周才喜　張智萍　王莉菲　毛愛玲　劉占芬　李成泉　張武林　杜哲

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·論著·

急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)和診斷特點

周才喜張智萍王莉菲毛愛玲劉占芬李成泉張武林杜哲

目的探討急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變(AZOOR)的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷特點。方法經(jīng)我院臨床檢查確診為AZOOR的病例15例(15只眼)納入研究。所有患者均接受了最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼底彩色照相、視野、視網(wǎng)膜電圖(ERG)、眼底自發(fā)熒光照相(FAF)、眼底熒光血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查，觀察他們的臨床特征。隨訪3個月～2年，觀察他們的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。收集患者的所有資料，進行總結(jié)分析。結(jié)果15例均為單眼發(fā)病。所有患者均為近視眼。就診時主訴視物模糊12例，其中伴閃光幻覺5例、伴視物變色3例；眼前暗點或黑影遮擋3例。眼底無明顯改變者10只眼(占66.67%)，黃斑區(qū)有小片狀陳舊性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶分布者2只眼(占13.33%)，黃斑區(qū)色素紊亂者3只眼(占20%)。11只眼表現(xiàn)為中心暗點或旁中心暗點，占73.33%；4只眼表現(xiàn)為生理盲點明顯擴大累及中心凹旁，占26.67%。視網(wǎng)膜電圖(ERG)檢查均表現(xiàn)為所有患眼均表現(xiàn)為桿體反應(yīng)、最大反應(yīng)、椎體反應(yīng)、閃爍反應(yīng)中a、b波幅值不同程度下降。5只眼行P-VEP檢查顯示P100波峰幅值不同程度下降。FD-OCT檢查所有患眼的眼底后極部光感受器內(nèi)外節(jié)連接(IS/OS)反光帶紊亂，變薄或局部缺失，這些異常改變與視野缺損區(qū)相對應(yīng)；在FAF、FFA、ICGA檢查中無明顯異常改變。隨訪3月～2年，15只眼的BCVA及視野缺損均得到不同程度的改善，OCT檢查也顯示IS/OS層反光帶逐漸恢復(fù)，其中有8只眼(占53.33%)的BCVA恢復(fù)到發(fā)病前水平，5只眼的視野及OCT檢查完全恢復(fù)正常(占33.33%)。結(jié)論AZOOR以青年女性、近視眼發(fā)病為多見；早期眼底無明顯改變。視野、電生理及OCT檢查均有異常改變，對診斷有臨床意義。但是AZOOR的診斷需要綜合其臨床特點、視野、電生理及OCT檢查，逐一排除其他疾病才能確診。OCT檢查由于能夠動態(tài)監(jiān)測IS/OS層的改變狀況，而且方便、經(jīng)濟、直觀、無創(chuàng)，還非常適合于隨訪。FAF、FFA、ICGA對其診斷無明顯幫助，但在鑒別診斷中也有重要價值。

AZOOR，診斷/鑒別診斷；OCT;血管造影術(shù)；誘發(fā)電位；視野檢查法

急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變(acute zonal occult outer retinopathy,AZOOR)是一個相對少見的疾病，由Gass[1]于1993年首次報道。臨床上AZOOR的診斷和檢出率并不高，原因可能與本病發(fā)病率低有關(guān)，但與本病缺乏眼底異常改變、很多臨床醫(yī)師對其不太熟悉將其誤診為其他疾病也有很大關(guān)系，因此，熟練掌握本病的臨床表現(xiàn)對于減少本病的誤診和漏診有重要意義。為此，我們特對我院多年來資料保留齊全、經(jīng)臨床確診的一批AZOOR患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年9月至2015年9月期間經(jīng)我院臨床檢查確診為AZOOR的15例(15只眼)患者納入本研究，其中男3例，女12例；年齡19～66歲，平均年齡34.5歲。依據(jù)文獻[2,3]，確定本研究中患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)主訴突發(fā)視物模糊、閃光幻覺、眼前暗點或黑影遮擋；(2)早期眼底無明顯異常改變；(3)視桿或視錐系統(tǒng)a、b波幅值下降；(4)視野檢查表現(xiàn)為中心或旁中心暗點，或生理盲點擴大；并排除球后視神經(jīng)炎、青光眼、錐細胞營養(yǎng)不良、顱內(nèi)疾病、陳舊性中心性漿液脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、多灶性脈絡(luò)膜炎(MC)、點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變(PIC)、MEWDS等。

