邢佑美（山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277100）

大黃牡丹湯保留灌腸治療急性胰腺炎的臨床效果分析

邢佑美
（山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277100）

目的 觀察大黃牡丹湯保留灌腸治療急性胰腺炎（AP）的治療效果。方法 101例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組50例和對(duì)照組51例（最終納入統(tǒng)計(jì)50例），對(duì)照組采用常規(guī)治療聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液保留灌腸，研究組采用常規(guī)治療聯(lián)合大黃牡丹湯保留灌腸。觀察兩組治療效果，以及兩組血淀粉酶、白細(xì)胞、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素 （IL）-6和IL-10水平變化。結(jié)果 研究組的總有效率88.00%優(yōu)于對(duì)照組的64.00%（P＜0.05）。治療后5 d和7 d，兩組血淀粉酶和白細(xì)細(xì)胞水平與納入時(shí)比較均明顯下降（均P＜0.01），且研究組與對(duì)照組比較下降更明顯（均P＜0.01）。兩組TNF-α和IL-6水平與納入時(shí)比較均明顯下降，IL-10則升高（P＜0.01），且研究組與對(duì)照組比較更明顯（均P＜0.01）。結(jié)論 采用大黃牡丹湯保留灌腸治療AP可降低促炎癥因子和炎癥因子水平，提高抗炎癥因子，提高治療效果。

急性胰腺炎 大黃牡丹湯 保留灌腸 炎癥因子

急性胰腺炎（AP）發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，主要病理生理表現(xiàn)為胰酶在誘因作用下激活，作用于胰腺組織導(dǎo)致自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性炎癥反應(yīng)［1］。AP發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但AP局部和全身炎癥均與炎癥介質(zhì)的過(guò)度生成有關(guān)，炎癥介質(zhì)在AP的發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用已成為共識(shí)［2］。基礎(chǔ)研究［3］顯示，大黃牡丹湯可促進(jìn)AP動(dòng)物模型抗炎因子白細(xì)胞介素-10（IL-10）表達(dá)，抑制促炎因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達(dá)，并可通過(guò)抑制核因子κB（NF-κB）表達(dá)發(fā)揮抑制多種炎癥因子表達(dá)。但目前大黃牡丹湯治療AP隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道較少，臨床應(yīng)用效果尚需要進(jìn)一步研究。本研究中筆者采用大黃牡丹湯保留灌腸治療AP，探討大黃牡丹湯在AP中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）研究設(shè)計(jì)：本研究為隨機(jī)對(duì)照的前瞻性試驗(yàn)，評(píng)價(jià)大黃牡丹湯對(duì)AP的治療效果及對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率的影響，采用完全分配方案隱藏方法即順序編碼、密封、不透光信封，醫(yī)生在拆開(kāi)信封前不知道患者分組情況。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部疼痛、發(fā)熱、惡性、嘔吐等癥狀體征，有血尿淀粉酶升高，B超、CT等提示胰腺腫脹，符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；首次確診為AP者；符合《中醫(yī)消化病診療指南》中瘀熱互結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［5］；發(fā)病后48 h內(nèi)入院治療；年齡≥18歲但≤70歲，性別不限；患者肝腎無(wú)嚴(yán)重異常；患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟蹤。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸穿孔、膽道梗阻、腸梗阻等明確外科手術(shù)指征者；合并晚期惡性腫瘤患者；過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史者；依從性差，不能配合研究者；孕期、哺乳期婦女；準(zhǔn)備納入其它臨床研究者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)誤納入組者；患者要求退出者；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要中止研究者；研究中病情急性加重，需要改變治療方案者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2015年12月筆者所在醫(yī)院就診的AP患者102例，其中1例被剔除，剩余的101例患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為研究組50例和對(duì)照組51例，研究組50例患者均納入最終統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組1例治療后第2日強(qiáng)烈要求退出研究，共納入統(tǒng)計(jì)50例。研究組50例，男性26例，女性24例；年齡（36.38±14.05）歲；病程（20.14±6.18）h；白細(xì)胞（15.50± 2.14）×109/L；淀粉酶（1465±438）U/L；膽源性32例，酒精13例，暴飲暴食4例，其他因素4例；輕度AP （MAP）16例，中度AP（MSAP）29例，重度AP（SAP）5例。對(duì)照組50例，男性31例，女性19例；年齡（37.65± 13.14）歲；病程（21.42±5.49）h；白細(xì)胞（15.93±2.43）×109/L；淀粉酶（1408±541）U/L；膽源性28例，酒精14例，暴飲暴食6例，其他因素2例；MAP 13例，MSAP 30例，SAP 7例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》中方案［4］，包括禁飲食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正患者水/電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、激素等，并適當(dāng)采用對(duì)癥支持治療。對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用溫0.9%氯化鈉注射液100 mL保留灌腸，留置液體30 min，每日2次。研究組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用大黃牡丹湯保留灌腸，大黃牡丹湯組方：大黃10 g（后下），牡丹皮10 g，桃仁12 g，芒硝9 g，冬瓜子30 g。每日2劑，水煎濃縮至至200 mL，每次100 mL，保留灌腸30 min，每日2次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀體征：記錄患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及腹部壓痛、反跳痛等體征的恢復(fù)時(shí)間。2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：監(jiān)測(cè)患者血白細(xì)胞、淀粉酶的水平變化，觀察恢復(fù)正常的時(shí)間；入組后、治療開(kāi)始后5 d、7 d抽取患者靜脈血，ELLISA法測(cè)定TNF-α、IL-10和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒均購(gòu)自盛世中方（北京）生物科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)消化病診療指南》中AP的治療標(biāo)準(zhǔn)［5］制定。按照主要癥狀、體征基本消失、實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)等3項(xiàng)全部恢復(fù)為恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，5 d內(nèi)恢復(fù)為痊愈；7 d內(nèi)恢復(fù)為顯效；10 d內(nèi)為有效；超過(guò)10 d未恢復(fù)為無(wú)效。痊愈加顯效例數(shù)占總例數(shù)比例為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示，研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組白細(xì)胞、血淀粉酶水平比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療后5 d和7 d，兩組血淀粉酶和白細(xì)細(xì)胞水平與納入時(shí)比較均明顯下降（均P＜0.01），且研究組與對(duì)照組比較下降更明顯（均P＜0.01）。

