李鼎，張靜，朱熵熵，章杰，金嘯

氟比洛芬酯配伍丙泊酚在人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床觀察

李鼎，張靜，朱熵熵，章杰，金嘯

目的對氟比洛芬酯配伍丙泊酚在人工流產(chǎn)術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果及安全性進(jìn)行觀察，尋找安全有效的麻醉及鎮(zhèn)痛方案。方法將自愿接受無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者200例隨機(jī)分為4組：0.9%氯化鈉注射液+丙泊酚（A組）、枸櫞酸芬太尼+丙泊酚（B組）、鹽酸瑞芬太尼+丙泊酚（C組）、氟比洛芬酯+丙泊酚（D組），每組50例。觀察并記錄各組患者給藥前（S1）、睫毛反應(yīng)消失時(shí)（S2）、手術(shù)后5 min（S3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（S4）和手術(shù)后30 min （S5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），觀察麻醉和鎮(zhèn)痛效果并記錄手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量和使用次數(shù)、患者蘇醒時(shí)間、視覺模擬（VAS）評分和患者滿意度調(diào)查以及不良反應(yīng)情況等。結(jié)果D組術(shù)中DBP下降，HR增加，SpO2下降與單純使用丙泊酚組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；D組丙泊酚使用量顯著少于A組和C組（均＜0.05）；D組蘇醒時(shí)間與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；同時(shí)D組麻醉效果較好，手術(shù)鎮(zhèn)痛VAS評分明顯少于A組（＜0.01），患者滿意度較高，術(shù)中呼吸抑制和術(shù)后不良反應(yīng)例數(shù)少，與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論氟比洛芬酯配伍丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛作用顯著，可減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時(shí)間，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種安全有效的麻醉方案。

流產(chǎn)，人工；氟比洛芬酯；丙泊酚；枸櫞酸芬太尼；鹽酸瑞芬太尼

人工流產(chǎn)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短，但由于宮頸口神經(jīng)分布豐富，手術(shù)中陰道窺器擴(kuò)張、宮頸擴(kuò)張和術(shù)后子宮收縮會(huì)使患者會(huì)產(chǎn)生痛疼感，同時(shí)由于意外妊娠、避孕失敗導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、煩躁及恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)從而使其對痛疼反應(yīng)更為敏感［1］。氟比洛芬酯是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，近幾年已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、骨科及腹部手術(shù)的麻醉中，具有起效快、靶向性、鎮(zhèn)痛效果好及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)［2］。本研究在無痛人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)選用氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并與其他常用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行比較，觀察其在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床效果，以期獲得到理想的麻醉鎮(zhèn)痛方案?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2014年10月自愿于寧波市婦女兒童醫(yī)院實(shí)施無痛人工流產(chǎn)術(shù)的患者200例，年齡15～40歲，平均（29.18±5.90）歲；體質(zhì)量44～70 kg，平均（54.17±7.13）kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；孕期36～70 d，平均（53.91±7.80）d。所有進(jìn)入觀察的患者均無心腦血管系統(tǒng)疾病，無肝腎功能不全，無消化性潰瘍及嚴(yán)重血液性疾病，對氟比洛芬酯無過敏史并在近期未接受喹諾酮類藥物治療。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為空白對照組（0.9%氯化鈉注射液+丙泊酚，A組），實(shí)驗(yàn)對照組（枸櫞酸芬太尼+丙泊酚，B組）、鹽酸瑞芬太尼+丙泊酚，C組）和實(shí)驗(yàn)組（氟比洛芬酯+丙泊酚，D組），每組50例。4組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1使用藥品氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041508，批號(hào)5162F）；枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，批號(hào)：1140703）；鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197，批號(hào)：010701）；丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010318，批號(hào)：1212193）。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者簽署無痛人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書；術(shù)前6 h禁食禁飲，并確保無術(shù)前用藥；術(shù)前排空膀胱，進(jìn)入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通道，輸入0.9%氯化鈉注射液，常規(guī)檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧2～3 L/min；術(shù)中患者均取截石位；術(shù)前備好腎上腺素、去氧腎上腺素和阿托品等常用的急救藥品。

1.2.3麻醉方法開放靜脈后，A組先靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5ml，10 min后靜脈注射丙泊酚2mg/kg；B組先靜脈注射枸櫞酸芬太尼1 g/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚2mg/kg；C組先靜脈注射鹽酸瑞芬太尼1 g/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg；D組先靜脈注射氟比洛芬酯1mg/kg，10min后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg。睫毛反應(yīng)消失時(shí)開始手術(shù)，術(shù)中若出現(xiàn)體動(dòng)追加丙泊酚1 mg/kg至體動(dòng)消失。手術(shù)時(shí)當(dāng)患者BP低于基礎(chǔ)值20%，且1～2min不能自行恢復(fù)，可靜脈注射去氧腎上腺素100g；HR＜60次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；SpO2＜90%或呼吸暫停時(shí)面罩加壓輔助呼吸；若患者出現(xiàn)舌根后墜現(xiàn)象，托住患者下頜，防止呼吸道阻塞。所有醫(yī)師均有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)全程監(jiān)測給藥前（S1）、睫毛反應(yīng)消失時(shí)（S2）、手術(shù)后5 min （S3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（S4）和手術(shù)后30 min （S5）SBP、DBP、HR和SpO2。

