鄭曉春+鄭艇+許文言+陳江湖+涂文劭

[摘 要]目的：構建以“實習導師制度”為核心的入科專項培訓模式以加強對麻醉學專業(yè)實習初期的風險控制。方法：實習醫(yī)師隨機化培訓組（n=23）：建立實習導師制和情景化教學進行專項培訓；常規(guī)組（n=24）：傳統(tǒng)模式大組教室授課。實踐學生和帶教教師兩個層面評價教學方式、工作量每日簽章、導師的作用以及顏色警示接受度等項目。結果：兩組學生對授課模式都能接受，但對佩戴顏色警示有疑慮，培訓組對導師配置、情景教學和工作量登記等顯示出更高的滿意度（均P<0.01）。帶教教師尤其認可導師的作用（P<0.01），對顏色警示作用也有較高評分（P<0.01）。結論：以“實習導師制度”為核心的實習教學精細化改進能實現(xiàn)醫(yī)院、科室、學校和學生的多方共贏。

[關鍵詞]醫(yī)學生；實習；導師；顏色警示；情景教學；教學改進

[中圖分類號] G642.44 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2016）08-0179-02

圍術期手術麻醉患者的安全維系于臨床麻醉，設備、器械和藥品差錯極易導致不可逆的嚴重后果，麻醉專業(yè)的實習特點有別于其他學科[1]，第1個月（尤其是第1周）是實習教學中風險最大的一個階段，常規(guī)的入科培訓也是著眼于這個關鍵時期。本研究在2012-2015年間構建了以“實習導師制度”為核心、情景化教學為手段的入科專項培訓模式，以期加強對麻醉學專業(yè)實習初期的風險控制。

一、材料與方法

（一）納入對象

2012-2015年福建醫(yī)科大學麻醉系部分應屆本科生，年齡23-24歲，性別不限，入科前的理論課成績和專業(yè)科成績均達標，通過自愿報名和科室考核相結合的辦法錄取入科實習醫(yī)師。

（二）方法

1.入科專項培訓制度的構建。建立導師庫，以第4年的高年住院醫(yī)師為主。2.確認指導教師，一對一和實習醫(yī)師建立教學關系。3.專項培訓，教師 / 學生（1+4）小組模式。4.情景化教學，地點在手術間。為期1周（見表1）。

2.研究分組：每屆（共3屆）入科的實習醫(yī)師按隨機數(shù)字表分成兩組，性別不限。培訓組（S組，n=23）：按照入科培訓新制度進行專項培訓；常規(guī)組（C組，n=24）：常規(guī)授課模式，大組教室聽課，分別由數(shù)名醫(yī)師講解麻醉機、麻醉藥物、無菌原則、監(jiān)護儀參數(shù)，為期1周。

3.評價項目：教學方式（常規(guī)教室和情景模擬）、工作量統(tǒng)計（是否每日簽章）、導師的作用以及顏色警示接受度（佩戴紅色手術帽）。入科第7天和第30天進行學生層面評價。入科后30天由帶教教師對兩組學生做初步評價，以及評價培訓方案。1-10分表示從不滿意到很滿意梯度。

（三）統(tǒng)計學

結果以均數(shù)±標準差表示，采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計處理，采用ANOVA行顯著性檢驗，P<0.05表示有顯著性差異。

二、結果

（一）實習醫(yī)師的評價

1.常規(guī)組7天時的評價中對入科培訓模式、工作量記錄尚可接受，更愿意佩戴非警示色的普通手術帽，但30天后對培訓模式、工作量登記的滿意度開始下降（均P<0.05）。入科1個月中對缺乏固定導師的滿意度低于中位數(shù)，更遠低于專項培訓組（均P<0.01）。提示隨著時間延長和對S組的了解，認識到固定導師和工作量登記主動性方面的不足。

2.培訓組對導師配置、情景教學模式和工作量逐日登記等顯示出更高的滿意度（均P<0.05），但是對佩戴紅色手術帽有一定拒絕態(tài)度，7天和30天評分均遠低于常規(guī)組（均P<0.01），但對固定導師的配置滿意度遠高于對照組（均P<0.01）。另外該組學生對工作量的主動登記的重要性經(jīng)歷了忽視到重視的過程（P<0.01），見表3。

（二）帶教醫(yī)師的評價

入科30天對培訓組的評分高于對照組（P<0.05），由于部分導師同時也是帶教醫(yī)師，可能有一定的感情因素，但他們都認可情景教學模式和工作量主動登記等常規(guī)培訓（均P<0.05），尤其認可導師的作用（P<0.01），對生手的顏色警示作用有較高評分（P<0.01），這是由于師生在不同角度看待臨床安全問題。

三、討論

醫(yī)學生實習是理論知識與臨床實踐相結合的過程，通過實習訓練培養(yǎng)學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力并轉變?yōu)榕R床工作能力。一名醫(yī)學生從單純的校園到較為復雜的醫(yī)院，學習內(nèi)容和方式、生活環(huán)境以及接觸對象發(fā)生了質的變化。

