李素芳，唐爽，鐘聲學，袁曉佳

廣西科技大學第二附屬醫(yī)院放療科，廣西柳州 545005

氨磷汀配合奈達鉑同步放化療局部晚期鼻咽癌的臨床分析

李素芳，唐爽，鐘聲學，袁曉佳

廣西科技大學第二附屬醫(yī)院放療科，廣西柳州 545005

目的 研究觀察氨磷汀配合奈達鉑同步放化療局部晚期鼻咽癌的臨床效果。方法 從該院2013年6月—2015年5月間收治的局部晚期鼻咽癌患者中選取82例進行分組研究，對照組給予奈達鉑+調強適型放療治療局部晚期鼻咽癌，觀察組在對照組基礎上加用氨磷汀配合治療，觀察兩組間近期療效、毒副作用的發(fā)生及其他不良反應等比較。結果 對照組近期臨床療效中有效率為97.56%、觀察組為95.12%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪1年內兩組患者近期療效，比較兩組局部控制率均在87.8%～95.12%之間，遠處轉移均在2.44%～7.32%之間，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；毒副作用比較中骨髓抑制、黏膜炎、口干燥癥3項對照組比觀察組的發(fā)生程度更高，而肝臟、腎臟毒性則兩組程度相當，故骨髓抑制、黏膜炎、口干燥癥中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而肝臟和腎臟毒性中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在3級或3級以上黏膜炎發(fā)生率中對照組明顯比觀察組多，平均持續(xù)時間長，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組中患者的白細胞、血紅蛋白和血小板降低率中均比對照組少，兩組組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 氨磷汀配合奈達鉑同步放化療局部晚期鼻咽癌具有減低相關毒副作用對人體正常細胞起到防護的作用，具有臨床實用推廣的價值。

氨磷?。荒芜_鉑；晚期鼻咽癌

鼻咽癌是位于鼻咽部位黏膜上皮層的惡性腫瘤疾病，是我國南方沿海地區(qū)最常見的惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段對鼻咽癌的研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌的病因主要是來自基因遺傳、外部環(huán)境和EB病毒感染導致的，據世界衛(wèi)生組織的不完全統(tǒng)計，80%的鼻咽癌發(fā)生在中國，嚴重威脅到了人們的生命健康，也是中國衛(wèi)生組織重點預防和治療的惡性腫瘤疾病之一[1-2]。鼻咽癌是一種對放射線中度敏感的惡性腫瘤，首選的治療手段選擇的是放射治療，而且針對臨床Ⅲ～Ⅳ期間的局部晚期鼻咽癌的患者，其標準治療方法為同步放化療方案的治療[3-4]。鉑類是鼻咽癌同步化療中的首先得藥物，患者在通過化療的治療過程中，雖然可以殺死或殺傷腫瘤細胞，但是同樣也會對人體正常的細胞產生一定程度的不良損害。氨磷汀又稱阿米福汀，是在美國被FDA批準上市的一種放射保護性，也是第一個泛細胞保護劑，氨磷汀是在人體組織中被細胞膜結合的堿性磷酸酶通過水解后脫磷酸再演變成的活性代謝物游離硫醇物質，這種物質可以保護人體正常組織免受放射化療導致的細胞傷害，它是一種親核性含硫的前體藥物，能在放射治療中對人體正常細胞組織起到防護作用[5]。該文對氨磷汀配合奈達鉑同步放化療局部晚期鼻咽癌的患者進行臨床療效研究，取得滿意效果，現(xiàn)對2013年6月—2015年5月間收治的局部晚期鼻咽癌患者中選取82例患者相關資料作出如下分析報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院2013年6月—2015年5月間收治的局部晚期鼻咽癌患者中選取82例進行該次調查的研究，調查分為對照組和觀察組兩組，各組41例鼻咽癌患者，其中對照組中男性22例，女性19例，年齡20～68歲，平均年齡（41.7±2.4）歲，其中Ⅲ期25例，Ⅳ期16例；觀察組中男性23例，女性18例，年齡21～67歲，平均年齡（40.1±2.8）歲，其中Ⅲ期24例，Ⅳ期17例。兩組患者在性別、平均年齡、腫瘤病期等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者在治療前均進行血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、CT等檢查，并在每次放化療后都進行血常規(guī)、肝功能、腎功能的檢查，治療周期結束后再進行上述常規(guī)檢查，并對每次檢查結果記錄在案。

