彭新躍

[摘要]目的 研究閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定在兒童橈骨小頭頸骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2014年2月～2015年7月收集本院小兒骨科兒童橈骨小頭頸骨折50例，根據(jù)治療方案不同分成對(duì)照組（切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定）和觀察組（閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定），術(shù)前術(shù)后評(píng)估骨折疼痛度、肘關(guān)節(jié)功能，計(jì)算治療總有效率，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛分值低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組，治療總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（P均<0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定給患兒造成的疼痛較輕，骨折復(fù)位良好，并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能明顯改善，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)固定；橈骨小頭頸骨折；閉合復(fù)位；彈性髓內(nèi)針

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-196-04

兒童橈骨小頭頸骨骨折是小兒骨科中常見(jiàn)的創(chuàng)傷性骨折，臨床常使用石膏固定等方法對(duì)移位角度<30°的OBrien I型骨折進(jìn)行固定，療效較好。但中度及重度（OBrienⅡ及Ⅲ型）患兒因橈骨頭骺及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折血供受破壞，生長(zhǎng)受累，單純整復(fù)法無(wú)法取得良好復(fù)位效果，治療后維持不佳。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位雖然能取得解剖復(fù)位，但術(shù)后上尺橈關(guān)節(jié)融合、橈骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)增加，切開(kāi)復(fù)位并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)50%，且不便于內(nèi)固定操作，術(shù)后容易再移位。本研究于2014年2月-2015年7月研究閉合復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)釘在兒童橈骨小頭頸骨折中的固定效果，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2014年2月-2015年7月，我院小兒骨科共收治兒童橈骨小頭頸骨折25例，均采用閉合復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定法，歸為觀察組，男10例，女15例；年齡2-12歲，平均（7.8±2.1）歲；體質(zhì)量（17.3～36.3）kg，平均（26.6±2.3）kg；右側(cè)、左側(cè)分別為13例、12例；受傷至手術(shù)間隔（2～6）d，平均（4.3±1.2）d；致傷原因：摔傷、被人打傷、車(chē)禍傷、其他分別為10例、5例、10例、5例；OBrienⅡ、Ⅲ型分別為13例、12例。2014年2月之前我院采用鋼板螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定，選取25例該時(shí)期兒童橈骨小頭骨折患者為對(duì)照組，男13例，女12例；年齡3～11歲，平均（7.6±2.3）歲；體質(zhì)量（18.3-34.3）kg，平均（27.0±2.2）kg；右側(cè)、左側(cè)分別為14例、11例；受傷至手術(shù)間隔（2～8）d，平均（4.5±0.8）d；致傷原因：摔傷、被人打傷、車(chē)禍傷、其他分別為12例、3例、8例、2例；OBrienⅡ、Ⅲ型分別為14例、11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌證，年齡2～12歲，可耐手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：代謝性疾病、病理性骨折、內(nèi)分泌骨??；合并肝、腎、腦、心功能障礙，造血系統(tǒng)疾病。納入患者及其家屬均知情并同意參與本次研究，兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組：行臂叢麻醉，術(shù)前選取直徑為1.5-2.5mm的彈性髓內(nèi)釘，不做預(yù)彎準(zhǔn)備。所有患兒均接受c型臂x線機(jī)透視，使用氣囊止血帶對(duì)上臂近端止血，均采用閉合復(fù)位。透視下，在橈骨遠(yuǎn)端骺板上方約2cm處進(jìn)針，與橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)行縱向切口，2cm，切口操作中不可傷及橈神經(jīng)淺支，于橈背干骺端用開(kāi)路錐垂直鉆孔，之后與骨干成45°鉆至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，將開(kāi)路錐拔出，在骨孔處置人彈性髓內(nèi)針1枚，至髓腔，透視下使針頭接觸骨折端平面，頂端向外側(cè)彎曲；之后行骨折閉合復(fù)位。QBrienⅡ型骨折，行Metaizeau髓內(nèi)針閉合復(fù)位，隨內(nèi)針頂端進(jìn)入骨折近端的髓腔，使橈骨頭在推動(dòng)下抵住肱骨小頭，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘至內(nèi)側(cè)，使針頂帶動(dòng)橈骨頭移至內(nèi)側(cè)復(fù)位，關(guān)節(jié)面傾斜度矯正滿意后，使彈性釘頂端觸及橈骨近端骺板但不穿過(guò)骺板，若骺板與骨折線相距很近，需使彈性釘穿透骺板以取得滿意的固定效果。確定肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)正常，將彈性釘尾部減掉，僅在骨皮質(zhì)外暴露0.5cm即可，可防止皮膚激惹，將切口縫合。若為Ⅲ型骨折，甚至是橈骨近端完全移位，彈性髓內(nèi)釘無(wú)法直接被打進(jìn)骨折處髓腔，復(fù)位不良，應(yīng)使用克氏針撬拔進(jìn)行骨折復(fù)位，克氏針為1.5～2.0mm，于骨折端平面外側(cè)進(jìn)針，使克氏針尖端經(jīng)過(guò)骨折端穿至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，朝近側(cè)將克氏針抬起，撬拔橈骨頭完成復(fù)位，使彈性髓內(nèi)釘穿過(guò)骨折端至骨折近端固定；若橈骨頭仍然外移，使彈性髓內(nèi)釘繼續(xù)推至內(nèi)側(cè)，帶動(dòng)橈骨頭內(nèi)移復(fù)位，剪斷釘尾。術(shù)后使用石膏外固定2周后開(kāi)始功能鍛煉，6個(gè)月后將彈性髓釘取出。對(duì)照組麻醉方式、體位等與觀察組相同，均使用切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合鋼板螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。

