王衛(wèi)麗　王麗云　段穎　何旭亮　管玲

腫瘤患者上肢靜脈煙霧影與血流參數(shù)、凝血指標(biāo)關(guān)系的研究

王衛(wèi)麗王麗云段穎何旭亮管玲

目的：探討腫瘤患者上肢靜脈煙霧影與超聲血流參數(shù)、凝血指標(biāo)、血栓前狀態(tài)的關(guān)系。方法：選取55例經(jīng)上肢靜脈置入PICC管化療的惡性腫瘤患者，根據(jù)上肢靜脈有無煙霧影分為煙霧影組25例及無煙霧影組30例，回顧性分析兩組患者的超聲血流參數(shù)及凝血指標(biāo)。結(jié)果：兩組鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血管內(nèi)徑比較，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血流Vmax比較，煙霧影組明顯低于無煙霧影組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組PT、APTT、FIB、D-D數(shù)值比較，煙霧影組PT、APTT值均小于無煙霧影組，F(xiàn)IB、D-D值均大于無煙霧影組，兩組PT、D-D、FIB值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），APTT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：腫瘤患者PICC術(shù)后上肢靜脈煙霧影的出現(xiàn)，對血栓前狀態(tài)具有預(yù)警價值。

腫瘤；上肢靜脈；煙霧影；血流參數(shù)；凝血指標(biāo)

目前已有文獻(xiàn)報(bào)道左心房煙霧影是血栓前高凝狀態(tài)的表現(xiàn)，與左心房血栓密切相關(guān)［1］。本研究回顧性分析惡性腫瘤患者的彩色多普勒超聲上肢靜脈煙霧影的血流參數(shù)與凝血纖溶指標(biāo)，探討靜脈煙霧影與超聲血流參數(shù)、凝血纖溶指標(biāo)、血栓前狀態(tài)的相關(guān)性，

為腫瘤患者血栓并發(fā)癥的防治提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2012年12月-2013年12月在我院確診為惡性腫瘤，經(jīng)上肢淺靜脈置入PICC管化療的55例患者。根據(jù)血管超聲檢查有無上肢靜脈煙霧影分為兩組，其中煙霧影組25例，男14例，女11例，年齡39～67歲，平均年齡（52.8±5.5）歲。無煙霧影組30例，男15例，女15例，年齡33～59歲，平均年齡（50.2± 9.1）歲。兩組患者無年齡、性別、腫瘤種類的差異。

1.2儀器與方法

1.2.1上肢靜脈超聲檢查方法。使用美國Philips IE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～9MHz，設(shè)置為靜脈血管條件。受檢者取仰臥位或側(cè)臥位，上肢外展外旋，手心向上。超聲檢查首先從置管處橫切，找到PICC管所在靜脈，再縱切顯示血管長軸，從置管處靜脈向近心端追蹤，依次全程顯示貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈。二維超聲測量靜脈管徑、觀察管壁結(jié)構(gòu)、管腔透聲性、導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置及走向、導(dǎo)管周圍有無附壁血栓；探頭加壓法觀察血管的可壓縮性。彩色多普勒超聲觀察血管腔內(nèi)彩色血流充盈情況。頻譜多普勒超聲測量插管側(cè)上肢鎖骨下靜脈（SCV）、腋靜脈（AXV）、肱靜脈（Bv）的最大血流速度（Vmax）、平均血流速度（Vmean）等血流動力學(xué)指標(biāo)。各項(xiàng)數(shù)據(jù)連續(xù)測量3次，取平均值。

1.2.2凝血纖溶指標(biāo)的檢測方法。采用美國ACL Advance全自動血凝儀，凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）試劑盒均為美國IL公司的產(chǎn)品。PT、APTT、FIB的檢測采用凝固法，D-D的檢測采用免疫比濁法［2］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者插管側(cè)上肢靜脈血管內(nèi)徑、Vmax的比較 本研究結(jié)果顯示，煙霧影組與無煙霧影組鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血管內(nèi)徑比較，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。煙霧影組與無煙霧影組鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血流Vmax比較，前者明顯低于后者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者插管側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血管內(nèi)徑、Vmax的比較

2.2兩組患者凝血纖溶指標(biāo)的比較 煙霧影組與無煙霧影組凝血纖溶指標(biāo)的比較，煙霧影組PT、APTT均小于無煙霧影組，F(xiàn)IB、D-D均大于B組，兩組PT、D-D、FIB數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），APTT數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者凝血指標(biāo)的比較

3　討論

正常上肢靜脈超聲聲像圖表現(xiàn)為血管管壁薄，內(nèi)膜光滑連續(xù)，管腔內(nèi)為透聲好的無回聲區(qū)，彩色血流充填良好。上肢靜脈煙霧影超聲聲像圖表現(xiàn)為血管腔內(nèi)細(xì)密的或粗大的點(diǎn)狀弱回聲，呈煙霧狀或膠凍狀，SCV鎖骨下靜脈二維超聲顯示血管腔內(nèi)呈煙霧狀回聲（見圖1），在血管腔內(nèi)緩慢移動，隨著呼吸有“進(jìn)二退一”的現(xiàn)象，但彩色血流充填良好（見圖2）。