1.2.1 放射治療方法 兩組患者均給予相同的放射治療方案，采取調強適型放射治療。調強放射治療方法：患者取仰臥位，頭頸肩部熱塑膜固定體位，頭正常仰伸位，雙手自然放于體側，CT掃描范圍：頭頂至鎖骨下3 cm，掃描層厚間距為3 mm，增強掃描。掃描圖像經局域網傳至計劃系統(tǒng)進行重建、計劃設計、評估。靶區(qū)定義參照ICRU第50、62號報告原則。GTVnx：影像學及臨床檢查可見的原發(fā)性腫瘤部位及其侵犯范圍；GTVrpn：咽后轉移淋巴結；GTVnd：頸部轉移淋巴結。PGTVnx為GTVnx外放3 mm（在腦干、脊髓、視交叉、視神經等處時應與上述器官有5 mm距離）；臨床靶區(qū)（clinical target volume,CTV）：CTV1：包括GTVnx+GTVrpn+5～10 mm（外放范圍根據臨床和解剖結構特殊可適當調整）+相應鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm。CTV2：涵蓋CTV1，同時根據腫瘤侵犯位置和范圍適當考慮包括鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎和斜坡，主要根據鼻咽解剖及腫瘤的生物學行為確定相應的CTV2，CTVnd：需預防的淋巴引流區(qū)。計劃靶區(qū)（planning target volume,PTV）：上述對應各靶區(qū)外擴3 mm。危及器官如晶體、脊髓、腦干、視神經、視交叉、顳葉、腮腺等劑量要求低于最小耐受劑量。至少一名副主任以上醫(yī)師和物理師共同確認靶區(qū)和DVH圖（包括處方劑量和危及器官限值）后，在模擬機下復核中心位置無誤后，擺位開始放療。

1.2.2 放療處方劑量 PGTVnx、PGTVrpn劑量69.75～74.25 Gy /31～33 fx，PGTVnd劑量 69.76 Gy/33 fx,PCTV1劑量 60～62.4 Gy/30～32 fx,PCTV 2、PCTVnd劑量 50～56 Gy/32～30 fx,100%劑量覆蓋95%體積，95%劑量覆100%體積。

給予患者在放射治療期間進行2～3個周期的化療，放射治療進行3個月后療效判定。

1.2.3 化學治療方法 ①兩組在進行化學治療前均給予5-輕色胺受體阻斷劑、堿化尿液等治療；②對照組使用奈達鉑(國藥準字H20050563)同期調強適型治療，藥物劑量為80 mg/m2，藥物使用時間為化療第1、22、43天給予患者行靜脈滴注，化療期間定期復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能等；③觀察組在對照組使用的奈達鉑同時調強適型治療的基礎上加上氨磷汀(國藥準字H20010403)化療藥物靜脈滴注，為預防患者出現(xiàn)過性低血反應，化療前先予以患者1 000 mL靜脈液體補充后行使用氨磷汀，氨磷汀使用時間需為化療前30 min靜脈滴注，藥物使用劑量為500 mg/m2氨磷汀+50 mL的0.9%生理鹽水，靜脈滴注時間以15 min為宜；④對照組治療中每21天為1個療程，需行3個療程治療，觀察組治療在對照組周期療程基礎上使用2個療程或2個療程以上的氨磷汀靜脈注射。

1.3 準入標準

①所有患者和家屬在入選該次調查前均詳細了解了該次調查的治療方案和過程，并簽署了調差研究同意書；②所有鼻咽癌患者屬于初治患者，參照我國2008年鼻咽癌分期判斷對所有患者進行鼻咽癌分期為Ⅲ～Ⅳ期，且在該次調查研究前均未發(fā)生病灶遠處轉移，其病理分析為Ⅱ型或Ⅲ型非角化癌或未分化癌；③所有鼻咽癌患者均屬于局部晚期鼻咽癌，一般狀況均為良好，其PS功能狀態(tài)評分≥75分，且患者之前從未進行過化療方案的治療；④所有鼻咽癌患者5年內未使用過免疫抑制劑的藥物；⑤所有患者均未做過外科手術治療；⑥患者血常規(guī)檢驗指標正常，血小板計數(shù)≥10×1010個/L，白細胞計數(shù)≥0.4× 1010個/L；⑦所有患者均不存在明顯的其他化療禁忌癥。

1.4 排除標準

針對以上符合準入標準的患者進行以下條件的排除：①2個月內若接受過相關抗腫瘤治療的患者；②患者患有嚴重的心臟、肝臟、脾臟等重大氣管的并發(fā)癥的；③準入的患者對該次調查所使用的相關藥物具有過敏反應的；④女性患者處于妊娠期或哺乳期的；⑤患者患有精神病史的；⑤在治療過程中不配合治療的患者[6]。