臨床麻醉的實習特點迥異于其他學科，實習醫(yī)師初入臨床即開始直接接觸病人，參與日常麻醉的準備和臨床監(jiān)測，任何藥物、設備和操作行為失當即可能對病人產(chǎn)生災難性的后果。同時臨床帶教教師工作繁忙，臨床工作繁重，常需兼管多個手術間的麻醉，對實習醫(yī)師的監(jiān)管空白難以避免。麻醉科還有大量不同程度的進修、規(guī)培醫(yī)師和研究生，人員龐雜，他們和實習醫(yī)師一道每日隨機安排手術麻醉，帶教教師更換頻繁，容易出現(xiàn)意外和差錯。[2]

以“實習導師制度”為核心的實習教學精細化改進能實現(xiàn)醫(yī)院、科室、學校和學生的多方共贏。課題中為實習醫(yī)師配置相對固定的指導教師，明確了教學責任，師生間建立更密切的教與學關系。在入科初期就以“一對一”模式教導和傳授，有效避免既往“散養(yǎng)”模式的教學。而且實習導師對所關聯(lián)的學生負唯一性責任，很好地激發(fā)了高年級住院醫(yī)師的教學熱情和責任感，在為期1年的實習期間能和學生建立更密切的師生感情，通過教學互動，學生學習進度、瑕疵缺陷甚至個人思想動態(tài)都能順暢反饋到教研室層面。

教學醫(yī)院的教研室有必要建立“實習醫(yī)師導師庫”，讓有能力、有理想、有責任感的青年醫(yī)師加入，第四年的高年級住院醫(yī)師，其學術水平、臨床能力、教學熱情都適合作為本科實習醫(yī)師的指導教師，也從此作為起點讓他們更早參與教學。教研室也需要通過定期或不定期從學生層面和科室層面的無記名評議，建立順暢的“進 / 出”機制以保證實習導師的質量。

研究中的教學改革在入科第一天引進情景化教學模式[3]，較傳統(tǒng)授課有了較大進步。情景化教學以日常手術環(huán)境替換一般意義的教室，將入科第一天的課堂帶進手術間?？s小師生比例至1∶1為好，最多不超過1∶4。講授內(nèi)容注意高針對性和學習的有效性，本研究選用無菌原則，進行醫(yī)療垃圾分類，麻醉機關鍵開關監(jiān)管，監(jiān)護儀重點參數(shù)設置，規(guī)定了學生在術間能走的路線、能做的動作、能說的語言以及廢物的分類識別，設備學習要注意掌握效率，重點開關旋鈕等不超過3個，反復強調。

情景化教學手段還強調動手能力，麻醉藥物、器械等準備工作以學生掌握為目標，設計了麻醉機開機檢查、管路連接、氣管插管準備、無創(chuàng)監(jiān)護監(jiān)測連接、靜脈通道的建立、術畢撤除等6項常規(guī)性操作，每項操作均需執(zhí)行4遍，即教師講教師做、教師做學生講、教師講學生做、學生講學生做。其中特別是靜脈通道建立的實習是以學生互為手術臺上的病人和麻醉醫(yī)師角色，通過實體穿刺讓醫(yī)學生體會穿刺過程的疼痛和不適，能由己及人體會病人的苦楚。

研究中的教學方法由實習醫(yī)師和帶教醫(yī)師執(zhí)行，在初入科的第一周內(nèi)“一對一”帶教，第一個月內(nèi)強化監(jiān)督，實習期間還負有關聯(lián)學生實習質量的唯一責任，教與學緊密關聯(lián)，相關兩方面的反饋值得重視。教學兩個層面對“情景化教學”和“實習導師制度”的評價都是正面的，認為由于傳統(tǒng)的入科授課方式，能有效減少實習醫(yī)師的有誤動作，減少差錯事故的發(fā)生。但是大部分實習生對紅帽子警示表示略有不安，雖然也明了其潛在安全意義，但自覺被低看一等，而大部分帶教老師則歡迎這一類警示，有助于他們對不同程度、不同來源帶教新生的了解。目前所有剛入科的新醫(yī)師包括實習醫(yī)師、研究生、規(guī)培醫(yī)師、實習護士等均需佩戴紅帽子，大家一同執(zhí)行，其疑慮自然消散了。

本研究是臨床教學的點滴改進，教學責任由既往的教研室轉移至年輕的“導師”，需要長期付出精力和時間卻少有適當回報。臨床醫(yī)學的教學和改進任重而道遠，永遠在路上。

[ 注 釋 ]

[1] 王耀岐，賈樹山，王穎.麻醉學專業(yè)醫(yī)學生臨床實習階段存在的問題及對策[J].大學教育，2013（3）：78-79.

[2] 蘇東.臨床麻醉學實習教學特點[J].局解手術學雜志，2003（12）：142-143.

[3] 張振香，陳云雪，何紅姑，等.創(chuàng)設情景在護理學專業(yè)英語教學中的運用[J].福建醫(yī)科大學學報（社會科學版），2005（6）：48-49，19.

[責任編輯：鐘 嵐]