周偉龍　張哲敏　許婭莉　邵新中　王立　呂莉　楊元斐　張春歡

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·論著·

腘窩正中皮動(dòng)脈穿支皮瓣在下肢截肢術(shù)后創(chuàng)面軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

周偉龍張哲敏許婭莉邵新中王立呂莉楊元斐張春歡

目的探討下肢膝部截肢術(shù)后創(chuàng)面軟組織缺損應(yīng)用腘窩正中皮動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的手術(shù)方法和臨床應(yīng)用效果，觀察術(shù)后皮瓣成活情況。方法2例下肢截肢術(shù)后膝部創(chuàng)面軟組織缺損的患者，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損的形狀和大小，于股后區(qū)設(shè)計(jì)腘窩正中皮動(dòng)脈穿支皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)上方3 cm處，切取皮瓣面積砸傷后瘢痕增生為18 cm×10 cm；車(chē)禍為20 cm×12 cm。供區(qū)直接縫合或游離植皮,對(duì)受區(qū)皮瓣進(jìn)行外觀、質(zhì)地、功能等進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果2例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～9個(gè)月,2例皮瓣均成活，皮瓣除輕度腫脹外，無(wú)潰瘍等發(fā)生。結(jié)論腘窩正中皮動(dòng)脈逆行島狀皮瓣對(duì)下肢軟組織缺損修復(fù)，具有血供可靠、切取安全，同時(shí)切取后不會(huì)影響局部血運(yùn)。是治療下肢截肢術(shù)后創(chuàng)面軟組織缺損的首選皮瓣。

穿支皮瓣；軟組織缺損；截肢

下肢創(chuàng)傷患者截肢術(shù)后覆蓋創(chuàng)面的皮膚及皮下組織缺損創(chuàng)面往往較大，而且經(jīng)常合并有骨外露、軟組織缺損面積大、血管神經(jīng)損傷等[1]，一期處理相當(dāng)困難，容易合并傷口感染、骨髓炎等，為二期創(chuàng)面的修復(fù)造成困難。雖然以前有多種手術(shù)可以修復(fù)，但往往因供區(qū)面積小、手術(shù)難度大等受到限制，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失，難于達(dá)到理想的效果。我們采用腘窩正中皮動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢截肢術(shù)后軟組織缺損2例，術(shù)后對(duì)保留膝關(guān)節(jié)及其功能達(dá)到滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年11月至2014年10月我科手術(shù)治療下肢外傷截肢術(shù)后創(chuàng)面軟組織缺損2例，均為男性，年齡33～44歲，平均38歲，均為右下肢。致傷因素：砸傷1例，車(chē)禍1例。1例為截肢術(shù)后創(chuàng)面瘢痕增生明顯，1例術(shù)后創(chuàng)面軟組織缺損，骨質(zhì)外露。創(chuàng)面面積為12 cm×8 cm；18 cm×10 cm，2例患者截肢平面均在膝關(guān)節(jié)下方，小腿近端。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉，患者俯臥位，下肢預(yù)置氣囊止血帶。切除創(chuàng)面瘢痕及壞死組織，依據(jù)創(chuàng)面組織缺損的面積大小、形狀以及皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)近端的距離，切取相應(yīng)大小、形狀以及厚度相符合的皮瓣。皮瓣的軸心線為股后正中線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)上方3 cm，一般設(shè)計(jì)切取的皮瓣面積較創(chuàng)面大。首先由皮瓣近端及內(nèi)或外側(cè)皮膚開(kāi)始切開(kāi)，鈍性分離皮下組織和深筋膜后。將深筋膜向上提起，在深筋膜與肌膜之間分離皮瓣，直至股后正中線，即皮瓣軸心線處，于距股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)近端11 cm處尋找肱深動(dòng)脈第三穿動(dòng)脈，仔細(xì)分離第三穿動(dòng)脈，于其穿入深筋膜以近將其結(jié)扎切斷。將皮瓣另一側(cè)緣同樣切開(kāi)。自皮瓣近端向皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)分離并游離皮瓣，隨時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況，對(duì)于皮瓣蒂部的血管蒂可不必顯露。供區(qū)、受區(qū)及皮瓣創(chuàng)面徹底止血，逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，無(wú)張力縫合，供區(qū)縫合無(wú)張力處直接縫合，有張力處切取對(duì)側(cè)股后中厚皮片植皮覆蓋，放置引流條，皮瓣外露敷料包扎。

1.3術(shù)后處理術(shù)后側(cè)臥位或俯臥位，以防皮瓣受壓發(fā)生壞死，術(shù)后常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染等治療，必要時(shí)局部用30 W烤燈照射保溫，定期觀察皮瓣血運(yùn)、腫脹、顏色及供受區(qū)創(chuàng)面滲出情況，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。囑患者注意保護(hù)皮瓣，防止皮瓣意外損傷。

2　結(jié)果

2.1皮瓣生存情況2例皮瓣均成活，其中感染創(chuàng)面皮瓣遠(yuǎn)端部分裂開(kāi)，邊緣皮膚少許壞死，后進(jìn)行縫合修復(fù)，愈合可，術(shù)后均14 d拆線。皮瓣隨訪3～9個(gè)月，皮瓣除輕微腫脹，無(wú)破潰等發(fā)生，皮瓣外觀良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，植皮區(qū)皮片均成活。

2.2皮瓣外觀皮瓣顏色與鄰近組織相似，質(zhì)地好，彈性好，無(wú)裂開(kāi)、意外傷等并發(fā)癥，供區(qū)未見(jiàn)萎縮，嚴(yán)重瘢痕增生，未訴疼痛、嚴(yán)重感覺(jué)異常。皮瓣耐磨程度高，皮瓣無(wú)色素沉著，皮瓣稍顯臃腫，由于皮瓣切取面積較大，另外與患者體型有關(guān)。

2.3典型病例患者，男，33歲；主因右下肢外傷截肢術(shù)后，創(chuàng)面皮膚軟組織壞死10 d入院。患者訴12 d前雙下肢車(chē)禍后于外院行右小腿截肢術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面軟組織缺損，創(chuàng)面未縫合，后創(chuàng)面周?chē)つw軟組織逐漸壞死，創(chuàng)面滲出較多，創(chuàng)面不愈合來(lái)我院就診，專(zhuān)科情況：右小腿截肢創(chuàng)面大小約14 cm×6 cm，周?chē)つw軟組織有壞死，滲出較多，肌腱、內(nèi)固定外露，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)尚可?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前相關(guān)檢查，行擴(kuò)創(chuàng)、VSD吸引術(shù)，創(chuàng)面大小約18 cm×10 cm，術(shù)后給予抗感染、抗凝等治療，控制創(chuàng)面感染，滲出明顯減少，右下肢X線示：創(chuàng)面骨質(zhì)無(wú)感染，按上述方法手術(shù)，在同側(cè)股部后側(cè)設(shè)計(jì)并切取腘窩正中皮動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損創(chuàng)面，面積約20 cm×12 cm，皮瓣供區(qū)部分縫合和游離植皮，術(shù)后皮瓣成活，創(chuàng)面愈合，皮瓣外形和膝部功能恢復(fù)，患者滿(mǎn)意，術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，皮瓣血運(yùn)良好，無(wú)破潰。見(jiàn)圖1～6。

圖1 手術(shù)前創(chuàng)面情況圖2 皮瓣的設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣的切取圖4 穿支血管

圖5 皮瓣的旋轉(zhuǎn)與覆蓋創(chuàng)面圖6 皮瓣的縫合與供區(qū)植皮

3　討論

3.1解剖學(xué)特點(diǎn)腘后中間皮動(dòng)脈起自腘動(dòng)脈，其中70%為直接皮動(dòng)脈，30%為肌皮動(dòng)脈[2]，腘后中間皮動(dòng)脈自距腘窩中心點(diǎn)正上方3 mm處腘動(dòng)脈發(fā)出，起點(diǎn)外徑約1.7 mm。腘后中間皮動(dòng)脈起始后自發(fā)出點(diǎn)22 mm 處有一半膜肌支從內(nèi)側(cè)發(fā)出，該肌支發(fā)出點(diǎn)外直徑0.5 mm，長(zhǎng)17 mm，該肌支營(yíng)養(yǎng)的肌肉位于半膜肌在脛骨止點(diǎn)處附近，腘窩中間皮動(dòng)脈起始腘動(dòng)脈后垂直穿出位于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)之間的腘筋膜，穿出腘筋膜后分為兩支，上行支起始外直徑為0.9 mm，在位于半膜、半腱肌與股二頭肌肌之間的股筋膜淺面走行，平均長(zhǎng)度110 mm，末端與股深動(dòng)脈第三穿動(dòng)脈下行支相吻合，并經(jīng)其上行支向股后近端相延續(xù)。主干發(fā)出皮支20條，皮支平均起點(diǎn)外徑0.4 mm，長(zhǎng)度可達(dá)5.6 cm 以上，以上行支主干為中心向股后兩側(cè)走行，各分支間相互形成鏈狀血管吻合；股深動(dòng)脈的第三穿動(dòng)脈在距離股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)上方12 cm處自股深動(dòng)脈發(fā)出后，垂直于肌間隙向股后側(cè)走出，跨過(guò)脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，穿出深筋膜后分為上行支和下行支，其中下行支與腘窩中間皮動(dòng)脈的上行支末端吻合；有兩條靜脈與腘窩中間皮動(dòng)脈上行支伴行，兩靜脈于腘窩部匯合，兩靜脈匯合點(diǎn)外直徑為1.4 mm；小隱靜脈接受兩條靜脈的血流，最后注入腘靜脈。