1.5 療效判定

1.5.1 近期療效判定標準 ①完全緩解：所有病灶消失，且維持28 d以上；②部分緩解：病灶最大徑總和減小≥50%，且維持28 d以上；③穩(wěn)定：病灶最大徑總和減小范圍在25%～50%之間，無新病灶產生；④無效：病灶最大徑增大≥25%，或者出現(xiàn)新病灶。

1.5.2 局部控制率和遠處轉移率公式 ①局部控制率=腫瘤及淋巴控制例數(shù)/總例數(shù)×100%；②遠處轉移率=腫瘤及淋巴轉移例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5.3 化療毒副作用判定標準 參照WHO化療毒性反應分級標準和美國放療腫瘤學協(xié)作組標準對該次研究的化療期間毒副作用進行判定分級：①0級，血紅蛋白＞110 g/L，白細胞≥4×109/L，粒細胞＞5×109/L，血小板＞100×109/L，無出血現(xiàn)象、無惡心、嘔吐、腹瀉、過敏、便秘等現(xiàn)象；②Ⅰ級，血紅蛋白95～109 g/L之間，白細胞（3～3.9）×109/L之間，粒細胞（1.5～1.9）×109/L之間，血小板（75～99）×109/L之間，有淤血，出現(xiàn)紅斑且有痛感，出現(xiàn)惡心、短暫性腹瀉、水腫及，間歇性便秘等癥；③Ⅱ級，血紅蛋白80～94 g/L之間，白細胞（2～2.9）×109/L之間，粒細胞（1～1.4）×109/L之間，血小板（50～74）×109/L之間，有輕度出血，口腔出現(xiàn)小潰瘍，可勉強進食，出現(xiàn)暫時性嘔吐，出現(xiàn)超過2 d的腹瀉，有支氣管痙攣現(xiàn)象，出現(xiàn)持續(xù)性便秘；④Ⅲ級，血紅蛋白65～79 g/L之間，白細胞（1～1.9）×109/L之間，粒細胞（0.5～0.9）×109/L之間，血小板（25～49）×109/L之間，嚴重失血現(xiàn)象，出現(xiàn)大潰瘍，不能進食，出現(xiàn)嘔吐且需要達到需要治療的程度，不能耐受腹瀉，有支氣管痙攣且需要藥物控制，有嚴重便秘；⑤Ⅳ級，血紅蛋白＜65 g/L，白細胞＜1×109/L，粒細胞＜0.5×109/L，血小板＜25×109/L，出現(xiàn)出血性衰竭，不能進食，嘔吐感難以控制，出現(xiàn)血性腹瀉，支氣管出現(xiàn)變態(tài)反應，出現(xiàn)腸梗阻、中毒性巨結腸[7-8]。

1.6 觀察指標

①對兩組患者進行近期療效觀察，至2016年5月截止，82例患者均未出現(xiàn)失訪，隨訪率為100%；②觀察兩組患者相關毒副作用并進行等級劃分，其中包含骨髓抑制、黏膜炎、口干燥癥、肝臟毒性和腎臟毒性5項內容；③觀察兩組患者誘發(fā)黏膜炎、血液系統(tǒng)表現(xiàn)和其他不良反應的比較。

1.7 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據都采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計和分析，所有計量數(shù)據采用均數(shù)±標準差（±s）表示；所有計數(shù)數(shù)據采用[n（%）]表示；計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時，組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較

對照組明顯緩解35例，部分緩解3例，病情穩(wěn)定2例，無效1例，有效率為97.56%；觀察組明顯緩解34例，部分緩解 2例，病情穩(wěn)定 3例，無效 2例，有效率為95.12%，兩組組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者遠期療效比較

對照組第1年局部控制率為95.12%、遠處病灶轉移擴散率為4.88%，觀察組組第1年局部控制率為95.12%、遠處病灶轉移擴散率為2.44%。

表2 兩組患者1年內隨訪療效對比[n（%）]

2.3 兩組患者毒副作用比較

兩組患者在骨髓抑制、黏膜炎、口干燥癥中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在肝臟和腎臟毒性中，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。參見表3。

