功能障礙更加多件。本文研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著高于全憑靜脈麻醉組（P值<0.05）。全憑靜脈組患者術(shù)后蘇醒快、認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率低。有研究顯示丙泊酚麻醉后自身控制力和定向力較強(qiáng)，內(nèi)隱記憶不受影響。所以丙泊酚對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影能迅速恢復(fù)。而瑞芬太尼作用持續(xù)時(shí)間超短，其分子中的酯鍵可被非特異性酯酶迅速水解，可以快速代謝。使其具有作用時(shí)間超短、代謝快、無蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)[4]。并且瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可以減少丙泊酚用量，比較安全，適用于老年患者，術(shù)后認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率低。有研究證明異氟烷可使定向術(shù)中麻醉藥的吸入濃度和吸入量較高，停藥后呼吸末吸入麻醉藥的濃度消除相對(duì)減慢。由于老年患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能減弱，對(duì)麻醉藥品的耐受低，術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度、出血量等等，適度調(diào)整麻醉深度，術(shù)后使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，以消除疼痛對(duì)結(jié)果的影響。

本研究嚴(yán)格控制各種非麻醉因素對(duì)POCD的作用，年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)及麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血、出血量、生命體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值>0.05）。因此第2組間的差異可以認(rèn)為是麻醉方式不同所導(dǎo)致的。由于吸入麻醉藥比靜脈麻醉藥對(duì)于中樞膽堿能系統(tǒng)的抑制作用更強(qiáng)，而中暑膽堿能系統(tǒng)被抑制與認(rèn)知功能減退又具有較大的相關(guān)性。并且有研究顯示異氟烷等吸入麻醉藥已被證實(shí)能誘導(dǎo)腦部神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的增強(qiáng)。從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

綜上所述，兩組患者術(shù)后短期內(nèi)均可出現(xiàn)認(rèn)知功能的減退，吸入麻醉和全憑靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為34.78%、21.74%；瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間較異氟烷吸入麻醉的時(shí)間短。老年患者手術(shù)時(shí)應(yīng)用全憑靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更低。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