楊華　唐德榮

[摘 要] 目的：分析共聚焦顯微鏡（In vivo confocal microscopy，IVCM）在感染性角膜炎診斷及病情評估中應(yīng)用價值。方法：選取2011年3月—2015年3月收治的98例感染性角膜炎住院患者，于治療前行IVCM、角膜刮片鏡檢及潰瘍標(biāo)本細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，而后行保守治療，治療失敗者行角膜移植或眼內(nèi)容物剜除。分別于治療2周、治療1個月后再次行IVCM檢查，評價治療效果。結(jié)果：IVCM共檢出真菌感染70例，檢出率89.7%，檢出細(xì)菌感染28例，檢出率90.3%，總檢出率為89.9%；角膜刮片鏡檢共檢出感染性角膜炎64例，總檢出率58.7%，其總檢出率顯著低于IVCM檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。98例患者中，行保守治療的患者，病原菌平均浸潤深度為（64.37±8.85）μm，行手術(shù)治療的患者，病原菌平均浸潤深度為（69.52±9.71）μm。患者治療2周后治愈率為0，治療1個月后治愈率為67.3%。結(jié)論：作為一種無創(chuàng)診斷方式，IVCM在感染性角膜炎的早期診斷中具有較高價值，同時可準(zhǔn)確評估患者病情改變，指導(dǎo)治療方案的實(shí)施與預(yù)后評價，在感染性角膜炎臨床診治中均發(fā)揮了重要作用。

[關(guān)鍵詞] 共聚焦顯微鏡；感染性角膜炎；診斷

中圖分類號：R772.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-023-04

DOI：10.11876/mimt201604009

Discussion on the application value ofIn vivo confocal microscopy （IVCM） in diagnosing and treatinginfectious keratitis YANG Hua1，TANG Derong2. （1.Health Management Center，Xijing Hospital，Xian 710032，China；2. Department of Ophthalmology，Ankang city central Hospital，Ankang 725000，China）

[Abstract] Objective： Analyze the application value of IVCM in diagnosing and assessing infectious keratitis.Methods： 98 patients with infectious keratitis hospitalized from March， 2011 to March 2015 were selected and checked with IVCM， microscopic examination of cornea smear， germ and fungi cultivation in ulcer， then they were treated with conservative methods. For patients who failed to recover， cornea was transplanted and eye imputieswas removed. Results： Through IVCM， 70 cases of fungi were detected （89.7%） and 28 cases of germs were discovered （90.3%）. The overall detection rate was 89.9%. Through microscopic examination of cornea smear， 64 cases of infectious keratitis were detected， the overall detection rate standing as 58.7%， which is remarkably lower than that of IVCM. The difference is statistically significant（P<0.05）. Of the 98 patients， the patients who underwent conservative treatment had an average infiltration depth of （64.37±8.85）μm while the patients who underwent surgery had an average infiltration depth of （69.52±9.71）μm. After two months the healing rate was zero and after a month the healing rate was 67.3%.Conclusions： As a noninvasive diagnosis， IVCM has a relatively high value in the early diagnosis of infectious keratitis， can accurately assess change of conditions and provide guidance for implementing treatment plan and assessment of prognosis， thus playing an important role in the clinical diagnosis and treatment of infectious keratitis.

[Key words] IVCM， infectious keratitis；diagnosis

感染性角膜炎是最常見的致盲性角膜疾病之一，好發(fā)于戶外工作者，其致病因素以細(xì)菌、真菌及病毒為主，并與植物性外傷有關(guān)[1]。若感染性角膜炎早期病變局限時可得到控制，患者預(yù)后一般較為理想；若已出現(xiàn)角膜穿孔或發(fā)生眼內(nèi)炎，預(yù)后往往較差，甚至需行眼球摘除。因此，感染性角膜炎治療的關(guān)鍵在于早期明確診斷[2]。

臨床診斷該病主要依據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)、角膜刮片鏡檢及培養(yǎng)，但培養(yǎng)假陰性率高、耗時長，檢出率不足65%[3]。共聚焦顯微鏡（In vivo confocal microscopy，IVCM）是一種新型活體生物檢查技術(shù)，可通過動態(tài)觀察角膜組織細(xì)胞形態(tài)，快速、無創(chuàng)地完成診斷，在各類眼表疾病診斷中受到了廣泛關(guān)注。為明確IVCM在感染性角膜炎診斷及治療中的應(yīng)用價值，選取2011年3月—2015年3月收治的98例感染性角膜炎住院患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)就研究方法與結(jié)果報道如下。