3.2受區(qū)的處理對(duì)于急診患者，創(chuàng)面污染嚴(yán)重者，可進(jìn)行一期清創(chuàng)，術(shù)后加強(qiáng)換藥及敏感抗生素抗感染治療，二期給予創(chuàng)面皮瓣修復(fù)治療，創(chuàng)面感染嚴(yán)重者，可反復(fù)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)直至創(chuàng)面新鮮，否則急于手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后感染加重，影響皮瓣生長(zhǎng)。皮瓣被感染發(fā)生壞死，創(chuàng)面感染者應(yīng)盡快行清創(chuàng)術(shù)，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致骨髓炎，引起膝關(guān)節(jié)感染，進(jìn)而破壞膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙。

3.3皮瓣設(shè)計(jì)的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)(1)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)近端 3 cm,即腘平線中點(diǎn)近端，此點(diǎn)稍近端是腘后中間皮動(dòng)脈穿出深筋膜的位置，此皮瓣的軸心血管于深筋膜處是垂直穿出的，故在手術(shù)中要注意保護(hù)血管蒂，在實(shí)際操作時(shí)沒(méi)有特殊必要可不顯露血管，因此蒂部可保留3～4 cm帶有皮膚的軟組織。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)即將皮瓣設(shè)計(jì)成島狀。(2)皮瓣的軸心線：該皮瓣主要血管是腘后中間皮動(dòng)脈，其發(fā)出后沿股后正中線向上延伸，故皮瓣軸心線為股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)向上的股后正中線，術(shù)中應(yīng)注意下肢的體位，防止發(fā)生偏差。(3)皮瓣切取范圍：皮瓣的切取是通過(guò)皮瓣穿支血管所供應(yīng)的面積來(lái)確定，腘后中間皮動(dòng)脈上行支可達(dá)股骨內(nèi)外髁連線中點(diǎn)近端約25 cm，故皮瓣的長(zhǎng)度可達(dá)25 cm，皮瓣的寬度是由其軸心血管走向皮瓣遠(yuǎn)端沿途發(fā)出的分之決定的，較為安全的面積距離軸心線兩側(cè)可達(dá)6 cm，故皮瓣切取的最大面積為25 cm×12 cm，術(shù)中可觀察皮瓣的血運(yùn)切取皮瓣的面積，設(shè)計(jì)皮瓣面積大小，通常皮瓣面積略大于清創(chuàng)后創(chuàng)面面積。

3.4彩色多普勒技術(shù)在皮瓣穿支定位中的應(yīng)用雖然腘窩中間皮動(dòng)脈穿支血管位置及走形比較恒定，但穿支存在很大的變異性，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)能為術(shù)者在術(shù)中分離穿支及切取皮瓣提供保證，它不但直觀地顯示穿支的起始、分支、口徑、走行，利于體表定位，還可以檢測(cè)穿支血管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)及評(píng)價(jià)血管質(zhì)量，有利于術(shù)前對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，使得手術(shù)的時(shí)間減少，術(shù)中對(duì)穿支血管的尋找與分離更加準(zhǔn)確，避免過(guò)多的操作引其不必要的組織損傷[3]，術(shù)前多普勒超聲對(duì)皮瓣穿支的定位雖有重要的引導(dǎo)作用，但不可完全依靠。因此，在臨床上手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)術(shù)中實(shí)際看到的解剖情況，找到穿支血管后，再根據(jù)其位置與走形，設(shè)計(jì)及切取皮瓣。

3.5手術(shù)中注意事項(xiàng)雖然腘后正中血管的分支走形較恒定，但穿支的不恒定行、變異性還是存在的，在臨床上也常出現(xiàn)淺出點(diǎn)、分支走形存在變化，所以術(shù)前對(duì)穿支血管的位置及走形可應(yīng)用多普勒技術(shù)進(jìn)行提前預(yù)測(cè)，為手術(shù)的解剖操作提供參考[4]。受區(qū)創(chuàng)面在皮瓣手術(shù)前應(yīng)徹底清創(chuàng)，以防術(shù)后皮瓣被感染。在切取皮瓣時(shí)蒂部可保留3～4 cm組織，以免蒂部牽拉或扭轉(zhuǎn)影響皮瓣血供。