2.4 兩組患者誘發(fā)黏膜炎的比較

對照組3級或3級以上黏膜炎發(fā)生率為41.46%，3級以上黏膜炎平均持續(xù)時間為（61.8±3.7）d，急性黏膜炎需要喂食管并進行鼻胃管或胃造口術17例，術后胃食管使用的平均持續(xù)時間為（58.7±4.1）d；觀察組3級或3級以上黏膜炎發(fā)生率為4.88%，3級以上黏膜炎平均持續(xù)時間為（29.7±2.1）d，急性黏膜炎需要喂食管并進行鼻胃管或胃造口術2例，術后胃食管使用的平均持續(xù)時間為（29.5± 3.2）d。在3級或3級以上黏膜炎發(fā)生率中對照組明顯比觀察組多(χ2=13.427,P=0.000<0.05)，平均持續(xù)時間長(t= 48.312,P=0.000<0.05)，需行鼻胃管術的比率大(χ2=13.427, P=0.000<0.05)，胃食管使用的平均時間相對較長(t=35.494, P=0.000<0.05)，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者血液系統(tǒng)表現(xiàn)比較

表3 兩組患者在治療中毒副作用對比[n（%）]

對照組中白細胞降低率為68.29%，血紅蛋白降低率為36.59%，血小板降低率為51.22%；觀察組中白細胞降低率為46.34%，血紅蛋白降低率為19.51%，血小板降低率為21.95%。兩組間血液系統(tǒng)表現(xiàn)觀察組比對照組降低程度更小，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血液系統(tǒng)表現(xiàn)對比[n（%）]

2.6 兩組患者的其他不良反應

對照組出現(xiàn)除毒副作用外其他不良反應有惡心11例、頭暈2例、皮疹和皮膚瘙癢3例、乏力和全身疼痛 4例、胸悶3例、咳嗽7例，觀察組則出現(xiàn)惡心9例，頭暈1例，乏力2例未出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮疹、胸悶、咳嗽癥狀，兩組其他不良反應比較中觀察組明顯較對照組有所緩解，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

局部晚期鼻咽癌患者的有效治療手段之一就是放化療治療，目前治療晚期局部鼻咽癌使用同期放化療技術已達成共識，由于化療藥物的不良反應會增加患者的放射治療反應,如口腔黏膜反應、皮膚反應，惡心、嘔吐等等胃腸道反應和骨髓抑制等[9]。身體上的疼痛往往使得患者生活質量嚴重降低，使得治療依從性下降，導致患者不愿接受后續(xù)的治療，直接影響治療效果。奈達鉑抗腫瘤機制與順鉑相同，屬第2代鉑類抗腫瘤藥物，該品進入細胞后，與DNA結合產生多種離子型物質，從而產生抗癌活性，抑制癌細胞DNA復制。而且從臨床使用情況顯示，具有治療指數(shù)較高、抗瘤譜廣、胃腸道毒副作用及肝腎毒性較低的優(yōu)點[10-11]。在治療過程中，放射線使得腫瘤細胞遭到破壞，從而達到殺死惡性腫瘤細胞的目的，但是這一過程并不能很好的甄別人體內正常細胞和惡性腫瘤細胞，所以往往會導致人體正常細胞也同樣遭到損壞。氨磷汀的出現(xiàn)很好對人體在進行放化療過程中的正常細胞的保護，它是一種有機硫的磷酸鹽，其作用機制是在人體內經膜結合成堿性磷酸酶催化后分解成為活性硫醇，后通過組織細胞與DNA的核糖核酸結合，改變細胞染色體的結構，組織降解，而惡性腫瘤細胞中的堿性磷酸酶的的含量相比正常細胞膜中高200倍左右[12]，形成了明顯的活性硫醇濃度差，氨磷汀作用在人體正常細胞中后，能有效避開人體內組織細胞中的自由基清除，從而達到放化療治療中減輕正常細胞的損害甚至加速細胞修復的作用。該文通過對82例局部晚期鼻咽癌患者進行分組治療觀察發(fā)現(xiàn)，對照組有效率為97.56%，觀察組有效率為95.12%，兩組組間差異無統(tǒng)計學意義。對照組第1年局部控制率為95.12%、遠處病灶轉移擴散率為4.88%，觀察組組第1年局部控制率為95.12%、遠處病灶轉移擴散率為2.44%，兩組患者在骨髓抑制、黏膜炎、口干燥癥中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在肝臟和腎臟毒性中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組3級或3級以上黏膜炎發(fā)生率為41.46%，3級以上黏膜炎平均持續(xù)時間為（61.8±3.7）d，急性黏膜炎需要喂食管并進行鼻胃管或胃造口術17例，術后胃食管使用的平均持續(xù)時間為（58.7±4.1）d；觀察組3級或3級以上黏膜炎發(fā)生率為4.88%，3級以上黏膜炎平均持續(xù)時間為（29.7±2.1）d，急性黏膜炎需要喂食管并進行鼻胃管或胃造口術2例，術后胃食管使用的平均持續(xù)時間為（29.5± 3.2）d。對照組中白細胞降低率為68.29%，血紅蛋白降低率為36.59%，血小板降低率為51.22%；觀察組中白細胞降低率為46.34%，血紅蛋白降低率為19.51%，血小板降低率為21.95%。兩組間血液系統(tǒng)表現(xiàn)觀察組比對照組降低程度更小，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組出現(xiàn)除毒副作用外其他不良反應有惡心11例、頭暈2例、皮疹和皮膚瘙癢3例、乏力和全身疼痛4例、胸悶3例、咳嗽7例，觀察組則出現(xiàn)惡心9例，頭暈1例，乏力2例未出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮疹、胸悶、咳嗽癥狀，兩組其他不良反應比較中觀察組明顯較對照組有所緩解，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。姜紅巖等[13]認為治療有效率超過95.0%，第1年局部控制率達到90.0%以上，第1年遠處病灶轉移擴散率僅5.0%，另外鄧健浩等[14]認為：治療過程毒副作用中以骨髓抑制、口腔黏膜炎癥為主要表現(xiàn)，與該研究結果相符。李素芳等[15]研究結果提示治療后誘發(fā)口腔黏膜炎的比例在5%左右，且其持續(xù)時間約1個月左右，該研究結果均與以上相符。證實使用氨磷汀的觀察組的病例明顯比對照組水平指標降低率少（P＜0.05），這說明氨磷汀在顯著減輕化療導致的血液系統(tǒng)毒性反應的具有重要意義。