圖1　鎖骨下靜脈血管腔內(nèi)呈煙霧狀回聲

圖2　鎖骨下靜脈彩色血流充盈良好

頻譜多普勒測量血流速度明顯低于正常（見圖3）。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究認(rèn)為，心血管腔內(nèi)煙霧影是血流淤滯，血流變學(xué)出現(xiàn)異常，紅細(xì)胞不斷聚集，緡錢疊加而形成的［3］。靜脈血流淤滯可引起組織缺氧，細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞破壞產(chǎn)生血管活性因子5-羥色胺，使內(nèi)皮細(xì)胞收縮，基底膜暴露，血小板黏附于其上，形成血栓。靜脈血流淤滯是引起血栓形成的原因之一。表明血管出現(xiàn)煙霧狀回聲有可能轉(zhuǎn)化為血栓。國內(nèi)王建平等人超聲檢查10例下肢靜脈有煙霧狀回聲的患者，隨訪兩周后有4例發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓［4］。本研究組25例靜脈煙霧影患者，有8例出現(xiàn)靜脈血栓。有學(xué)者認(rèn)為煙霧狀回聲地發(fā)生與血管內(nèi)徑增寬、血流速度減慢有關(guān)［5］。本研究結(jié)果顯示，盡管煙霧影組與無煙霧影組血管內(nèi)徑比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但煙霧影組與無煙霧影組血流Vmax比較，前者血流速度明顯降低，低于后者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3　鎖骨下靜脈Vmax5.05cm/s

正常生理狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)保持著動態(tài)平衡，若這一平衡狀態(tài)遭到破壞，血管內(nèi)凝血增強(qiáng)，可引起纖維蛋白聚集，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血栓的形成。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下所產(chǎn)生的一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高，表示機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性升高，它可作為評價機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成的標(biāo)志之一。纖維蛋白原是肝細(xì)胞合成的一種血漿糖蛋白，它是影響血粘度的主要因素之一。纖維蛋白原水平升高可促進(jìn)紅細(xì)胞和血小板的凝集，使纖溶系統(tǒng)的纖維蛋白降解率減低，血液粘滯度升高，從而導(dǎo)致血栓形成和微血管閉塞。因此，靜脈血中纖維蛋白原水平能反映靜脈血栓形成的可能性［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道，D-二聚體診斷深靜脈血栓的敏感性為95%，特異性為40%，陽性預(yù)測值為48%，陰性預(yù)測值為95%，國外已廣泛應(yīng)用于深靜脈血栓的篩查。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出血栓前狀態(tài)（PTS）的概念，它是指血液中有形或無形成分的生化或流變學(xué)發(fā)生某些變化，使血液處于高凝狀態(tài)，也是血栓形成前的亞臨床狀態(tài)。有學(xué)者提出以反映纖溶系統(tǒng)活性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為PTS的特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)［7］。國內(nèi)王晉芳等［8］報(bào)道，與正常妊娠孕婦相比，妊高征患者D-二聚體及纖維蛋白原濃度水平明顯升高，更易處于PTS。本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者煙霧影組D-二聚體及纖維蛋白原濃度水平較正常值明顯升高，也高于無煙霧影組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明煙霧影組患者血液處于高凝的血栓前狀態(tài)。因此，腫瘤患者PICC術(shù)后上肢靜脈煙霧影的出現(xiàn)，對血栓前狀態(tài)具有預(yù)警價值。

綜上所述，對超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤患者PICC術(shù)后上肢靜脈血管內(nèi)出現(xiàn)煙霧樣回聲，血流Vmax明顯減低，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室凝血纖溶指標(biāo)的異常，可及早提示臨床醫(yī)生患者血液處于高凝的血栓前狀態(tài)，及時采取干預(yù)措施，避免血栓的發(fā)生。

［1］胡萍，王卓，夏國光，等.骨科圍手術(shù)期患者D-二聚體的動態(tài)變化及其影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（36）:4102.

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［4］李玉芹，谷佃寶.超聲分析下肢靜脈煙霧樣改變與靜脈血栓形成的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2015，13（4）:452-453.

［5］張玲云，張國全，鄭雪.超聲分析下肢靜脈煙霧樣改變與血栓形成及凝血指標(biāo)異常的關(guān)系［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（7）:503-505.

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Study on relationship between smoke-like echo in veins of upper limbs and parameters of blood flow,coagulation indexes in cancer patients

Wang Weili，Wang liyun，Duan Ying，He Xuliang，Guan Ling.Department of Function，Gansu Cancer Hospital，Lanzhou 730050，China.

Guan Ling，E-mail：guanling1966@sina.com

Objective：To explore the relationship between smoke-like echo in veins of upper limbs and parameters of blood flow，coagulation indexes，and pre-thrombosis state in patients with cancer.Methods：55 patients with malignant tumor undergoing chemotherapy via peripherally inserted central catheter（PICC）were enrolled.The patients were classified to two groups according to presence of smokelike echo in veins of upper limbs，and there were 25 patients in group with smoke-like echo in veins of upper limbs，whereas 30 patients in group without smoke-like echo in veins of upper limbs.Blood flow parameters and coagulation indexes in both groups were analyzed retrospectively.Results：There were no statistical differences in diameters of subclavicular，axillary and brachial veins between the two groups （P＞0.05）.Vmax of subclavicular，axillary and brachial veins were significantly lower in smoke-like echo compared to the parameters in group without smoke-like echo（P＜0.05）.There were lower values of PT，APTT and higher values of fibrinogen and D-Dimer in smoke-like echo compared to the parameters in group without smoke-like echo.Of these parameters，there were significant statistical differences in values of PT，D-Dimer and fibrinogen in smoke-like echo compared to without smoke-like echo（P＜0.01），but no statistical difference in APTT value in the two groups（P＞0.05）.Conclusion：smoke-like echo in veins of upper limbs is of predictive value for pre-thrombosis state in patients with malignant tumor after they

PICC catheterization.

cancer；veins of upper limbs；smoke-like echo；parameters of blood flow；coagulation indexes

A

1004-2725（2016）01-0012-03

蘭州市科技局科研計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2013-3-40）

730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院功能科

管玲，E-mail:guanling1966@sina.com