表2 兩組血白細(xì)胞、血淀粉酶水平比較（±s）

表2 兩組血白細(xì)胞、血淀粉酶水平比較（±s）

與本組納入時(shí)比較，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí) 間 血淀粉酶（U/L） 血白細(xì)胞（×109/L）研究組 納入時(shí) 1408±541 15.93±2.43 （n=50） 第5日 316±105**△△8.43±1.08**△△第7日 105±32**△△7.28±1.81**△△對(duì)照組 納入時(shí) 1465±438 15.50±2.14 （n=50） 第5日 564±230**11.09±1.32**第7日 174±63**9.08±1.05**

2.3 兩組炎性因子水平比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示，治療后5 d和7 d，兩組TNF-α和IL-6水平與納入時(shí)比較均明顯下降，IL-10則升高（均P＜0.01），且研究組與對(duì)照組比較更明顯（均P＜0.01）。

表3 兩組炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組炎性因子水平比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間 TNF-α研究組 納入時(shí) 114.63±10.32 （n=50） 第5日 41.36±8.47**△△第7日 19.25±3.19**△△對(duì)照組 納入時(shí) 109.32±9.46 （n=50） 第5日 52.47±6.66**第7日 29.15±7.08**IL-6 IL-10 120.67±10.08 11.80±2.05 39.98±6.56**△△78.67±6.18**△△26.54±6.17**△△106.71±7.17**△△118.46±9.72 12.69±2.45 51.05±5.69**62.33±6.36**34.28±6.82**92.18±8.23**

