張 玥，劉玉婷　，金 剛，王 勤

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，哈爾濱　150086；2.哈爾濱市第一醫(yī)院普外科，哈爾濱　150010）

SPECT肺灌注/低劑量CT融合顯像技術(shù)在肺栓塞中的診斷價(jià)值

張 玥1，劉玉婷1，金 剛1，王 勤2

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，哈爾濱150086；2.哈爾濱市第一醫(yī)院普外科，哈爾濱150010）

目的 探討SPECT肺灌注與低劑量螺旋CT融合顯像（SPECT/CT）技術(shù)在肺栓塞（pulmonary embolism，PE）診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對42例疑似PE患者進(jìn)行檢查，其D-二聚體升高＞0.5mmol/mL或者臨床Wells評分＞2，行肺灌注平面顯像，采集8個(gè)體位。再進(jìn)行SPECT肺灌注顯像與同機(jī)低劑量螺旋CT檢查，并進(jìn)行后處理融合，由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同完成圖像分析。結(jié)果 SPECT/CT的靈敏度、特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性分別為96.43%、92.86%、96.43%、92.86%、95.24%，無不確定性結(jié)果。結(jié)論 SPECT/CT融合顯像優(yōu)于傳統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)顯像方法，靈敏度高，特異性強(qiáng)，有效、簡便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)，可作為診斷PE的一種新的常規(guī)影像檢查方法。

肺栓塞； 放射性核素顯像； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)； MAA

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺動(dòng)脈或其分支被內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞，從而引起了肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。PE的臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)隱匿，缺乏特異性，確診需要特殊檢查，其中影像輔助檢查成為診斷PE的重要手段之一。肺動(dòng)脈造影術(shù)目前仍被認(rèn)為是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對于小分支肺栓塞的診斷，由于解剖變異、互相重疊等因素仍有限度，且屬于有創(chuàng)性檢查，在臨床上應(yīng)用較少。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是臨床常用的PE確診手段之一，但是約24%的疑診患者存在CTA的禁忌癥，6%的患者因圖像質(zhì)量欠佳不能明確診斷［1］。核素肺灌注/通氣顯像（Q/V）或肺灌注結(jié)合X線胸片（Q/X）是傳統(tǒng)的診斷PE的檢查方法［2-3］，隨著SPECT/CT的問世，推動(dòng)了核醫(yī)學(xué)新技術(shù)在診斷PE中的應(yīng)用與發(fā)展，近年來研究熱點(diǎn)再次回到核素顯像。如何提高其診斷的準(zhǔn)確性，降低診斷的不確定性，同時(shí)減少對肺通氣顯像的依賴性和提高診斷的時(shí)效性成為我們不斷研究探索的問題。本研究應(yīng)用SPECT肺灌注斷層顯像與低劑量螺旋CT同機(jī)融合顯像技術(shù)來診斷PE，以探討其臨床價(jià)值。

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.006

收稿日期：2015-03-13；修回日期：2015-03-31

作者簡介：張玥（1985—），女，河北省獻(xiàn)縣，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：臨床核醫(yī)學(xué)。E-mail：zy-163361@163.com

通訊作者：金剛。E-mail：jingang6202@yahoo.cn

資料與方法

1 研究對象

42例疑似PE患者，男19例，女23例，年齡30 ～70歲，平均年齡57.6±12.2歲，其D-二聚體升高＞0.5mmol/mL或者臨床Wells評分＞2。Wells量表評分標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥活動(dòng)，1分；②臥床不起或4周內(nèi)有過大手術(shù)，1.5分；③咯血，1分；④既往DVT/PE病史，1.5分；⑤心率 ＞100次/min，1.5分；⑥除肺栓塞外其它診斷可能性小，3分；⑦臨床有DVT的癥狀和體征，3分。臨床解釋：肺栓塞的危險(xiǎn)度＜2分為低度；2～6分為中度；＞6分為高度。經(jīng)核醫(yī)學(xué)影像檢查后所得圖像數(shù)據(jù)均采用PIOPEDⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析評價(jià)，得出診斷結(jié)果。所有患者經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影檢查（CTPA）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影（PAA）或后期隨訪病例所得結(jié)果做為診斷依據(jù)進(jìn)行最終確診。

