歐遠(yuǎn)祥

[摘要]目的探討經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石的臨床療效及安全性分析。方法選取我院2012年5月～2015年5月收治的感染性腎結(jié)石患者共72例，按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組患者接受經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，觀察組患者接受經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石術(shù)，比較兩組患者手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)石清除率。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組結(jié)石清除率為94.6%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對(duì)感染性腎結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石術(shù)可以有效清除感染性腎結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，安全易實(shí)施，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；超聲碎石術(shù)；感染性腎結(jié)石；可行性及安全性研究

[中圖分類號(hào)]R699

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-217-03

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，上尿路結(jié)石的發(fā)生率呈逐步上升趨勢(shì)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約為1%-5%，且每年新發(fā)150～200/10萬人，其中下尿路結(jié)石男性發(fā)病率明顯高于女性，上尿路結(jié)石男女無明顯差異。感染性腎結(jié)石作為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的常見類型，發(fā)病率約占腎結(jié)石的15%～20%。感染性腎結(jié)石具有結(jié)石成分復(fù)雜、結(jié)石體積大、生長(zhǎng)速度快等特點(diǎn)，臨床治療感染性腎結(jié)石主要有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石（EswL）、經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石等方法，本研究利用經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石治療感染性腎結(jié)石，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年5月～2015年5月收治的感染性腎結(jié)石患者共72例，患者入院均完善腹部B超，KUB、常規(guī)檢驗(yàn)等項(xiàng)目，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均滿足感染性腎結(jié)石相關(guān)診斷。（2）結(jié)石病史>1年，且反復(fù)發(fā)生泌尿系感染者。（3）尿培養(yǎng)提示細(xì)菌感染，且敏感抗生素控制后效果不佳者。（4）患者無合并嚴(yán)重的心、肝、肺等重要臟器功能不全。（5）排除不愿簽署研究知情同意書的患者。（6）排除身體條件不能耐受手術(shù)者。將72例患者按照入院時(shí)間順序隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組35例，男18例，女17例，平均年齡（52.2±6.2）歲，平均結(jié)石直徑（3.89±1.65）cm，左側(cè)21例，右側(cè)14例。觀察組37例，男21例，女16例，平均年齡（53.6±6.3）歲，平均結(jié)石直徑（3.98±1.47）cm，左側(cè)18例，右側(cè)19例。兩組患者性別比、年齡、結(jié)石情況等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

患者完善術(shù)前相關(guān)檢查、抗感染治療，待尿常規(guī)正常后行擇期手術(shù)，患者取膀胱截石位，使用膀胱鏡行患腎逆行輸尿管插管，后改為俯臥位，全身麻醉效果滿意后，通過輸尿管逆行注射生理鹽水，造成人工腎積水，在B超引導(dǎo)定位下選擇結(jié)石所在腎盞，將穿刺針穿入定位腎盞，拔出針芯，穿刺成功后可見清亮液體流出表示穿刺至腎盞，留取尿液進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，如無液體流出，可用注射器注入生理鹽水后再抽吸，隨后沿著穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針鞘，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道。擴(kuò)展通道自F8開始，直至F14～F16，將F16 Peel-away鞘放置于腎盞內(nèi)合適位置。大塊壞死物質(zhì)可以選擇使用異物鉗取出，為保持視野清晰使用低壓沖洗集合系統(tǒng)，注意沖洗時(shí)保持適宜的進(jìn)水壓力。確定結(jié)石位置后，將彈道探頭置于結(jié)石中央位置，粉碎結(jié)石。對(duì)照組患者實(shí)施輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。觀察組患者手術(shù)步驟同前，不同點(diǎn)：將通道擴(kuò)張至24F，建立經(jīng)皮腎盂取石通道，手術(shù)結(jié)束前置入DJ內(nèi)支架管、14F腎造瘺管，雙J管術(shù)后2周拔除。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率。腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥包括：發(fā)熱、血尿、腎造瘺口漏尿、腎周尿液外滲。并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用泌尿外科學(xué)》。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及住院情況比較

兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較見表1，由表1可知，觀察組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率比較

兩組患者術(shù)后觀察1周內(nèi)并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較結(jié)石清除率。具體比較見表2，由表2可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組結(jié)石清除率為94.6%，明顯高于對(duì)照組77.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

感染性腎結(jié)石是由于引起尿路感染的細(xì)菌如變形桿菌、克雷白式菌、假單胞菌等產(chǎn)生尿素酶，分解尿液中的尿素生成氨與二氧化碳，使尿液呈堿性，加速了尿液中鈣離子、磷酸根化合物等形成感染性結(jié)石。感染性結(jié)石具有生長(zhǎng)快、結(jié)石直徑大、導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染等特點(diǎn)，敏感抗生素治療效果往往不佳，且感染性腎結(jié)石易造成腎積水、尿路梗阻、腎出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康。

經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)作為治療上尿道復(fù)雜性結(jié)石的微創(chuàng)方法之一，具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）創(chuàng)傷性小，安全性高，經(jīng)皮腎鏡下擴(kuò)張通道至14～24F，且擴(kuò)張通道較短至腎盞。（2）手術(shù)適應(yīng)證較廣，適用于腎盞、腎小盞內(nèi)微小結(jié)石。（3）手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，步驟：穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、取石或碎石。本研究主要觀察了經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與超聲碎石術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者接受經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石術(shù)，手術(shù)操作時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且超聲碎石術(shù)后并發(fā)癥較低，結(jié)石清除率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是由于腎組織較脆弱，氣壓彈道碎石時(shí)，遇到較堅(jiān)硬的結(jié)石，在粉碎結(jié)石的同時(shí)會(huì)對(duì)腎組織造成損傷，術(shù)中易導(dǎo)致腎出血、手術(shù)野操作不清。同時(shí)對(duì)于嵌頓位置較深的結(jié)石，結(jié)石表面附著炎性物質(zhì)，在擊碎結(jié)石的同時(shí)使細(xì)菌斑塊混入血中，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)由于氣壓彈道探針對(duì)結(jié)石的沖擊作用，同時(shí)要求術(shù)者嚴(yán)格掌握好探針深度，盡可能減少腎盞黏膜的損傷。經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石術(shù)通過超聲波直接接觸結(jié)石表面，間接作用于結(jié)石內(nèi)部系統(tǒng)，超聲在結(jié)石內(nèi)部反射導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)部擴(kuò)張碎裂，避免了氣壓彈道碎石機(jī)械沖擊波帶來的腎盞黏膜損傷，同時(shí)手術(shù)操作過程中使用大量生理鹽水沖洗循環(huán)，在沖洗結(jié)石碎片同時(shí)，保證了手術(shù)野的清晰。經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石術(shù)探頭碎石依靠橫向振動(dòng)，減少了對(duì)結(jié)石的推動(dòng)作用，從而避免結(jié)石對(duì)腎盞黏膜的破壞作用。近年來，有部分研究聯(lián)合利用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石與超聲碎石，同樣取得了較好的效果。避免了超聲碎石帶來的熱損傷、氣壓彈道沖擊帶來的機(jī)械損傷。

綜上所述，治療感染性腎結(jié)石使用經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石術(shù)有較好的效果，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)石清除率較高，簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣。