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·論著·

骨髓瘤脊柱病變的外科手術(shù)治療

徐凱扈文海胡彤宇齊典文

目的探討骨髓瘤脊柱病變的外科手術(shù)治療的指征、術(shù)式及并發(fā)癥，明確術(shù)后療效。方法回顧性分析自接受手術(shù)治療的脊柱病變?yōu)橹鞯?0例骨髓瘤患者資料，根據(jù)患者的年齡、身體狀況及病變部位情況，分別行微創(chuàng)手術(shù)(經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù))、開(kāi)放性手術(shù)(前路、后路或前后聯(lián)合入路)，術(shù)后全部轉(zhuǎn)血液科后續(xù)治療。手術(shù)前后分別對(duì)患者疼痛癥狀(VAS)、神經(jīng)功能狀態(tài)(Frankel)、生活質(zhì)量(Karnofsky)、脊柱不穩(wěn)定性情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果30例患者術(shù)后隨訪4～36個(gè)月，平均隨訪25.8個(gè)月。術(shù)后患者疼痛癥狀、神經(jīng)功能狀態(tài)、生活質(zhì)量均有明顯改善(P<0.01)，脊柱不穩(wěn)定情況較術(shù)前明顯改善并且隨訪期間未曾發(fā)生脊柱不穩(wěn)定情況。結(jié)論對(duì)于有嚴(yán)重脊柱區(qū)疼痛或有神經(jīng)功能損害或可能發(fā)展為脊柱不穩(wěn)、已經(jīng)脊柱不穩(wěn)的骨髓瘤患者，外科手術(shù)治療具有較高的癥狀緩解率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

骨髓瘤；脊柱；外科手術(shù)

漿細(xì)胞骨髓瘤是漿細(xì)胞的一種惡性疾病，通常起源于骨髓，但也可涉及其他組織，從而產(chǎn)生臨床癥狀[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨髓瘤約占所有惡性腫瘤的1%，占惡性造血系統(tǒng)腫瘤的10%～15%[2]。骨髓瘤的發(fā)病部位主要位于中軸骨，依次發(fā)生于脊柱、肋骨、顱骨、骨盆和股骨，發(fā)生于椎骨的病變占50%以上。因其發(fā)病隱匿，早期無(wú)顯著的臨床癥狀，所以本病容易漏診及誤診，給臨床治療造成困難。本病導(dǎo)致的頑固性骨痛、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫等臨床癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活治療，往往需要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療。本研究回顧性分析以脊柱病變?yōu)橹鞯亩喟l(fā)性骨髓瘤或孤立性骨髓瘤患者的病歷資料、手術(shù)術(shù)式、并發(fā)癥及治療效果，以探討外科手術(shù)治療骨髓瘤脊柱病變的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料資料來(lái)源于2005年1月至2013年1月，在我科進(jìn)行手術(shù)治療骨髓瘤脊柱病變的病例，共計(jì)30例，其中男18例，女12例；年齡39～79歲，平均年齡(61.2±10.1)歲。其中病灶累及單一椎體19例，累及兩個(gè)椎體9例，累及三個(gè)椎體及以上2例，其中合并其他部位病變的7例。本組45個(gè)病變椎體中，頸椎6個(gè)，胸椎24，腰椎15個(gè)。30例患者來(lái)院時(shí)皆因持續(xù)性骨痛且無(wú)法緩解就診于我科，入院疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分，6～9分，平均(7.23±1.2)分。30例患者中初診時(shí)有神經(jīng)功能損害的10例，入院后術(shù)前準(zhǔn)備期間出現(xiàn)神經(jīng)功能狀態(tài)異常的3例，F(xiàn)rankel分級(jí)B級(jí)1例，C級(jí)3例，D級(jí)9例；并采用Karnofsky評(píng)分對(duì)其進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，患者生活質(zhì)量普遍偏低；根據(jù)影像學(xué)判定脊柱不穩(wěn)定10例。

1.2輔助檢查30例患者入院后均行骨髓瘤檢測(cè)、血尿免疫固定電泳及術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查；行X線、CT、MRI及ECT檢查。骨髓瘤監(jiān)測(cè)異常13例，血清免疫固定電泳出現(xiàn)M蛋白14例，尿免疫固定電泳出現(xiàn)BJ蛋白15例；X線均表現(xiàn)為溶骨性病變或骨質(zhì)疏松性密度減低，病變椎體有不同程度的楔形變或雙凹形變26例，其中出現(xiàn)后凸畸形13例；CT檢查有明顯的骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷19例；MRI表現(xiàn)為T(mén)1W1和T2W1的異常信號(hào)，在MRI上有不同程度的硬脊膜或脊髓壓迫表現(xiàn)13例。ECT均表現(xiàn)為病變部位的放射性核素濃聚，其中患者顱骨表現(xiàn)異常4例，合并肋骨改變5例。

1.3手術(shù)

1.3.1手術(shù)術(shù)式的選擇:本科骨髓瘤患者手術(shù)指征：頑固性骨痛、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)功能損害。所有患者術(shù)前行術(shù)前相關(guān)檢查，評(píng)估患者身體情況，均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前患者均未行免疫支持治療及放、化療。根據(jù)患者的X線、CT及MRI的影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者的脊柱病變進(jìn)行分型。根據(jù)WBB(Weinstein-Boriani-Biagini)系統(tǒng)分區(qū)，不同部位的腫瘤分別采用前、后或前后聯(lián)合入路。對(duì)于病變位于4～9區(qū)且病變未破壞骨皮質(zhì)或椎體后方骨皮質(zhì)無(wú)破壞單一椎體病變的12例患者，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(PKP)+針吸活檢術(shù)；對(duì)于病變位于1～4及9～12區(qū)的11例患者，采用單純后路腫瘤切除椎管減壓+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；對(duì)于病變位于5～8區(qū)或病變主要位于5～8區(qū)累及4、9區(qū)的5例患者，采取單純前路椎體切除+鈦籠植骨支撐重建+鋼板內(nèi)固定術(shù)；對(duì)于2例病變廣泛累及整個(gè)脊椎的單節(jié)段腫瘤患者，采取前后入路腫瘤切除+鈦網(wǎng)植骨或骨水泥植入+鋼/鈦板內(nèi)固定+后路椎弓根內(nèi)固定。開(kāi)放性手術(shù)病灶清除時(shí)應(yīng)做到肉眼無(wú)腫瘤組織，直至后縱韌帶，解除腫瘤組織對(duì)神經(jīng)及脊髓的壓迫。對(duì)于脊髓或神經(jīng)根周邊的病變，在保證不損害神經(jīng)及脊髓且解除其壓迫應(yīng)盡量多的切除病變，反復(fù)蒸餾水浸泡沖洗。對(duì)于病變位于前柱或者中柱者，微創(chuàng)手術(shù)(PVP/PKP)及開(kāi)放性(鈦網(wǎng)骨水泥植入/鋼板內(nèi)固定)均重建脊柱穩(wěn)定性，對(duì)于病變位于后柱者，后路椎弓根內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性。

1.3.2手術(shù)后的監(jiān)控:術(shù)后3 d對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，給予有神經(jīng)癥狀或者開(kāi)放性手術(shù)患者脊髓脫水及激素治療，其余患者給予補(bǔ)液、對(duì)癥治療，對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)及觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，如有并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后全部患者在度過(guò)圍手術(shù)期安全后轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步行放化療等后續(xù)治療。