1.3觀察指標(biāo)

Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：包括疼痛程度、運(yùn)動(dòng)弧度、穩(wěn)定程度等，總分為100分，<60分為差、（60～74）分為中、（75-89）分為良、≥90分為優(yōu)。術(shù)前術(shù)后評(píng)價(jià)疼痛程度，分值越高，疼痛度越重。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入SPSS14.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)；計(jì)量使用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較使用F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分比較

術(shù)前兩組疼痛分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組疼痛評(píng)分均明顯下降（P均<0.05）；術(shù)后觀察組疼痛分值較對(duì)照組低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后mayo肘關(guān)節(jié)功能分值比較

術(shù)前兩組mayo肘關(guān)節(jié)功能分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組mayo肘關(guān)節(jié)分值均明顯升高，其中觀察組較對(duì)照組更高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均有骨折疼痛發(fā)生，對(duì)照組有感染及活動(dòng)受限情況，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組治療總有效率比較

觀察組中優(yōu)、良、中、差分別為14例、9例、2例、0例，治療總有效率為92.00%（23/25）；對(duì)照組中優(yōu)、良、中、差分別為7例、10例、8例、0例，治療總有效率為68.00%（17/25），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=17.91，P=0.0000）。

3.討論

兒童的骨骼正在發(fā)育中，橈骨近端骨折中90%伴有骺板或干骺端損傷，其中橈骨頸骨折最多，單純的橈骨頭骨折在臨床中較少見(jiàn)。由于橈骨頭處血供來(lái)自骨間上動(dòng)脈及橈側(cè)返動(dòng)脈，這兩條動(dòng)脈與旋后肌小動(dòng)脈形成的骨膜血管網(wǎng)相吻合，并順著干髓端到達(dá)關(guān)節(jié)為橈骨頭提供血液支持。而該關(guān)節(jié)內(nèi)部分仍舊由環(huán)狀韌帶包繞，因此關(guān)節(jié)內(nèi)骨髓血供亦容易遭受損傷，而髓板形成的骨髓和干髓端間的血運(yùn)障礙更增加了橈骨頸骨折伴發(fā)橈骨頭因缺血而壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)治療兒童橈骨頸骨折的方法較多，其中手法復(fù)位石膏托外固定、經(jīng)皮克氏針斜行固定、經(jīng)肱骨小頭克氏針固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等都有顯著療效。但是上述方法普遍存在治療后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)限制、骨折不愈合、骨折急性、骺板早閉、骨折再移位、橈骨頭生長(zhǎng)過(guò)度、尺橈骨近端骨性相連、骨折畸形愈合、橈骨頭壞死等并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療中手法復(fù)位應(yīng)用較多，多用石膏固定，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需住院、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但在OBrineⅢ型骨折中少有十分成功的例子，術(shù)后可能發(fā)生骨折處再移位及角度丟失、畸形愈合，石膏拆除后肘關(guān)節(jié)較僵硬，因此康復(fù)鍛煉較辛苦，部分患者有關(guān)節(jié)功能障礙。因此臨床醫(yī)學(xué)者們并不認(rèn)為手法復(fù)位加石膏固定低OBrineⅢ型骨折首選治療方案。

