梁敏　鄭立民　馬志明

[摘要]目的 探討紅河流域哈尼彝族中老年女性人群上尿路結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿源性感染的臨床特點。方法 回顧性分析昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院泌尿外科2013年7月～2016年9月收住的行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的上尿路結(jié)石患者392人。所有患者術(shù)前常規(guī)行中段尿細菌培養(yǎng)，術(shù)中取腎盂尿樣行細菌培養(yǎng)及收集結(jié)石行細菌培養(yǎng)，對于術(shù)后發(fā)生急性全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者，加做血液細菌培養(yǎng)，統(tǒng)計各種培養(yǎng)結(jié)果的陽性率。分別比較中老年女性組與中老年男性組、青少年組全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率。分析中老年女性患者術(shù)后尿源性感染的耐藥菌株以及常見病原菌的抗生素敏感情況。結(jié)果 哈尼彝族聚居地中老年女性患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率為36.4%，明顯高于該地區(qū)中老年男性組（17.1%）和青少年組（12.7%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.144，P=0.002；χ2=24.255，P<0.01）。從其分離出的菌株中，人群攜帶多重耐藥菌株占58.7%，其中，中老年女性群體高達75.0%。病原菌主要以革蘭陰性菌最多見，對青霉素類、喹諾酮類、頭孢類抗生素耐藥性高，對復合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、丁胺卡那、亞胺培南等較敏感。結(jié)論 紅河流域哈尼彝族中老年女性患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性感染率偏高，以多重耐藥菌感染多見，應(yīng)引起重視。

[關(guān)鍵詞]尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；感染；細菌培養(yǎng)

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0043-05

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics of after percutaneous nephrolithotomy in middle-aged and elderly female patients with upper urinary tract calculi of Hani Yi nationality in the Red River Basin.Methods 392 cases with upper urinary tract calculi after percutaneous nephrolithotomy treated by Department of Urology，the Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Diannan Central Hospital of Honghe Prefecture from July 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed.Middle urine bacterial culture performed in all patients before surgery，bacterial culture was conducted inrenal pelvis urineand collected calculi during operation and blood bacterial culture was added for patients with acute systemic inflammatory response syndrome after operation.The positive rate of a variety of culture result was counted.Incidence rate of systemic inflammatory response syndrome in middle-aged and elderly female and male group，young boys and girls group was respectively compared.Drug resistant strain of urinary tract infection after operation and antibiotic susceptibility of common pathogens in middle-aged and elderly female patients was analyzed.Results The incidence rate of systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy in middle-aged and elderly female patients （36.4%） of Hani Yi nationality was obviously higher than that of middle-aged and elderly male patients（17.1%）and young boys and girls group（12.7%），and there was a statistical difference （χ2=9.144，P=0.002；χ2=24.255，P<0.01）.Among the strains isolated from the population，the population carrying multiple drug resistant strains accounted for 58.7%，among them，the middle-aged and elderly female women were as high as 75.0%.The main pathogens of Gram negative bacteria，and antibiotic resistance was highforpenicillins，quinolones and cephalosporins and it was sensitive to compound beta lactamase inhibitors，Amikacin，Imipenem and so on.Conclusion Infection rate of urinary tract infectionafter percutaneous nephrolithotomy in middle-aged and elderly female patients of Hani Yi nationality in the Red River Basinis high，and multiple drug resistant bacteria infection is more common，and it should be paid attention to.

[Key words]Urinary calculi；Percutaneous nephrolithotomy； Infection；Bacterial culture

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，是全球性常見病，歐美國家發(fā)病率為5%～10%[1]，云南省是國內(nèi)高發(fā)地區(qū)之一[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療復雜性上尿路結(jié)石的首選方法，對于中老年患者同樣也是安全有效的治療手段[3]，然而由于結(jié)石本身或結(jié)石滯留的尿液可以是帶菌源，特別是定植的多重耐藥菌，該手術(shù)后可能誘發(fā)感染擴散，嚴重者造成膿毒血癥甚至休克，常危及患者的生命[4]。在日常工作中發(fā)現(xiàn)，紅河流域哈尼彝族聚居區(qū)老年女性PCNL 術(shù)后感染率偏高，所以本研究著重分析這一特殊群體術(shù)后的感染特點，以期為抗感染治療提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院泌尿外科于2013年7月～2016年9月收治的來自紅河流域哈尼彝族聚居地并行PCNL手術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者392人，其中男性140人，女性252人，年齡6～72歲，平均（52.1±15.07）歲；其中，中老年女性（40歲以上）129人，中老年男性（40歲以上）為82人，青少年（40歲以下）181人。所有患者經(jīng)治療后痊愈出院，未發(fā)生死亡病例。

