何明彥　任維維　周霞東　張發(fā)展　鄭鵬

·論著·

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析

何明彥任維維周霞東張發(fā)展鄭鵬

目的：系統(tǒng)評價腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床效果，為臨床提供參考。方法：計算機在PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等電子數(shù)據(jù)庫中檢索關(guān)于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的文獻資料，查找時限設(shè)定為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年2月1日。按照納入排除標準進行文獻篩選和相應(yīng)質(zhì)量評價工具進行質(zhì)量評估后確定納入文獻，然后閱讀文獻全文對相關(guān)研究資料進行提取，最后采用RevMan5.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：本研究共納入5篇文獻，合計809例患者，其中觀察組343例，對照組466例，Meta分析結(jié)果顯示：在手術(shù)時間方面，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合并不長于對照組［MD=-5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］；在術(shù)后引流量方面，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合明顯少于對照組［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］；在術(shù)后住院時間方面，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合明顯短于對照組［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］；在膽漏發(fā)生率方面，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合明顯低于對照組［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P=0.003］。結(jié)論：雖然腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石安全、可行，但有待進一步研究。

腹腔鏡；膽囊管切開膽總管取石；一期縫合；Meta分析

一直以來，膽總管結(jié)石的治療是以開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)（open choledocholithotomy T-tubed?rainage，OCTD）為主，但是術(shù)后T管留置時間較長，患者生活質(zhì)量下降，拔除T管時有膽瘺風險［1］。同時由于十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retro?grade cholangio pancreatography，ERCP）聯(lián)合乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）治療膽總管結(jié)石會損壞Oddi括約肌的完整性，造成功能失調(diào)而引起反流性膽管炎等，甚至因慢性長期刺激過程有癌變的風險，所以即便該術(shù)式能避免長期的帶管狀態(tài)，其適應(yīng)證也受一定的限制，且安全性有爭議［2］。

腹腔鏡的產(chǎn)生伴隨其設(shè)備的不斷改進和完善，從檢查診斷到治療越來越受到矚目，尤其在治療一些外科疾病中顯示出其獨到的優(yōu)勢。腹腔鏡下膽總管探查 術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+T管引流術(shù)以往備受青睞，但膽總管探查術(shù)后T管引流仍可出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如膽道感染、T管移位、膽道梗阻或膽漏引起膽汁性腹膜炎等。國內(nèi)研究者嘗試LCBDE取石后膽管一期縫合（Primary closure，PC）治療肝外膽管結(jié)石，并取得了良好的效果［3，4］。腹腔鏡下膽總管探查入路有經(jīng)膽囊管、膽囊管膽總管交界處及直接膽總管切開探查三種術(shù)式［5，6］，已有臨床研究報道，經(jīng)膽囊管膽總管交界處切開探查并一期縫合取得滿意效果。所以，本文收集相關(guān)文獻，對腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床研究進行Meta分析，以獲得最佳證據(jù)，為臨床工作及進一步的研究提供參考。

1　材料與方法

1.1文獻納入標準

1.1.1研究類型。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的臨床對照研究（包括回顧性隊列研究及隨機對照研究）。

1.1.2研究對象。①影像學確診為肝外膽管結(jié)石，伴或不伴膽囊結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；②無明顯膽總管狹窄、畸形及十二指腸乳頭功能異常（收縮正常及沖洗水流速度正常）；③未合并急性胰腺炎、重癥膽管炎、膽管惡性腫瘤；④既往無上腹部手術(shù)史及十二指腸鏡取石史的患者。

1.1.3干預措施。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合（觀察組）；腹腔鏡下切開膽總管取石（對照組）。

1.1.4觀察指標。手術(shù)時間，腹腔引流量，膽道相關(guān)并發(fā)癥（膽漏、膽道狹窄、殘余結(jié)石、急性胰腺炎等）的發(fā)生率，膽道鏡探查失敗率等。

1.2排除標準①干預措施及觀察指標不符合本研究目的的文獻；②數(shù)據(jù)資料不完整，無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻；③未描述觀察組與對照組基線情況的研究或基線差異有顯著性的文獻；④同一單位早期的報道研究數(shù)據(jù)在后期的研究中重復報道及重復發(fā)表的文獻。