1.2方法

1.2.1檢查：本組患者均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼壓等常規(guī)眼科檢查,并接受了視野、視網(wǎng)膜電圖(ERG)以及眼底光學(xué)影像學(xué)檢查，包括光學(xué)相干斷層掃描(FD-OCT)、眼底彩色照相、眼底自發(fā)熒光照相(FAF)、眼底熒光血管造影(FFA)及吲哚青綠血管造影(ICGA)同步檢查，其中還有5例患者同時接受了視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、6例患者接受了顱腦CT檢查。全身行實驗室血常規(guī)、血紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、梅毒、艾滋病檢查5例；弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒檢查7例。

1.2.2本組患者病變早期，我們采用了我院自制中藥(清熱明目顆粒10 g，3次/d口服)聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊、甲鈷胺等藥物進行支持治療，5只眼玻璃體內(nèi)有炎性細胞者還加用了糖皮質(zhì)激素(醋酸潑泥松龍片40 mg，晨起頓服，逐漸減量)進行治療，病變后期采用我院自制中藥顆粒(視康顆粒10 g，日3次口服)聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊、甲鈷胺等藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)隨訪觀察3個月～2年，平均4.5個月。隨訪時所有的患者均進行了眼科常規(guī)檢查和視野、OCT檢查。

2　結(jié)果

2.1患者情況所有患者均為單眼發(fā)病。患者出現(xiàn)癥狀至就診時間病程為2 d～3 m，平均25.3 d。就診時主訴視物模糊12例，其中伴閃光幻覺5例、伴視物變色3例；眼前暗點或黑影遮擋3例。15只眼均為近視眼，屈光度為2.0～11.0 D，平均屈光度4.5 D。就診時BCVA為0.05～0.6，平均0.32。所有患者均否認(rèn)有眼球轉(zhuǎn)動疼，眼前節(jié)均未見異常改變，相對性瞳孔傳入缺陷(RAPD)陰性，5只眼玻璃體內(nèi)一些顆粒狀炎性細胞分布，眼底檢查：所有患者視盤顏色正常，邊界清楚，血管走形正常，2只眼患者黃斑旁可見1～2處小片狀陳舊性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶，3只眼視網(wǎng)膜呈高度近視眼底改變，黃斑區(qū)色素紊亂,其余無明顯異常改變。視野檢查：11只眼表現(xiàn)為中心暗點或旁中心暗點，占73.33%；4只眼表現(xiàn)為生理盲點明顯擴大，并累及中心凹旁，占26.67%。ERG檢查： 15只患眼均表現(xiàn)為桿體反應(yīng)、最大反應(yīng)、椎體反應(yīng)、閃爍反應(yīng)中a波幅值不同程度下降，5眼伴有b波幅值輕度下降。5例患者行P-VEP檢查者，結(jié)果都顯示為P100波峰幅值不同程度下降。6例患者行顱腦CT檢查未見異常。全身實驗室相關(guān)檢查均為(-)。見圖1、2。

2.2眼底光學(xué)影像學(xué)檢查15只患眼在FD-OCT檢查中均表現(xiàn)為外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常，主要表現(xiàn)為后極部光感受器內(nèi)外節(jié)連接(IS/OS)層反光帶排列紊亂，變薄、甚至局部缺失，嚴(yán)重者累及外界膜；并且這種異