3 討 論

中醫(yī)學(xué)無(wú)AP病名，依據(jù)其癥狀體征等可歸于“胃脘痛”“脾心痛”“胃心痛”和“腹痛”等范疇。近年來(lái)隨著中醫(yī)的發(fā)展，眾多中醫(yī)學(xué)者根據(jù)臨床實(shí)踐和病癥結(jié)合的原則，指出毒瘀互結(jié)是AP發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵，認(rèn)為“毒”是AP的基本病機(jī)，血瘀為病機(jī)演變的病理必然，AP發(fā)病的根本為毒瘀互結(jié)，治宜化瘀攻下、清熱解毒［6］。大黃牡丹湯出自中醫(yī)經(jīng)典名著《金匱要略》，方由大黃、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁組成，方中大黃、牡丹皮可涼血逐瘀、蕩滌熱毒瘀滯，桃仁可活血破瘀，冬瓜仁具有清腸化濕、導(dǎo)滯排膿的功效，芒硝可軟堅(jiān)散結(jié)，導(dǎo)熱下行，全方具化瘀攻下、清熱解毒之功效，是臨床上治療急腹癥的常用方劑［7］?，F(xiàn)代研究［8］顯示，大黃牡丹湯可增加AP動(dòng)物胰腺組織中的NO含量和iNOS活性，誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡，酶原物質(zhì)自腺泡細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至腺泡細(xì)胞外，減輕AP的嚴(yán)重程度。大黃可抑制胰酶分泌，調(diào)控TNF-α、IL-6、IL-10水平，刺激腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜的完整性，還可刺激TGF-β1的表達(dá)，對(duì)胰腺細(xì)胞的修復(fù)和再塑有促進(jìn)作用［9］。牡丹皮中的丹皮酚具有廣譜抗菌作用，并可抑制TNF-α、IL-6的水平［9］。桃仁提取物可降低AP模型動(dòng)物小腸組織HMGB1 mRNA的表達(dá)和蛋白水平，保護(hù)AP動(dòng)物模型的腸道粘膜，降低腸道黏膜通透性，還可降低TNF-α、IL-6和IL-8的水平［10］。芒硝的主要成分為硫酸根離子，可形成腸道的高滲狀態(tài)，對(duì)腸道形成機(jī)械性刺激，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和功能恢復(fù)［11］。故大黃牡丹湯無(wú)論從中醫(yī)辨證還是從現(xiàn)代藥理學(xué)研究方面，均對(duì)AP具有治療作用。

AP治療基礎(chǔ)為禁飲食，通過(guò)禁飲食減少對(duì)胰腺的刺激，采用保留灌腸既可通過(guò)中藥與腸道黏膜的充分接觸發(fā)揮治療作用，還可避免刺激胰腺分泌導(dǎo)致病情進(jìn)展［12］。因此本研究筆者采用大黃牡丹湯保留灌腸治療AP。結(jié)果顯示，研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，第5日、7日白細(xì)胞、血淀粉酶下降程度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明大黃牡丹湯輔助治療AP可提高療效。IL-10為抗炎癥因子，由Th-2細(xì)胞分泌，可以抑制TNF-α、IL-2和IL-3的等炎癥因子的合成，對(duì)AP導(dǎo)致的損傷有保護(hù)作用［13］。TNF-α是促炎癥因子，水平升高可促進(jìn)炎癥因子IL-6、IL-8的分泌，產(chǎn)生瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致AP炎癥擴(kuò)散病情進(jìn)展，甚至出現(xiàn)全身炎癥綜合征和多器官功能衰竭［14］。本研究結(jié)果示，研究組TNF-α和IL-6的降低程度優(yōu)于對(duì)照組，研究組IL-10升高的水平優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明大黃牡丹湯可降低AP患者體內(nèi)促炎癥因子和炎癥因子的水平，提高抗炎癥因子水平，減輕AP相關(guān)炎癥反應(yīng)損傷。

綜上所述，大黃牡丹湯保留灌腸可提高AP的治療效果，降低促炎癥因子和炎癥因子水平，提高抗炎癥因子水平可能是其發(fā)揮作用重要機(jī)制。本研究的不足之處在于納入病例數(shù)較少，加之目前相關(guān)臨床研究報(bào)道較少，結(jié)論有待進(jìn)一步納入更多病例、開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)；本研究中僅就炎癥因子的調(diào)控進(jìn)行了研究，大黃牡丹湯治療AP的詳細(xì)機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

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R576 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.061

2016-02-20）