1.3文獻檢索及策略計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為自各數(shù)據(jù)庫建庫起至2016-02-01。以中文檢索詞“腹腔鏡AND膽囊管切開膽總管AND一期縫合”和英文檢索詞“Laparoscope AND dust micro incision AND Primary closure”在各自數(shù)據(jù)庫中進行主題詞和自由詞（包括同義詞和近義詞）檢索，然后從結(jié)果中篩選所有臨床對照研究文獻。再對篩選的文獻中的參考文獻利用Baidu、MedicalMartix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上進行檢索。最后對以上檢索未發(fā)現(xiàn)的信息與相關(guān)文獻的通訊作者及本領(lǐng)域的專家聯(lián)系獲取。

1.4文獻納入及質(zhì)量評價由2名研究人員依照預先制定的研究納入和排除標準，閱讀每篇文獻的題目和摘要進行初選。如果通過以上初選途徑而不能做出納入或排除決定的文獻，需要閱讀文獻全文的詳細內(nèi)容后再決定是否納入。最終對納入的文獻由2名研究人員分別進行質(zhì)量評價，如果交叉核對后意見不統(tǒng)一，則通過討論或聽取第3位研究人員的意見來解決。納入研究的方法學質(zhì)量評價采用CochraneHandbook（隨機對照研究）和Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價工具（隊列研究）［7］。

1.5文獻數(shù)據(jù)提取對最終納入的文獻詳細閱讀全文，并進行資料數(shù)據(jù)提取，提取的主要內(nèi)容有：文獻研究設(shè)計類型、研究對象基本資料及基線情況、觀察組與對照組的樣本含量及相關(guān)事件數(shù)、干預措施、觀察或評價指標、隨訪信息、統(tǒng)計學方法及相關(guān)數(shù)據(jù)等。

1.6統(tǒng)計方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev?Man5.1軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）合并效應(yīng)量；生存分析（事件相關(guān)事件結(jié)果效應(yīng)量）采用相對風險比（hazard ratio，HR）合并效應(yīng)量；計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標準均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）合并效應(yīng)量。統(tǒng)計學異質(zhì)性均來自于臨床異質(zhì)性和方法學異質(zhì)性，如無異質(zhì)性可采用固定效應(yīng)模型（Fixed EffectsModel）合并分析，反之采用隨機效應(yīng)模型（Random EffectModel）合并分析，最終選用95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）進行區(qū)間估計，假設(shè)檢驗采用u檢驗，P＜0.05時，表示觀察組與對照組的不同干預措施之間差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價通過文獻檢索，共有5項臨床研究［8-12］符合本研究的納入標準，其中回顧性分析3項，前瞻性研究2項，合計809例患者，其中觀察組343例（經(jīng)膽囊管微切開膽總管），對照組466例（切開膽總管）。由2名研究人員依據(jù)Cochrane Hand?book（隨機對照研究）和Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價工具（隊列研究）分別對納入的5項臨床研究進行質(zhì)量評估［7］，其基本情況及質(zhì)量評價見表1。

2.2腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合手術(shù)時間Meta分析納入的5個研究均比較手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示：各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=94%），采用Random Effect Model進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的手術(shù)時間并不長于對照組，即兩組干預措施之間差異無統(tǒng)計學意義［MD= -5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］。見圖1。

表1　文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價

2.3腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后引流量Meta分析納入的2個研究均比較了術(shù)后引流量，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.0002，I2=93%），采用Random Effect Model進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的術(shù)后引流量明顯少于對照組，即兩組干預措施差異有統(tǒng)計學意義［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］。見圖2。

2.4腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后住院時間Meta分析納入的4個研究均比較了術(shù)后住院時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），采用Random EffectModel進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的術(shù)后住院時間明顯短于對照組，即兩組干預措施差異有統(tǒng)計學意義［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］。見圖3。

圖1　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合手術(shù)時間Meta分析

圖2　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后引流量Meta分析

圖3　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)后住院時間M eta分析

2.5腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)膽漏發(fā)生率Meta分析納入的4個研究均比較了膽漏發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.70，I2=0%），采用Fixed Effects Model進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的膽漏發(fā)生率明顯低于對照組，即兩組干預措施差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P=0.003］。

圖4　腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合術(shù)膽漏發(fā)生率M eta分析

3　討論

Meta分析于1955年由Beecher首次提出初步的概念，國內(nèi)翻譯為“薈萃分析或系統(tǒng)評價”。廣義上是一個科學的臨床研究活動，指全面收集所有相關(guān)研究并逐個進行嚴格評價和分析，再用定量合并分析或定性分析，對該問題進行全面、客觀、嚴謹、科學的統(tǒng)計學處理得出綜合結(jié)論的研究方法；狹義上僅是一種比較和合成針對同一科學問題研究結(jié)果的統(tǒng)計學方法。