切開(kāi)或手法復(fù)位后固定存在克氏針或鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是鋼板固定術(shù)后對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能影響較大，克氏針感染風(fēng)險(xiǎn)較高，克氏針固定已經(jīng)被臨床淘汰，手法復(fù)位固定骨折限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)性。切開(kāi)復(fù)位后內(nèi)固定容易使橈骨頭血運(yùn)被破壞，股骨頭缺血逐漸壞死。本次對(duì)照組中行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%，其中2例患兒發(fā)生橈骨頭缺血性壞死。并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組（4.00%）高（P<0.05）。楊葉鋒等研究報(bào)道切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折，術(shù)后橈骨頭壞死發(fā)生率為2.23%，并認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位易引起骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，術(shù)后再次切開(kāi)將內(nèi)固定物取出有感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此認(rèn)為盡量不使用切開(kāi)復(fù)位。

彈性髓內(nèi)釘固定是在1970年，Ender報(bào)道的股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用不銹鋼釘髓內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)。目前在其他骨折中應(yīng)用被報(bào)道能行閉合復(fù)位，同時(shí)具有良好的穩(wěn)定性，骨折愈合快，術(shù)后關(guān)節(jié)靈活性較好，雖有并發(fā)癥發(fā)生，但均為輕度并發(fā)癥。本次觀察組25例患兒術(shù)后僅有1例出現(xiàn)骨折疼痛，處理后恢復(fù)良好，并未出現(xiàn)深部感染、不愈合、畸形愈合、橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)、橈骨頭缺血性死、骺板早閉等嚴(yán)重并發(fā)癥。安全可靠，有利于術(shù)后患兒盡快康復(fù)。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后觀察組為（89.46±8.01）分，較術(shù)后的對(duì)照組平均水平更高（P<0.05）。提示彈性髓內(nèi)針固定能更好恢復(fù)傷前正常肘關(guān)節(jié)功能。王鑫等研究者報(bào)道：使用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定可出現(xiàn)釘端刺破肌膚、組織激惹等局部問(wèn)題，住院期間有關(guān)節(jié)積液的可能。本次觀察組并未出現(xiàn)皮膚問(wèn)題，可能與樣本偏小有關(guān)，關(guān)于彈性髓內(nèi)釘在兒童長(zhǎng)骨骨折治療中具體有哪些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，還需要今后進(jìn)行大樣本研究。未出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)考慮是釘尾處理得當(dāng)，避免了皮膚激惹等問(wèn)題發(fā)生。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定無(wú)需將骨膜剝離，避免對(duì)骨折端血運(yùn)造成破壞，具有創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點(diǎn)，早期活動(dòng)穩(wěn)定性好。

綜上所述，與切開(kāi)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，閉合復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)固定治療兒童橈骨小頭頸骨折減少了并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、固定具有可靠的穩(wěn)定性，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。