1.4對(duì)比指標(biāo)術(shù)后2周內(nèi)再次行疼痛VAS評(píng)分，1月行神經(jīng)功能狀態(tài)Frankel評(píng)分，半年行生活質(zhì)量Karnofsky評(píng)分。采用Cybulski[3]對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性：(1)前柱和中柱破壞，椎體高度壓縮≥50%；(2)≥2個(gè)相鄰節(jié)段壓縮骨折；(3)累及中柱和后柱(骨折塊可移位)； (4)進(jìn)行了椎板切除減壓術(shù)卻未處理前柱和中柱破壞者；滿足其中一條即可定義為脊柱不穩(wěn)定。術(shù)前根據(jù)入院影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)定，術(shù)后隨訪中根據(jù)復(fù)查影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)定。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)效果術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪4～36個(gè)月，平均隨訪25.8個(gè)月，隨訪期間對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，并且定期復(fù)查拍片進(jìn)行脊柱不穩(wěn)定評(píng)價(jià)。30例患者術(shù)后2周VAS評(píng)分，較術(shù)前有明顯改善(P<0.01)；術(shù)后神經(jīng)功能損害情況同樣有了顯著改善，4例術(shù)前截癱患者得到了一定的恢復(fù)，1例由Frankel B級(jí)轉(zhuǎn)為C級(jí)，3例由Frankel C級(jí)轉(zhuǎn)為D級(jí)，7例Frankel D級(jí)轉(zhuǎn)為E級(jí)，治療前后Frankel評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后半年對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)分，依據(jù)Karnofsky標(biāo)準(zhǔn)，生活質(zhì)量明顯得到提高(P<0.01)。術(shù)后定期復(fù)查中觀察椎體穩(wěn)定程度情況，術(shù)前4例脊柱不穩(wěn)定患者術(shù)后重建脊柱穩(wěn)定性，隨訪期間均未出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，其他患者也均未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定情況。見(jiàn)表1。

表1　患者手術(shù)效果分析　n=30,分,

2.2術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲入椎旁1例，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即停止注射，無(wú)相關(guān)臨床癥狀發(fā)生；出現(xiàn)傷口延遲愈合1例，給予患者蛋白補(bǔ)給及營(yíng)養(yǎng)治療，患者傷口愈合；出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象1例，經(jīng)過(guò)雙氧水沖洗及常規(guī)換藥后愈合良好；出現(xiàn)腦脊液漏2例，給予患者頭低體高位、補(bǔ)液等治療后痊愈。所有患者無(wú)圍手術(shù)期肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)圖1～4。

圖1 示胸3單節(jié)段的骨髓瘤并且出現(xiàn)壓縮性骨折,壓迫硬脊膜產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙 圖2 示全椎體切除鈦網(wǎng)置入內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定在位良好圖3 示胸11、12兩椎體、棘突受累壓迫脊髓圖4 示行后路減壓椎弓根內(nèi)固定+椎體成形術(shù),術(shù)后骨水泥無(wú)泄漏,內(nèi)固定在位良好

3　討論

放化療是骨髓瘤常規(guī)治療方法，單純使用放化療方案治療取得的效果有限[4]，聯(lián)合外科手術(shù)治療可以取得較好的效果。另一方面，由于手術(shù)聯(lián)合常規(guī)放化療的骨髓瘤患者術(shù)后生存期要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他轉(zhuǎn)移瘤患者[5]，且預(yù)后較好[6]，所以對(duì)于有頑固性疼痛、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫以及內(nèi)科治療效果不滿意的骨髓瘤脊柱病變患者，可積極采取外科手術(shù)治療。

3.1手術(shù)術(shù)式的選擇相對(duì)完整切除腫瘤、充分減壓是保證脊柱腫瘤術(shù)后療效的關(guān)鍵[7]，術(shù)式的選擇至關(guān)重要，對(duì)于骨髓瘤脊柱病變患者，手術(shù)術(shù)式的選擇主要由腫瘤累及脊柱節(jié)段、脊柱侵襲部位及脊髓受壓部位等決定的[8]。對(duì)于椎體壓縮明顯的采用PKP，部分恢復(fù)椎體高度，還能夠增強(qiáng)椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解疼痛[9]，同時(shí)注入骨水泥后，其機(jī)械作用可使局部血流中斷，其化學(xué)毒性作用及聚合熱還可使腫瘤組織及其周?chē)M織的神經(jīng)末梢壞死達(dá)到止痛的效果，甚至在某種意義上具有一定程度的殺死腫瘤細(xì)胞的作用[10]。開(kāi)放性手術(shù)根據(jù)腫瘤累及脊柱前、中、后柱情況采用前路、后路或者前后入路，旨在針對(duì)神經(jīng)受壓節(jié)段椎節(jié)進(jìn)行選擇性切除腫瘤病灶，椎管減壓，內(nèi)固定植入重建脊柱穩(wěn)定[11]。