1.3.2麻醉效果麻醉效果分為優(yōu)、良、差3級(jí)［3］，優(yōu)：術(shù)中無下腹部疼痛及其他不適感，無肢體活動(dòng)，安靜并配合手術(shù)；良：有輕度下腹部痛感，有肢體活動(dòng)但可控制，仍能配合手術(shù)；差：下腹部疼痛嚴(yán)重，肢體活動(dòng)明顯，難以繼續(xù)配合手術(shù)，影響手術(shù)進(jìn)行。記錄手術(shù)過程丙泊酚使用次數(shù)、使用劑量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后患者蘇醒時(shí)間。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果手術(shù)后鎮(zhèn)痛評估采用視覺模擬評分（VAS），其中0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為難以忍受的強(qiáng)烈疼痛［4］。手術(shù)后調(diào)查患者對手術(shù)及鎮(zhèn)痛效果的滿意度并記錄。

1.3.4術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)的觀察觀察丙泊酚注射痛、脈搏、臉色蒼白、出冷汗、胸悶、舌根后墜、惡心、嘔吐、術(shù)后縮宮痛及頭暈等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-檢驗(yàn)法；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1常規(guī)檢測指標(biāo)比較S1時(shí)點(diǎn)4組各檢測值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。各組的SBP值在S1～S2時(shí)點(diǎn)均下降，S2～S5時(shí)點(diǎn)先下降后恢復(fù)至正常，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；各組的DBP值在S1～S3時(shí)點(diǎn)均下降，S3～S5時(shí)點(diǎn)先上升后恢復(fù)至正常，A、B、C組與D組在S2和S3時(shí)點(diǎn)的DBP值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；各組的HR值在S2～S3時(shí)點(diǎn)有所上升，S3～S5有所下降，D組在S3、S4、S5時(shí)點(diǎn)的HR均顯著低于A組（均＜0.05），D組和B組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；各組的SpO2值在S1～S3時(shí)點(diǎn)均下降，D組在S2和S3時(shí)點(diǎn)的SpO2值均下降較少，與A組、B組和C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表1　患者基本情況比較

表2　患者常規(guī)檢測指標(biāo)的比較

2.2麻醉效果比較手術(shù)過程可見 D組肢體活動(dòng)不明顯，與A組麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=26.01，＜0.05）。各組患者人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；B組和D組手術(shù)中丙泊酚用量相對較少，D組與A組用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；D組蘇醒時(shí)間顯著低于A組（＜0.05）。見表3。

2.3鎮(zhèn)痛效果比較手術(shù)后VAS評分D組較低，與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。D組患者滿意度高，與A組和 C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=12.19、12.18，均＜0.05）。見表4。

表3　患者麻醉效果比較

表4　患者鎮(zhèn)痛效果比較

表5　不良反應(yīng)情況比較　　例（%）

3　討論

人工流產(chǎn)術(shù)中理想的麻醉方案應(yīng)使患者意識(shí)完全喪失，操作簡便、起效快且術(shù)后蘇醒快、無痛感，不良反應(yīng)少［5］。

丙泊酚是目前廣泛應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)的安全有效的靜脈麻醉藥，具有起效快、反復(fù)使用體內(nèi)無蓄積、作用時(shí)間短及毒性小等優(yōu)點(diǎn)［6］。丙泊酚具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用，但其鎮(zhèn)痛效果較弱，對術(shù)中疼痛達(dá)不到理想效果，容易導(dǎo)致患者術(shù)中體動(dòng)明顯、宮頸松弛不完全、術(shù)后縮宮痛明顯等不良反應(yīng)［7］，為達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，常需加大丙泊酚的劑量，但其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用，且呈劑量相關(guān)性，劑量越大抑制作用越明顯［8］。因而近幾年人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用丙泊酚時(shí)多與其他鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少了丙泊酚的用量，從而降低對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。

枸櫞酸芬太尼是一種強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，對呼吸有抑制作用。與丙泊酚聯(lián)用后可增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中丙泊酚用量，但增加了呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，且枸櫞酸芬太尼在體內(nèi)的代謝過程特殊，其半衰期為4 h，靜脈注射20min后，分布于肺和胃壁的枸櫞酸芬太尼重新進(jìn)入血液，再次達(dá)到血藥濃度峰值［9］，存在一定的安全隱患。

鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其作用強(qiáng)度較芬太尼強(qiáng)，但作用時(shí)間比芬太尼短［6］。與丙泊酚合用可減少丙泊酚用量，還可減輕血流動(dòng)力學(xué)方面的不良反應(yīng)。但瑞芬太尼對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能的影響呈劑量依賴型，劑量過大或注射速度過快，容易引起呼吸循環(huán)功能的抑制和其他不良反應(yīng)的發(fā)生［10］，且由于其作用時(shí)間短手術(shù)后疼痛出現(xiàn)較快。

氟比洛芬酯注射液是一種由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成的新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥［11］。其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過脊髓和外周作用抑制環(huán)氧化酶-2 （COX-2）的活性，從而抑制前列腺素的生物合成，減少手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，減少感覺神經(jīng)纖維對傷害性刺激的敏感性，從而起到鎮(zhèn)痛作用［12］。

本研究選用上述幾種鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)，對各組藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯復(fù)合丙泊酚組手術(shù)中收SBP、DBP、BR和SpO2值相對穩(wěn)定，丙泊酚用量、呼吸抑制發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生少，蘇醒時(shí)間短，手術(shù)后VAS評分低，患者滿意度較高，表明氟比洛芬酯復(fù)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)具有較顯著的鎮(zhèn)痛效果，能維持患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，術(shù)后患者能快速蘇醒并顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.037

R614.4

A

1671-0800（2016）04-0487-03

2015-03-28

（本文編輯：姜曉慶）

315010寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院（李鼎、張靜、金嘯）；余姚市第四人民醫(yī)院（朱熵熵、章杰）

金嘯，Email: nbjinxiao@163.com