1.2方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行中段尿細菌培養(yǎng)。對于尿培養(yǎng)陽性的患者，術(shù)前進行抗感染治療，直至細菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。所有手術(shù)患者，術(shù)前半小時～2 h給予抗生素治療。術(shù)中腎盂尿，取穿刺成功后首次抽吸出的腎盂尿樣。將標本置于無菌容器，2 h內(nèi)送檢。以定量加樣器取10 μl尿液，接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上，置于35℃孵箱培養(yǎng)。術(shù)中結(jié)石培養(yǎng)選擇收集結(jié)石核心，置于35℃孵箱進行普通培養(yǎng)。分別記錄各自培養(yǎng)結(jié)果以及術(shù)后感染相關(guān)指標（體溫、血壓、心率、呼吸、血白細胞計數(shù)等）情況，若符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），做血液細菌培養(yǎng)。

1.3 細菌培養(yǎng)及結(jié)果判定

所有菌株均采用法國梅里埃碎屑，鉗碎后置于無菌容器快速送檢。接種于哥倫比亞血瓊脂平板VITEK-2COMPACT全自動微生物細菌鑒定與藥敏分析儀進行細菌鑒定及藥物敏感試驗。中段尿經(jīng)培養(yǎng)24～48 h后觀察細菌的生長情況并計數(shù)。每毫升尿液中菌落數(shù)（cfu/ml）=所得菌落數(shù)×100。中段尿有細菌生長的陽性標準為革蘭陰性菌≥1×105cfu/ml，革蘭陽性菌≥1×104cfu/ml，酵母樣真菌≥1×103cfu/ml，若有3種及以上雜菌生長視為污染。

1.4 SIRS的定義及診斷標準

SIRS指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應(yīng)，且具備以下4條標準中的2項或2項以上：①體溫≥38.3℃或≤36℃；②心率≥90次/min；③呼吸頻率≥20次/min或動脈二氧化碳分壓≤32 mmHg；④白細胞計數(shù)≥12×109/L或≤4×109/L或未成熟粒細胞≥10%[5]。

1.5統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率表示，組間率的差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 PCNL術(shù)后SIRS發(fā)生情況

來自于紅河流域哈尼彝族聚居地并行PCNL的392例上尿路結(jié)石患者中，術(shù)后發(fā)生SIRS者為84例，發(fā)生率為21.4%。其中，中老年女性組SIRS的發(fā)生率為36.4%，明顯高于其余人群（P<0.01）（表1）。

2.2行PCNL的上尿路結(jié)石患者不同途徑取得標本的細菌培養(yǎng)陽性率情況

給予術(shù)前中段尿培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加術(shù)中腎盂尿以及術(shù)中結(jié)石細菌培養(yǎng)，術(shù)后出現(xiàn)SIRS的患者加做血培養(yǎng)。結(jié)合四種途徑收集標本綜合作出的細菌培養(yǎng)陽性率大大增高，人群和中老年女性群體分別達到76.2%、89.4%（表2）

2.3 PCNL術(shù)后尿源性感染特點

分別占人群總數(shù)的58.7%和中老年女性人群的75.0%為多重耐藥菌株感染，中老年女性群體高發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.861，P=0.049）（表3）。

2.4中老年女性主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況

病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、腸球菌。對青霉素類、喹諾酮類、頭孢類抗生素耐藥性均較高，對復合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、丁胺卡那、亞胺培南等較敏感（表4）。

3討論

感染是PCNL術(shù)后常見而又最嚴重的并發(fā)癥之一，程度嚴重者可導致中毒性休克，致死率高[6]。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)，紅河流域哈尼彝族聚居區(qū)老年女性是高危群體。本研究也表明，這一群體PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生率為21.4%，明顯高于該地區(qū)其他人群（中老年男性組為17.1%，青少年組為12.7%）。老年女性的中段尿培養(yǎng)陽性率、腎盂尿培養(yǎng)陽性率、結(jié)石細菌培養(yǎng)陽性率高于總?cè)巳?，說明這一群體病原菌攜帶率較高，潛在感染擴散風險大。分析原因可能為：①紅河流域哈尼彝族聚居地地處祖國邊疆，山區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟落后，人民健康意識不強，普遍小病不就醫(yī)，大病能拖就拖，因此在就診的上尿路結(jié)石病人中鹿角形結(jié)石、感染性結(jié)石、嚴重腎積水者多發(fā)。其結(jié)石成分也有一定特點，含有碳酸磷灰石及六水磷酸銨鎂成分的感染性結(jié)石多見[2]。②對于中老年女性患者而言，因其自身解剖特點、內(nèi)分泌紊亂、免疫力下降、腎功能障礙、膀胱功能障礙、尿流不暢、老年糖尿病等因素，造成PCNL術(shù)后感染的概率要比一般人群高。③有研究表明，中老年女性患者PCNL術(shù)后發(fā)生感染的嚴重性也相對更高[7]，因此研究這一地區(qū)特殊群體術(shù)后感染特點和總結(jié)治療經(jīng)驗，希望對臨床治療有一定幫助。