3.6皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)股后區(qū)部位安全，穿支數(shù)量較多，皮瓣容易切取、血運(yùn)良好、切取面積大、膚色相似等優(yōu)點(diǎn)。該皮瓣為非主要?jiǎng)用}皮瓣，切取后不影響局部血運(yùn)，股后中間動(dòng)脈位于腘窩肌間隙中，沿肌間隔穿出，易于操作。供區(qū)創(chuàng)面是否直接縫合或需要植皮，一般根據(jù)切取皮瓣的面積決定，如果皮瓣的寬度在8 cm范圍以?xún)?nèi)時(shí)，供區(qū)大多直接縫合。由于此皮瓣竊取的面積較大，膝部以及小腿近端1/3創(chuàng)面的組織缺損，可由此皮瓣覆蓋，因此本術(shù)式為膝關(guān)節(jié)及小腿近端軟組織缺損提供了操作簡(jiǎn)單、安全可靠的修復(fù)方法。皮瓣的缺點(diǎn)：皮瓣中的皮神經(jīng)被切斷，故股后區(qū)皮膚感覺(jué)減退，皮瓣臃腫，必要時(shí)行二次手術(shù)。

3.7該術(shù)式的意義各種創(chuàng)傷傷及下肢，由于膝周組織量比較匱乏，若外傷傷及膝部，常常造成嚴(yán)重的損傷，在下肢損傷中占有重要的部分[5]。應(yīng)該選用合適的皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)保全膝關(guān)節(jié)的功能[6]，現(xiàn)今皮瓣外科修復(fù)技術(shù)高度發(fā)展，膝關(guān)節(jié)周?chē)鷦?chuàng)面的修復(fù)可選擇的軸型組織瓣較多[7-9]。但由于膝關(guān)節(jié)周?chē)馄时容^復(fù)雜，而且膝關(guān)節(jié)功能對(duì)于下肢行走比較重要，因此膝部創(chuàng)傷的臨床治療需達(dá)到早期創(chuàng)面覆蓋、后期功能恢復(fù)、避免關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限等目的，故就要求用于修復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)M織不僅堅(jiān)韌、柔軟，而且經(jīng)久耐用。國(guó)內(nèi)、外現(xiàn)用于修復(fù)膝周軟組織缺損的傳統(tǒng)皮瓣有游離皮瓣、交腿皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等，這些皮瓣各有優(yōu)劣，有自己的適用范圍[10,11]。在創(chuàng)面組織缺損面積小的情況下，可用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，而且也不需要吻合血管、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)歷時(shí)較短，風(fēng)險(xiǎn)也小，且皮瓣成活率高；如果創(chuàng)面組織缺損的面積比較大且鄰近組織有創(chuàng)傷或者瘢痕，此時(shí)局部轉(zhuǎn)移皮瓣就不能對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，則需進(jìn)行穿支皮瓣或行筋膜皮瓣修復(fù)。交腿皮瓣雖然可以獲得較大覆蓋，但術(shù)后雙下肢需固定維持3～4周的交腿強(qiáng)迫體位，給患者行動(dòng)帶來(lái)極大的不便[12]。穿支皮瓣有小型化、精細(xì)化、薄型化和微創(chuàng)化方面的優(yōu)勢(shì)[13]，適用于各種原因?qū)е碌南ゲ考靶⊥让勄皡^(qū)軟組織缺損，如創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)、肌腱、血管外露，骨與關(guān)節(jié)外露；各種創(chuàng)傷后瘢痕切除后骨外露；慢性骨髓炎導(dǎo)致的骨外露等。該穿支皮瓣具有不損傷主要血管，不破壞下肢的血供，皮瓣血供穩(wěn)定、可靠，移植時(shí)安全，方法簡(jiǎn)便，術(shù)后外觀、功能、恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。臨床效果理想，故其臨床應(yīng)用越來(lái)越多[14,15]。腘窩正中皮動(dòng)脈逆行島狀皮瓣就近轉(zhuǎn)位既可克服上述不足，又使創(chuàng)面修復(fù)更加準(zhǔn)確美觀，成為修復(fù)膝周軟組織損傷的首選，也符合皮瓣修復(fù)的一般原則[6,16]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.027

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

張哲敏，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科；

E-mail：xzshao57@hotmail.com

R 622.12

A

1002-7386(2016)18-2814-03

2016-02-16)