本研究結(jié)果提示：腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石，不增加手術(shù)時間（P＞0.05），并且能夠減少術(shù)后引流量（P＜0.05），減少術(shù)后住院時間（P＜0.05），降低膽漏發(fā)生率（P＜0.05）。說明腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石有一定優(yōu)勢：在一定程度上減少了膽總管的切開范圍，對膽總管的切開損傷越小，其術(shù)后膽漏、膽道出血、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率越低，患者術(shù)后臨床愈合的時間越短；并且膽道疤痕愈合程度越輕微，膽道狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也就越低。從現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示：只有嚴格掌握探查及一期縫合的適應(yīng)癥，腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合有一定的優(yōu)勢，并且在術(shù)式的選擇上，依靠術(shù)前仔細閱讀MRCP等影像學資料，才可直接行經(jīng)膽囊管切開膽總管探查取石。

但是納入的臨床研究對本研究結(jié)果穩(wěn)定性的影響包括：①納入研究的方法學不一致，納入的5項研究［8-12］中3項研究［9-11］為回顧性隊列研究，1項［8］為前瞻性非隨機對照試驗，1項［12］為隨機對照試驗；②異質(zhì)性較大，本研究雖然采用Random EffectModel進行Meta分析，但是由于納入研究的數(shù)量有限，限制了敏感性分析；③存在發(fā)表偏倚，納入研究中，雖然有2篇為英文文獻，但都是中國的研究，在病例選擇上缺少其他種族的病例，也許不同種族人群的膽道解剖結(jié)構(gòu)變異，將直接影響手術(shù)的難易程度；④納入研究的觀察指標不夠全面，影響本Meta分析在一些觀察指標上未能綜合性分析，如1項研究［8］描述了膽總管切開長度和結(jié)石殘留例數(shù)，1項研究［11］描述了膽道狹窄例數(shù)，1項研究［12］描述了探查失敗例數(shù)，以后的臨床研究需要在膽石殘留、膽漏、膽管狹窄、術(shù)后膽管炎等方面進行長期隨訪研究；⑤所有研究未描述切開時間和縫合時間，因為切開時間和縫合時間直接影響手術(shù)的難易程度。

綜上所述，雖然腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合治療肝外膽管結(jié)石安全、可行，但尚需要選擇合適的納入和排除標準，結(jié)合關(guān)鍵的觀察或評價指標的大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步研究。

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A M eta-analysis of laparoscopic common bile duct exp loration via cystic duct incision and primary ductal closure

He Mingyan，RenWeiwei，Zhou Xiadong，Zhang Fazhan，Zheng Peng.Departmentofthe Third Abdominal Surgery，Gansu Province CancerHospital，Lan?zhou 730050，China

Objective：To systematically evaluate the efficacy of laparoscopic common bile ductexploration via cystic duct incision and primary ductal closure and provide scientific basisby systematic review of clinical research.M ethods：The clinical trials of laparoscopic common bile ductexploration via cystic duct incision and primary ductal closurewereelectronically searched from the PubMed，EMbase，Co?chrane library，CNKI，Wan Fang，VIPand CBM Database from inception to February 1，2016.Afterselectingof the trialsaccording to the inclu?siveand exclusive criteria，thequality of trialswasevaluated according to thequality assessment tool.Then dataon the characteristicswereal?soextracted in reviewing full literature.The RevMan5.0 softwarewasused for data analysis.Results：Five trialswith 809 patientswere includ?ed.Meta-analysis revealed that there was no significant difference in the operating time between the test group and the control group ［MD=-5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］；Theperitonealdrainage［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］，postoperativehospitaliza?tion duration［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］and the incidences of postoperative bile leakage［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P= 0.003］weredecreased in the testgroup comparedwith thosein thecontrolgroup.Conclusion：Laparoscopic commonbileductexploration viacys?ticductincisionand primaryductalclosureissafer，moreminimallyinvasiveandmore feasible，butmore randomized controlled trialsareneeded.

Laparoscope；Cystic dustmicro incision；Primary closure；Meta-analysis

A

1004-2725（2016）07-0481-05

蘭州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生類項目（項目編號：2013-3-37）

730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院腹外三科

何明彥，E-mail：119273873@qq.com