圖1　患者初診時眼底彩色照相，見右眼眼底未見明顯異常

圖2　患者初診右眼為中心暗點

常改變與視野缺損區(qū)域相對應(yīng)；而神經(jīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層以及RPE-Bruch膜一脈絡(luò)膜毛細血管復(fù)合帶均呈正常反射。但在FAF、FFA及ICGA檢查中，除2只眼黃斑區(qū)小片狀陳舊性脈絡(luò)膜萎縮灶呈弱熒光改變，3只眼黃斑部合并有高度近視眼底改變而呈透見熒光外，10只患眼均無其他異常改變。見圖3、4。

圖3　患者初診時后極部IS/OS層普遍萎縮變薄或局部缺

FAF像FFA早期像ICGA早期像FFA晚期像ICGA晚期像

圖4患者初診時的FAF以及FFA、ICGA的早期及晚期像，均未見明顯異常改變

2.3隨訪與預(yù)后隨訪3個月～2年，12只眼(占80%)的BCVA及視野缺損均得到明顯的改善，、OCT檢查也顯示IS/OS層反光帶明顯恢復(fù)，其中有8只眼(占53.33%)的BCVA恢復(fù)到發(fā)病前水平，5只眼(33.33%)的視野及OCT檢查完全恢復(fù)。見圖5、6。

3　討論

AZOOR是由于視網(wǎng)膜光感受器細胞特異性受累而出現(xiàn)的視功能障礙，通常表現(xiàn)為單眼或雙眼的急性視網(wǎng)膜外層功能障礙，好發(fā)于青年女性和近視患者，而眼底表現(xiàn)正常[1-3]。本組患者主要為年輕女性，均有

圖5　患者復(fù)診時視野顯著改善

圖6　患者復(fù)診時后極部IS/OS層基本恢復(fù)

不同程度的近視，發(fā)病較急，就診時主訴視物模糊或眼前有暗點遮擋，部分伴有閃光幻覺。眼科常規(guī)檢查，眼前節(jié)均無異常，5只眼玻璃體內(nèi)有一些顆粒狀炎性細胞，眼底檢查除2只眼黃斑區(qū)可見1～2處小片狀陳舊性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶分布，3只眼視網(wǎng)膜呈高度近視眼底改變，黃斑區(qū)有色素紊亂外，其他均無明顯異常發(fā)現(xiàn)。視野檢查，所有患眼均出現(xiàn)了區(qū)域性視野缺損。ERG檢查，所有患眼均出現(xiàn)了視桿、視錐系統(tǒng)的a波幅值下降，有5只眼還伴有b波幅值下降。OCT檢查15只眼均表現(xiàn)為IS/OS層光帶排列紊亂，變薄、甚至局部缺失，嚴(yán)重者累及外界膜?？梢姳窘M患者均符合AZOOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本組患者資料顯示，所有患者在視野檢查中均有區(qū)域性視野缺損；在ERG中均出現(xiàn)了視桿、視錐系統(tǒng)的a、b波幅值下降；在OCT檢查中表現(xiàn)為IS/OS層光帶排列紊亂，變薄、甚至局部缺失，嚴(yán)重者累及外界膜；有部分患者還表現(xiàn)為COST帶的局部中斷或缺損，并且這種異常改變與視野缺損區(qū)域相對應(yīng)。但在FAF、FFA及ICGA中均無明顯異常改變?？梢姡曇?、電生理及OCT檢查對于本病的診斷有臨床價值，而FAF、FFA、ICGA檢查對于本病的診斷無明顯幫助。

