熊啟香　蔡淵

1 病例資料

患者，男性，58歲，因確診慢性再障21年口干、多飲、多尿、體重下降1月于2013年7月8日入院?；颊哂?2年來出現(xiàn)消瘦、全身乏力在某三甲醫(yī)院就診，行骨穿確診為慢性再障，當(dāng)時(shí)血紅蛋白6g/L，行消酸士滴靈用藥治療2年并同時(shí)口服康力龍藥物治療，效果欠佳，93年行中藥治療，開始有效果，血紅蛋白升至9g/L，但后來血紅蛋白仍下降，98年行闌尾切除術(shù)，99年行再次行骨穿后，行升血丸藥物治療1年，2005年至今在我院行輸血治療，2005～2010年期間，每年輸紅細(xì)胞懸液2～3次，600～800ml/次，2010～2013年期間輸紅細(xì)胞懸液每月1次，600～800ml/次，此次因上述原因入院就治。入院查體：T：36.7℃，P：70次/min，R：20次/min，BP：100/60mm

Hg。全身皮膚色素沉著，呈古銅色，神志清楚，面色甲床蒼白，精神差，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚干燥，呼吸呈爛蘋果味，頸軟，無頸靜脈怒張，胸骨壓痛陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率70次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。腹平軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，雙下肢皮膚可見皮下出血點(diǎn)，雙下肢無浮腫，雙踝關(guān)節(jié)無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院隨機(jī)血糖示Hi；5月21日血常規(guī)：WBC：1.67×109/L↓ NC：1.08×109/L↓ HGB：47（120-160）g/l↓ RBC 1.53（4-5.5）×1012/L↓PLT 2（100-300）×109/L↓；入院后查心電圖檢查示：①竇性心律不齊；②正常心電圖；血常規(guī)：WBC：1.77×109/L↓ NC：1.04×109/L↓ HGB：54（120-160）g/l↓ RBC 1.77（4-5.5）×1012/L↓PLT 4（100-300）×109/L↓；尿常規(guī)示尿糖+2、蛋白+1、酮體+1；肝功：ALT124.3U/L↑，AST92.0U/L↑，GGT86.9（0-50）U/L↑，Tb49.7（60-80）g/l↓，ALb32.8（35-45）g/l↓；靜脈血糖25.87mmol/l；電解質(zhì)：鉀3.99 mmol/L 鈉 134.5mmol/L↓鐵29.92（8.1-28.3） mmol/L↑ 二氧化碳（20-33） 27.46mmol/L↑陰離子隙正常；糖化血紅蛋白11.58%；腎功能正常；凝血酶原時(shí)間正常；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6%；腹部超聲檢查示輕度脂肪肝、肝囊腫（多發(fā)性）；膽囊炎、 膽石癥（多發(fā)性）；7月15日復(fù)查肝功：ALT138.2U/L↑，AST88.90U/L↑，GGT86.5（0-50）U/L↑，Tb49.3（60-80）g/l↓，ALb34.8（35-45）g/l；入院后行甘舒霖R皮下泵入降糖治療，開始患者嚴(yán)格控制食物熱量，血糖仍控制極差，患者嚴(yán)格控制食物熱量，尤其以餐后血糖為主，餐前大劑量達(dá)32u、28u、30u，基礎(chǔ)量為1.2u/h泵入。

2 討論

血色病又稱含鐵血黃素沉著病，是體內(nèi)過多的鐵沉積于肝、胰、心、腎、脾、皮膚等組織引起的代謝性疾病，可出現(xiàn)皮膚色素沉著、肝大、肝硬化、糖尿病、心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等。繼發(fā)性血色因?yàn)殚L期大量輸血、過量使用鐵劑、高鐵飲食、長期酗酒、某些血液?。ǚ磸?fù)溶血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、惡性貧血）等引起鐵的來源過多，再生障礙性貧血引起鐵利用障礙，慢性肝?。ㄩT-腔靜脈分流術(shù)后、遲發(fā)性皮膚卟啉?。┮痂F代謝障礙，可引起繼發(fā)性血色病[1]。