3.2療效分析術(shù)后對(duì)患者隨訪期間，分別行VAS評(píng)分、Frankel評(píng)分及Karnofsky評(píng)分，術(shù)后較術(shù)前均有顯著的改善，說(shuō)明根據(jù)WWB分期系統(tǒng)制定的手術(shù)方案能夠顯著緩解患者的疼痛癥狀，解除脊髓的壓迫、部分或者完全恢復(fù)神經(jīng)功能，改善了患者的預(yù)后[12]。術(shù)后隨訪期間，根據(jù)定期復(fù)查的影像學(xué)檢查，采用Cybulski對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)26例術(shù)前無(wú)脊柱不穩(wěn)手術(shù)患者術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的情況，4例脊柱不穩(wěn)患者通過(guò)手術(shù)治療重建椎體穩(wěn)定性后脊柱穩(wěn)定性得到了很好的延續(xù)。外科手術(shù)治療改善或者預(yù)防脊柱不穩(wěn)，重建椎體穩(wěn)定性，避免了因脊柱不穩(wěn)造成的疼痛、神經(jīng)功能損害及生活質(zhì)量的下降[3]。

3.3并發(fā)癥及注意事項(xiàng)本組患者中并發(fā)癥的發(fā)生率為16.7%(5/30)，明顯低于其他脊柱轉(zhuǎn)移癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。本組術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染延遲愈合患者2例，2例患者年齡偏大，全身狀況較差。微創(chuàng)手術(shù)治療患者中最主要的并發(fā)癥是骨水泥滲出，其最嚴(yán)重的后果是骨水泥損害椎管內(nèi)神經(jīng)組織及進(jìn)入血管造成肺栓塞，而最主要的原因是骨水泥黏稠度低以及注射量大[14]。所以對(duì)于避免該類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)該術(shù)前行CT檢查，詳細(xì)了解椎體骨質(zhì)破壞情況；其次術(shù)中應(yīng)在C型臂下嚴(yán)格監(jiān)控，避免發(fā)生骨水泥滲漏。雖然本組患者術(shù)后隨訪沒(méi)有出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)情況，但是骨髓瘤患者往往合并廣泛的骨質(zhì)疏松[15]，所以需要注意內(nèi)固定失敗情況的發(fā)生，所以要積極給予患者全身骨質(zhì)疏松治療。近年來(lái)二磷酸鹽逐漸運(yùn)用到骨髓瘤的治療上來(lái)，其具有抑制破骨細(xì)胞的活性，進(jìn)而能夠緩解溶骨改變的骨髓瘤患者的骨痛及降低病理性骨折及高鈣血癥等情況的發(fā)生率[15]。術(shù)后所有患者在度過(guò)圍手術(shù)期后都應(yīng)行術(shù)后規(guī)范化療，以期達(dá)到應(yīng)有的治療效果。

綜上所述，對(duì)于有頑固性疼痛、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損害甚至截癱的脊柱骨髓瘤患者，外科手術(shù)治療具有較高的癥狀緩解率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，表明了外科手術(shù)對(duì)于脊柱骨髓瘤患者的是一種行之有效的治療方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.024

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科(徐凱為河北醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)在讀碩士研究生)

扈文海，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科；

E-mail：huwenhai95@163.com

R 739.42

A

1002-7386(2016)18-2805-03

2016-02-01)