針對局部晚期鼻咽癌患者的放射治療同步化療的綜合性治療方案的研究是未來局部晚期鼻咽癌的研究方向。這將放射治療聯(lián)合化療藥物的治療方案在臨床治療中能有效的提高鼻咽癌患者的臨床療效和延長患者生存期。所以，在未來的局部晚期鼻咽癌的臨床治療中，綜合應用各項技術將是癌癥治療的研究方向，也會使得局部鼻咽癌患者的臨床療效得到進一步的提升。

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The Clinical Effect of Amifostine with Concurrent Chemotherapy Nedaplatin Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma

LI Su-fang，TANG Shuang，ZHONG Sheng-xue，YUAN Xiao-jia
Department Radiotherapy of The Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou,Guangxi, 545005 China

Objective To study the observation of ammonia phosphorus nida,cooperate with platinum chemoradiation clinical effect of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods From June 2013 to May 2015 were select 82 cases of patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma group,control group given nida's platinum intensity-modulated optimal type of radiotherapy in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma,observation group in the control group on the basis of the total phosphorusammonia with statins treatment,observing the recent curative effect between the two groups,the occurrence of side effects and other adverse reactions.Results Effective rate was 97.56%in control group recently clinical curative effect,the observation group was 95.12%,no obvious difference in the two groups have no statistical significance (P＞0.05);Within 1 year follow-up of two groups of patients in the near future curative effect,compare the two way local control rates were between 87.8%and 95.12%,distant metastasis were between 2.44%and 7.32%,no obvious difference in the two groups has no statistical significance (P＞0.05);Side effects compared in bone marrow inhibition,mucositis,dry mouth disease occurred more than observation,three control group while the liver,kidney toxicity level in both groups,therefore,bone marrow suppression,mucositis,dry mouth disease in significant difference statistically significant(P＜0.05),while no statistically significant difference in liver and kidney toxicity(P＞0.05);At level 3 or level 3 above incidence of mucous membrane inflammation in the control group more clearly than observation group,the average duration of long,statistically significant difference between the two way (P＜0.05).Patients in observation group of white blood cells,hemoglobin and platelet reduce rate of less than the control group,the differences between the two way statistically significant(P＜0.05).Conclusions Phosphorus ammonia with statins nida's platinum chemoradiation locally advanced nasopharyngeal carcinoma with reduced side effects related to human normal cells play a protective role,has clinical practical popularize value.

Phosphorus ammonia dean;Nida'splatinum;Advanced nasopharyngeal carcinoma;

R739.63

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.09

2016-03-17；

2016-04-17

廣西衛(wèi)生廳自籌經費科研課題項目編號（合同號Z2013146）。

李素芳（1971.3-），女，苗族，廣西玉林人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：鼻咽癌。