1 一般資料

選取我院2011年3月—2015年3月收治的98例感染性角膜炎患者，其中男61例，女37例，左眼52例，右眼46例，年齡23～69歲，病程5 ～37 d，平均（21.60±8.85）d，職業(yè)：農(nóng)民65例，工人29例，無業(yè)4例；病因：角膜植物性外傷64例，異物剔除10例，其他24例?；颊呔嬖诓煌潭鹊难鄄坎贿m或疼痛、畏光、視力下降等癥狀，并伴有角膜水腫、角膜潰瘍、房水渾濁、纖維素樣滲出或前房積膿等臨床體征。以角膜潰瘍標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，確診感染性角膜炎[4]。

2 研究方法

2.1 標(biāo)本采集及檢查

嚴(yán)格無菌操作，于手術(shù)或治療時，行表面麻醉角膜潰瘍物刮取，伴有前房積膿患者，行玻璃體腔或前房穿刺，取玻璃體或防水送檢。使用Bact/ALERT? 3D 全自動血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）行標(biāo)本培養(yǎng)，將培養(yǎng)結(jié)果陽性標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂及薩布羅瓊脂行分離培養(yǎng)，使用VITEK 2 Compact 全自動鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）行菌種鑒定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923），均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2.2 檢查方法

IVCM檢查：0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，于激光共聚焦顯微鏡（德國海德堡公司）的圓錐物鏡涂抹眼用凝膠，將無菌角膜接觸帽蓋住物鏡。使用開瞼器將患者眼瞼打開，將其下頜部置于檢查架上，保持前額緊貼檢查架。囑患者注視前方凝視光點(diǎn)，逐漸前移物鏡，使物鏡通過凝膠接觸角膜，保持患者靜止。緩慢調(diào)節(jié)手柄，于角膜表面移動物鏡，獲取角膜各層掃描圖像。對角膜潰瘍病灶區(qū)及其周圍區(qū)域行全面掃描，選取清晰、有價值圖像進(jìn)行保存，通過計(jì)算機(jī)分析軟件進(jìn)行測量分析[5]。每名患者檢查前均更換無菌帽，全部操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在同一臺機(jī)器上完成。

角膜刮片鏡檢：0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，于潰瘍浸潤處刮取壞死角膜組織，將刮取物置于載玻片上，行Gram染色，30 min后于光鏡下觀察查找菌絲或孢子。

2.3 治療與療效評價

患者入院后均立即接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物全身及局部應(yīng)用治療，待培養(yǎng)結(jié)果明確感染類型及菌種后，按照其耐藥性選用敏感性較高的藥物。治療期間間斷應(yīng)用碘酊燒灼清創(chuàng)[6]。

分別于治療2周后、治療1個月后行IVCM檢查，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)對其臨床療效進(jìn)行評價[7]：治愈：角膜炎完全消失，角膜熒光素染色陰性，前房反應(yīng)及積膿消失，角膜水腫減退，角膜遺留瘢翳，視力完全恢復(fù)或部分恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：角膜炎顯著減輕，角膜熒光素染色陽性，前房反應(yīng)及積膿消失，角膜水腫顯著改善，視力有所恢復(fù)；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 病原菌分布

98例患者共檢出病原菌109株，其病原菌以真菌為主，占71.6%，其次為革蘭陽性菌，占18.3%，格蘭陰性菌占10.1%。見表1。

3.2 IVCM及角膜刮片檢查結(jié)果

IVCM共檢出真菌感染70例，檢出率89.7%，檢出細(xì)菌感染28例，檢出率90.3%，總檢出率為89.9%。IVCM顯示的真菌圖像為相對較暗的背景中，可見明亮細(xì)長、扭曲、分叉、無規(guī)則走形的高反光物質(zhì)，菌絲形態(tài)各異，部分菌絲可聚集成團(tuán)塊狀；IVCM顯示的細(xì)菌圖像為角膜上皮可見大量圓形、高反光炎癥細(xì)胞浸潤?；颊卟≡櫳疃确秶? ～217μm不等，平均深度為（67.92±8.41）μm。

角膜刮片鏡檢共檢出感染性角膜炎64例，總檢出率58.7%，其總檢出率顯著低于IVCM檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 療效

98例患者中，52例經(jīng)保守治療后感染得到明顯控制，其余46例因保守治療效果不佳接受手術(shù)治療。行保守治療的患者，病原菌平均浸潤深度為（64.37±8.85）μm，行手術(shù)治療的患者，病原菌平均浸潤深度為（69.52±9.71）μm，其病原菌浸潤深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

