張尚文　　劉小飛　　徐鋒

[摘要]目的探討腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法選取2014年6月～2015年8月在我院實(shí)施中間人路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的患者160例，將其進(jìn)行隨機(jī)分組，其中80例作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，觀察組80例，采用腔鏡手術(shù)。兩組患者關(guān)于年齡、性別、腫瘤分期及其分化的程度等一般資料情況無(wú)明顯的差異（P>0.05），具有可比性。并對(duì)兩組患者在術(shù)中和術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行比較分析。結(jié)果觀察組患者所用的手術(shù)時(shí)間、腸道排氣所用時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者，且其術(shù)中出血量較對(duì)照組也顯著降低（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組患者出現(xiàn)出血、切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心血管意外的比例均顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡下中間人路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，有效縮短了患者的住院時(shí)間且并發(fā)癥較少，故值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；中間入路；右半結(jié)腸癌；臨床應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)]R735.35

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-213-04

結(jié)腸癌屬于腸胃道中較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在45歲左右發(fā)病率極高，全球每年大約有800多萬(wàn)發(fā)病的患者，已占所有惡性腫瘤患者的幾乎10%以上。手術(shù)治療、放療以及化療作為常用的治療結(jié)腸癌的傳統(tǒng)方法已有很長(zhǎng)時(shí)間，但該治療方法在某些方面具有一定的缺陷。近些年來(lái)治療結(jié)腸癌手術(shù)的方式已經(jīng)向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)生逐步轉(zhuǎn)變，這有賴(lài)于腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備以及D3根治術(shù)的迅速發(fā)展。目前腹腔鏡方面手術(shù)在全國(guó)各地有廣泛應(yīng)用，但手術(shù)部位大多集中在乙狀結(jié)腸和直腸，右半結(jié)腸手術(shù)鮮有報(bào)道，其主要原因在于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)方面存在較大的難度，且涉及的臟器多，操作的范圍較廣，解剖層次與標(biāo)志較直腸固定而言不夠穩(wěn)定，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究報(bào)道的腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)有效提高了手術(shù)的安全性和可靠性。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年8月在我院實(shí)施中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的患者160例，將其進(jìn)行隨機(jī)分組，其中80例作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，觀察組80例，采用腔鏡手術(shù)?；颊咧心?5例，女65例，年齡為23～73歲，平均47歲。其中回盲部癌47例，升結(jié)腸癌76例，結(jié)腸肝曲癌37例，兩組患者關(guān)于年齡、性別、腫瘤分期及其分化的程度等一般資料情況無(wú)明顯的差異（P>0.05），具有可比性。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。本次研究均在患者知情且同意的情況下進(jìn)行，并已經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行腹腔鏡下的中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，具體的實(shí)驗(yàn)細(xì)節(jié)如下：（1）麻醉及體位。在對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻后使其取仰臥位以建立氣腹，下肢分開(kāi)至人字位，患者兩腿之間站立手術(shù)者，患者左側(cè)第一助為手，第一助手下方為持鏡者。（2）Trocar位置。觀察孔位于臍下緣，恥骨與臍聯(lián)合中點(diǎn)處作為手術(shù)者的主操作孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（位于右下腹處）為副操作孔，肋弓下5mm位置、左側(cè)鎖骨與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連接中線上的兩個(gè)孔作為第一助手操作孔（5孔法）。（3）手術(shù)過(guò)程。患者在建立氣腹后取頭高腳低位，并且使手術(shù)臺(tái)向左傾斜約30°。對(duì)網(wǎng)膜、腹膜、器官表面和升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、回盲部及橫結(jié)腸進(jìn)行常規(guī)探查，明確腫瘤與周?chē)M織關(guān)系及位置，準(zhǔn)確定位手術(shù)的范圍。為明確腸系膜上的靜脈血管蒂及回結(jié)腸血管蒂的具體位置，助手沿著腹側(cè)方向牽拉橫結(jié)腸，手術(shù)者同時(shí)反向牽拉并使結(jié)腸系膜張緊。之后手術(shù)者向右腹側(cè)對(duì)回結(jié)腸血管蒂進(jìn)行牽拉，同時(shí)在回結(jié)腸血管蒂的下緣位置處將結(jié)腸系膜剪開(kāi)，方可進(jìn)入Tddts間隙。在結(jié)腸系膜的根部裸化結(jié)扎并切斷回結(jié)腸血管。然后沿間隙向右側(cè)和頭側(cè)游離結(jié)腸系膜，注意游離過(guò)程中要使胰腺鉤突、胰頭和十二指腸降部逐漸暴露。沿著腸系膜上的靜脈逐漸使右結(jié)腸動(dòng)靜脈顯露出來(lái)，結(jié)扎，切斷。定位結(jié)腸血管，然后在其右側(cè)的分支根部進(jìn)行結(jié)扎、切斷。之后游離且切斷右半結(jié)腸的裝置。從腹后壁游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、回盲部和橫結(jié)腸近端。并于劍突與臍連接的中點(diǎn)位置取大約4cm的切口用于保護(hù)套的置入。之后游離腸管在腹外進(jìn)行右半結(jié)腸切除，且對(duì)橫結(jié)腸和升結(jié)腸進(jìn)行縫合。將腸管送至腹腔，重新建立氣腹，多次沖洗腹腔。在腹腔鏡下仔細(xì)檢查是否有活動(dòng)性出血，于盆腔放置引流管。關(guān)腹，術(shù)畢。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）患者的手術(shù)時(shí)間、腸道排氣所用時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥，包括出血、切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心血管意外。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSSl8.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理統(tǒng)計(jì)，采用（x±s）的形式格式進(jìn)行表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行對(duì)比時(shí)采用x²檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行對(duì)比時(shí)選用t檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者在術(shù)中和術(shù)后情況比較分析