然而本組患者視野檢查結(jié)果顯示，11只眼表現(xiàn)為中心暗點或旁中心暗點，占73.33%；4只眼表現(xiàn)為生理盲點明顯擴大累及中心凹旁，占26.67%。根據(jù)視野檢查結(jié)果，臨床上容易與球后視神經(jīng)炎、急性特發(fā)性生理盲點擴大綜合征(AIBSES)、顱內(nèi)占位性病變及癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變等眼底無特異性的疾病混淆。ERG檢查顯示所有患眼的桿體反應(yīng)、最大反應(yīng)、椎體反應(yīng)、閃爍反應(yīng)中a、b波幅值均有不同程度下降，也僅說明患眼視網(wǎng)膜感光細胞內(nèi)、外節(jié)，甚至是雙核細胞均出現(xiàn)了功能障礙，而不能就此確診本病是AZOOR。同樣FD-OCT檢查顯示所有患眼均表現(xiàn)為后極部IS/OS層反光帶排列紊亂，變薄、甚至局部缺失，并且這種異常改變與視野缺損區(qū)域相對應(yīng)。雖然這個改變很有特點，但與MEWDS的表現(xiàn)很類似[4-6]，因此，我們認(rèn)為要確診AZOOR，需要結(jié)合患者臨床癥狀、體征、視功能檢查及眼底光學(xué)影像學(xué)檢查特征進行綜合分析，并排除有類似改變的相關(guān)疾病才能確診。首先，根據(jù)眼底有無異常改變，除外與AZOOR有類似臨床癥狀、視野改變及ERG改變的多灶性脈絡(luò)膜炎(MC)、點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變(PIC)、擬組織胞漿菌病(OHS)；其次，根據(jù)OCT檢查眼底后極部是否有IS/OS層的異常改變，排除與AZOOR有類似視野改變的球后視神經(jīng)炎、顱內(nèi)占位性病變、早期青光眼等；第三，根據(jù)患者在FAF、FFA及ICGA檢查中是否有異常改變，排除與AZOOR有類似臨床表現(xiàn)、視野改變及OCT改變的MEWDS、癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變及AIBSES。

本病發(fā)病機制不明，但由于它和MEWDS、PIC、MC、AIBSES、急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)有著相似的發(fā)病群體、視野缺損和ERG改變，因此，國外很多學(xué)者認(rèn)為本病與炎癥、免疫系統(tǒng)有關(guān)。Gass等[1，3，7]認(rèn)為可能是病毒在光感受器細胞之間的感染，導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)變化而激發(fā)對光感受器的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致功能損害。Jampol 等[8,9]認(rèn)為包括AZOOR的視網(wǎng)膜白點癥都存在共同的易感基因，是存在基因基礎(chǔ)的自身免疫/炎性疾病。本組病例中，有5只患眼玻璃體內(nèi)有一些顆粒狀炎性細胞，也支持本看法。由于發(fā)病機制不明，因此目前尚無統(tǒng)一的治療方法。通過3月～2年的隨訪，有12只眼(占80%)的BCVA及視野缺損均得到明顯的改善，OCT檢查也顯示IS/OS層反光帶明顯恢復(fù)，其中有8只眼(占53.33%)的BCVA基本恢復(fù)到發(fā)病前水平，5只眼(33.33%)的視野及OCT檢查完全恢復(fù)?？梢姡曇芭cOCT檢查對于病情恢復(fù)的判斷更全面、可靠，特別是OCT作為一種非侵入性影像診斷技術(shù)，能夠活體顯示視網(wǎng)膜的斷層細節(jié)，能檢測到更為早期和微小的視網(wǎng)膜變化，而且具有無創(chuàng)、快速的特點，因此有望成為AZOOR診斷必不可少的手段，更是隨訪治療的重要工具。而BCVA能否恢復(fù)正常僅與黃斑中心區(qū)IS/OS層是否恢復(fù)正常有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為AZOOR是一個以青年女性、近視眼發(fā)病為多見；具有急性視功能障礙、閃光幻覺、視野缺損、異常ERG及OCT改變、而眼底無特異性改變等特點。其中視野、電生理及OCT檢查對其診斷有重要意義，特別是OCT檢查能夠動態(tài)監(jiān)測IS/OS層的改變狀況，而且方便、經(jīng)濟、直觀、無創(chuàng)，還非常適合于隨診。而FAF、FFA、ICGA對其診斷無明顯幫助，但在鑒別診斷中也有重要價值。

1Gass JD. Acute zonal occult outer retinopathy．Donders Lecture: The Netherlands Ophthalmological Society，Maastricht，Holland，June 19，1992.J Clin Neurol OphthalmoI,1993,13：79-97.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.016

054001河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院

R 774.1

A

1002-7386(2016)18-2778-04

2016-02-16)