血色病導(dǎo)致糖尿病的機(jī)制目前認(rèn)為主要是鐵質(zhì)大量沉著于胰腺，直接導(dǎo)致胰腺破壞和β細(xì)胞功能損害；由于鐵對氧自由基生成的催化作用，大量的氧自由基導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的氧化應(yīng)激進(jìn)而β細(xì)胞凋亡，胰島素分泌減少；同時(shí)鐵可以直接導(dǎo)致胰腺胰島素抵抗，還可以損害肝臟功能繼發(fā)胰島素抵抗，這些因素共同作用而誘發(fā)糖尿病。

本例患者主要損害在胰腺，該患者未行胰島素、C肽釋放試驗(yàn)，無法證明鐵過量沉積對血色病患者的胰島β細(xì)胞功能的損害。

原發(fā)性血色病最有效的治療方法為放血治療。放血越早、次數(shù)越多，效果越好，生存率可明顯提高。而對于繼發(fā)性血色病，尤其是貧血患者、輸血依賴性鐵過載患者，顯然不能放血治療。鐵螯合劑療法為其提供了另一條去鐵途徑。

鐵螯合治療是螯合劑與鐵形成復(fù)合物，促進(jìn)鐵的排泄，能清除血漿非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵離子，移出細(xì)胞內(nèi)過量的鐵離子，來保持或恢復(fù)體內(nèi)鐵離子大一個(gè)安全的水平。

目前臨床上應(yīng)用的鐵螯合劑有3種：去鐵胺（DFO）、去鐵酮（DFP）和去鐵斯若（DFX）。DFO最早應(yīng)用于臨床，價(jià)格較低，療效確切，但由于需持續(xù)非胃腸道給藥，使得很多患者最終放棄了治療，本例患者也不例外。DFP和DFX均為口服螯合劑，口服鐵螯合劑使患者治療的依從性得到極大提高。但該藥物價(jià)格昂貴，且大城市才有，使得該患者未能使用該藥。血色病繼發(fā)的糖尿病常為胰島素依賴型，隨著病程的進(jìn)展，且該患者依賴輸血，會導(dǎo)致糖尿病的加重。

本例患者考慮為輸血導(dǎo)致糖尿病，并不考慮為2型糖尿病，450 ml全血中紅細(xì)胞含鐵200～250 mg，輸50個(gè)單位紅細(xì)胞即可引起含鐵血黃素沉著癥。1萬毫升紅細(xì)胞懸液就可導(dǎo)致血色病，該患者目前為止，共輸約4萬毫升紅細(xì)胞懸液，長期大量輸注紅細(xì)胞懸液可大大縮短患者生存期。

患者血糖控制差，以餐后血糖控制差為主，餐后血糖差，與肝功能異常有很大關(guān)系，大家知道，肝源性糖尿病，以空腹血糖正?；蜉p度異常和糖負(fù)荷后高血糖伴高胰島素血癥為特征[2]。該患者的血糖特點(diǎn)符合肝源性糖尿病的特點(diǎn)。所以該患者血糖不易控制。

3 結(jié)論

該患者依賴于輸血改善自身貧血癥狀，但不知長期大量輸血同樣可導(dǎo)致患者壽命縮短。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳先有. 胃癌患者圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2009，03（02）.

[2]肖華，左朝暉，歐陽永忠，等. 胃癌根治術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 94（42）.

[3]范立僑，李勇，張浩，等. 147例胃癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療原因及預(yù)后分析[J] . 腫瘤學(xué)雜志， 2015，21（05）.

[4]于龍，劉林，王海江 . 體質(zhì)指數(shù)增加對胃癌根治術(shù)近期臨床療效的影響[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015，95（16）.編輯/金昊天