觀察組患者所用的手術(shù)時(shí)間、腸道排氣所用時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者，且其術(shù)中出血量較對(duì)照組也顯著降低（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.2兩組患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況比較分析

術(shù)后，觀察組患者出現(xiàn)出血、切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心血管意外的比例均顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

3.討論

結(jié)腸癌屬于腸胃道中較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，主要指在遺傳或環(huán)境等多種可致病的因素條件下，結(jié)腸黏膜的上皮部位發(fā)生的病變。近些年以來(lái)，其發(fā)病率在我國(guó)逐漸上升，究其原因，與結(jié)腸腺瘤、息肉并慢性炎癥以及人們高脂肪低纖維的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。結(jié)腸癌的起病初期很難有所察覺(jué)，患者在早期大多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，且其的病情發(fā)展比較緩慢，到中晚期才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀。結(jié)腸癌病死率已僅次于肺癌和肝癌，已嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，故結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)工作者的重要課題。

治療結(jié)腸癌較為常用的方法主要是傳統(tǒng)的手術(shù)治療、放療及化療，但該類(lèi)治療方法在很多方面都具有一定的缺陷。故腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備、D3根治術(shù)不斷發(fā)展以后，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸成為結(jié)腸癌手術(shù)治療的新型方式。

本研究顯示，腔鏡下中間人路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)患者所用的手術(shù)時(shí)間較短，腸道排氣所用時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹組的患者，且前者在術(shù)中的出血量較開(kāi)腹組也顯著降低；術(shù)后，腹腔鏡組的患者出現(xiàn)出血、切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心血管意外等并發(fā)癥的比例也顯著低于開(kāi)腹組的患者。據(jù)分析，這是由于腹腔鏡具有有以下的明顯優(yōu)勢(shì)，如可以更為有效的放大術(shù)野，這樣就有利于手術(shù)者準(zhǔn)確地識(shí)別組織結(jié)構(gòu)，且在解剖層面上較傳統(tǒng)方法也更加清晰，故有效減少了術(shù)中出血量，同時(shí)也有助于助手清楚直觀地觀察到具體的手術(shù)步驟。在腹腔鏡的應(yīng)用方面，腔鏡較少對(duì)腹腔內(nèi)的環(huán)境產(chǎn)生干擾，造成的腹部切口也較小，這使患者術(shù)后的疼痛感明顯減輕，有效縮短了患者的住院時(shí)間且加快了腸道的恢復(fù)過(guò)程。

綜上所述，腹腔鏡下中間入路右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，有效縮短了患者的住院時(shí)間且并發(fā)癥較少，故值得在臨床上推廣應(yīng)用。