目前認為，PCNL術(shù)后感染是結(jié)石上或結(jié)石前尿液生長的細菌在碎石時突然被大量釋放所致。有效的抗感染治療是預防經(jīng)皮腎取石術(shù)后嚴重感染的重要措施，而獲得確切的病原學檢查結(jié)果并根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素治療尤為關(guān)鍵[4]，然而由于結(jié)石梗阻的存在，目前臨床上普遍選用的中段尿細菌培養(yǎng)陽性率不高[8]。在患者術(shù)后出現(xiàn)感染而又不能明確培養(yǎng)結(jié)果的時候，醫(yī)師只能根據(jù)經(jīng)驗用藥，治療效果懸殊，給循證分析帶來困難。我們在給予術(shù)前中段尿培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加檢查了術(shù)中腎盂尿以及術(shù)中結(jié)石細菌培養(yǎng)的藥敏鑒定檢查，術(shù)后出現(xiàn)SIRS的患者還完善了血培養(yǎng)。在術(shù)后出現(xiàn)SIRS的患者中，結(jié)合四種途徑收集標本綜合作出的細菌培養(yǎng)陽性率大大增高，紅河流域哈尼彝族聚居人群和其中的中老年女性群體分別達到76.2%、89.4%，因此，針對上尿路結(jié)石患者PCNL術(shù)后的尿源性感染，特別是中老年女性這一高危群體，積極采取多種途徑收集標本，能有效提高病原菌的檢出率，對于準確分析PCNL術(shù)后尿源性感染的臨床特點，具有重要意義。

本研究數(shù)據(jù)表明，紅河流域哈尼彝族聚居地并行PCNL術(shù)后出現(xiàn)SIRS患者分離出的菌株中，攜帶多重耐藥菌株占58.7%，其中，中老年女性群體更是高達75.0%，這明顯高于早前公布的全國細菌耐藥年度報告標本細菌譜[9]。這可能與該群體文化普遍水平低下，過分依賴抗生素，濫用抗生素問題嚴重，造成攜帶耐藥菌株比率奇高，而且該數(shù)據(jù)選擇的是術(shù)后出現(xiàn)SIRS者，是經(jīng)過術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗感染治療無效者，這類患者多以多重耐藥菌感染為主，加大了治療難度。以往泌尿科常用抗生素包括青霉素類、頭孢類和喹諾酮類抗生素，然而由于抗生素的廣泛應(yīng)用，部分細菌也逐漸出現(xiàn)了較強的抗藥性[10-11]。本研究通過藥敏檢測發(fā)現(xiàn)，主要革蘭陰性菌大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美洛培南、丁胺卡那100%敏感，對復合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物耐藥率低，對青霉素類、頭孢類和喹諾酮類耐藥率高。主要革蘭陽性菌腸球?qū)Τ龑θf古霉素、力萘唑烷、替考拉寧100% 敏感以外，對氨芐西林、紅霉素、左氧氟沙星的耐藥率均較高。以往常用的青霉素類、喹諾酮類、磺胺類抗生素的耐藥率目前處于高位水平，不宜再用于PCNL的經(jīng)驗性抗感染治療。針對一般感染可優(yōu)先嘗試頭孢類菌素進行經(jīng)驗性治療；對中重度感染者可選擇復合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、丁胺卡那甚至亞胺培南西司他丁鈉；對于中老年女性患者由于其身體功能較差，且可能患有各種老年慢性病，對他們給藥劑量、次數(shù)、方法和療程等應(yīng)個體化方案。使用阿米卡星更是要特別慎重，注意其毒副作用[12]。

總之，上尿路結(jié)石患者要高度重視感染這一嚴重術(shù)后并發(fā)癥，特別是處于紅河流域哈尼彝族中老年女性這一高危群體，應(yīng)合理選用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。對于可疑多重耐藥菌感染患者，應(yīng)做好接觸隔離等防控措施，積極鑒定出病原菌，規(guī)范治療，減少耐藥菌株的定植[13-14]；對術(shù)后嚴重感染者應(yīng)采取積極有效的綜合治療措施，提高搶救成功率[15]。

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（收稿日期：2016-09-23 本文編輯：許俊琴）