患者治療2周后治愈率為0，治療1個月后治愈率達(dá)67.3%。治療后1個月治愈患者IVCM檢查可見潰瘍灶消失，病灶局部出現(xiàn)膠原纖維增生，呈瘢痕化改變，基質(zhì)間存在皺褶樣暗紋。

4 討論

感染性角膜炎是病原菌侵襲角膜引發(fā)的角膜炎癥性疾病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為6.3～710/千萬，隨著工業(yè)的發(fā)展及居民生活習(xí)慣的變化，近年來感染性角膜炎的發(fā)病率呈顯著上升趨勢[8]?？焖?、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是保證及時、合理、有效治療的基礎(chǔ)，也是改善患者預(yù)后、阻斷病情進(jìn)展的重要前提。目前感染性角膜炎的臨床診斷主要依賴病史調(diào)查、裂隙燈檢查、病灶刮片鏡檢及病原微生物培養(yǎng)等，但均存在不同程度的局限性，如病史調(diào)查易受主觀因素影響，裂隙燈放大倍數(shù)僅為40倍，角膜刮片鏡檢陽性率較低，病原微生物培養(yǎng)耗時較長等[9]。在本次研究中，角膜刮片鏡檢總檢出率僅為58.7%。

作為一種非侵入性圖像采集設(shè)備，IVCM放大倍數(shù)可達(dá)400倍，能夠在無創(chuàng)前提下獲得角膜、角膜緣及結(jié)膜高清晰圖像，從而在細(xì)胞水平分析眼表結(jié)構(gòu)，具有較好的直觀性，且重復(fù)性佳。本研究結(jié)果示，IVCM對感染性角膜炎的總檢出率達(dá)到89.9%，與梁慶豐等[10]研究結(jié)果一致，體現(xiàn)出該方法在感染性角膜炎早期診斷中的良好作用。

孫中華[11]指出，真菌性角膜炎是感染性角膜炎首位致盲原因，且其早期臨床表現(xiàn)特異性有限，多數(shù)患者在確診時病情已發(fā)生快速進(jìn)展，有較高的角膜穿孔及眼內(nèi)炎風(fēng)險，需接受手術(shù)治療，導(dǎo)致預(yù)后不夠理想。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，感染性角膜炎患者感染病原菌以真菌為主，占71.6%，且其治療2周后治愈率為0，治療1個月后治愈率也僅為67.3%，表明真菌性角膜炎的早期診斷十分重要。通過IVCM檢查，真菌性角膜炎早期絲狀高反光帶可早期發(fā)現(xiàn)，即使無法明確真菌均屬，已可在該病的早期治療中發(fā)揮指導(dǎo)作用。

細(xì)菌性角膜炎的病原菌以革蘭陽性菌為主，由于細(xì)菌體積較小，即便IVCM亦無法直接發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的存在，因此，在細(xì)菌性角膜炎的診斷中，應(yīng)仔細(xì)觀察病變組織周圍的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，對炎癥細(xì)胞的類型做出鑒別。Kobayashi等[12]認(rèn)為，角膜組織中細(xì)菌病原體周圍可見大量活化的樹突狀細(xì)胞及相關(guān)炎癥細(xì)胞，可為該病的診斷提供參考。

與此同時，IVCM的無創(chuàng)性及可重復(fù)性在感染性角膜炎的治療及隨診中亦發(fā)揮了較佳作用。Kurbanyan等[13]運(yùn)用IVCM觀察真菌性角膜炎患者治療期間角膜組織變化情況，發(fā)現(xiàn)通過真菌菌絲長度及折光度能夠明確患者病情轉(zhuǎn)歸，且與金標(biāo)準(zhǔn)有著良好的一致性；Hong等[14]使用白光IVCM監(jiān)測細(xì)菌性角膜炎患者角膜愈合及炎癥過程，為疾病的治療及預(yù)后評估提供了重要參考。本研究使用IVCM檢查結(jié)果評價患者病原菌平均浸潤深度及臨床療效，均取得了可靠的結(jié)論，說明IVCM在評估患者病情變化、指導(dǎo)臨床治療方案方面均具有重要價值。需要注意的是，目前IVCM技術(shù)、操作體系尚未完善，僅處于初級起步階段，因此，關(guān)于如何在檢查中進(jìn)一步減輕患者不適感、提高對菌屬的分辨能力，仍是今后研究的主要方向[15]。

參 考 文 獻(xiàn)

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