2 儀器與方法

2.1顯像儀器、顯像劑及顯像方法 PHILIPS

公司Precedence型SPECT/CT，其中SPECT配置低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，CT為診斷級6排螺旋CT。顯像劑用99Tcm-亞錫聚合白蛋白（99Tcm-MAA），由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供。首先，在無菌操作條件下，取296～370MBq（8～10mCi）/5mL新鮮淋洗的高锝酸鈉注入注射用MAA瓶中，充分振蕩，使顆粒均勻分散成懸浮液，制備后3小時(shí)內(nèi)使用。標(biāo)記率檢測均大于95%。核素肺灌注平面顯像?；颊呷⊙雠P位，雙臂抱頭，探頭配以低能高分辨率準(zhǔn)直器，經(jīng)肘正中靜脈注射8～10mCi的99Tcm-MAA，注射99Tcm-MAA可能出現(xiàn)過敏，皮膚發(fā)紺，肺部緊縮感，喘息或呼吸困難，經(jīng)常發(fā)生面部潮紅，出汗增多或惡心。禁忌：心臟右向左分流者，肺動(dòng)脈高壓患者，以及肺血管床極度損傷者慎用。注射前震蕩搖勻盡量避免回血，注射時(shí)速度要慢，配合深呼吸，特別是對肺血管床破壞嚴(yán)重的患者，密切觀察患者情況，若有不良反應(yīng)立即停藥。采集8個(gè)體位：前位、后位、右前斜位、右側(cè)位、右后斜位、左前斜位、左側(cè)位、左后斜位。每個(gè)體位采集5×105計(jì)數(shù)，圖像采集矩陣為64×64，放大倍數(shù)為1.5。

低劑量CT成像。先進(jìn)行X線胸片定位成像，確定CT掃描范圍均從胸廓入口至肺底，再進(jìn)行低劑量CT掃描，參數(shù)為：140kVp、20mAs/層、每周0.5秒，層厚3mm、螺距0.813。圖像采集時(shí)患者平靜呼吸。所得數(shù)據(jù)可以對SPECT肺灌注斷層顯像數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正。

同機(jī)SPECT肺灌注斷層顯像?；颊哐雠P位，每6°采集一幀，將機(jī)器探頭旋轉(zhuǎn)360°，每幀采集20s，共采集60幀，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)1.5。采集過程中囑患者平穩(wěn)呼吸，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影。原始數(shù)據(jù)經(jīng)斷層圖像處理，得到肺水平切面、冠狀切面及矢狀切面斷層圖像。最后在Syntega工作站進(jìn)行圖像后處理并同機(jī)融合SPECT肺灌注斷層顯像和低劑量CT顯像。

2.2圖像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同完成Q/X顯像、SPECT/X顯像和SPECT/CT融合顯像的圖像分析，采用PIOPEDⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)。“PE陽性”為平面肺灌注顯像或者SPECT肺灌注顯像可見一個(gè)或多個(gè)“楔形”灌注缺損區(qū)，同一部位的胸部X線片或者低劑量CT正?；虍惓??！癙E陰性”為（滿足任何一條即可）：①平面肺灌注顯像或者SPECT肺灌注顯像無任何灌注缺損區(qū)；②平面肺灌注顯像或者SPECT肺灌注顯像的灌注缺損區(qū)與胸部X線或者低劑量CT異常部位形狀一致，但面積較小或相等。胸部X線或低劑量CT異常包括：心臟擴(kuò)大；主動(dòng)脈、肺門或縱膈擴(kuò)張；橫隔膜太高；肋膈角變鈍；胸膜增厚；肺裂間隙積液等。其余結(jié)果被判為“不確定性診斷”。所有患者經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影檢查（CTPA）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影（PAA）或后期隨訪得出最終診斷。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS17.0軟件，分別統(tǒng)計(jì)Q/X顯像、SPECT/X和SPECT./CT融合顯像的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用配對四格表資料的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三種顯像方法的數(shù)據(jù)比較

42例疑似PE患者，Q/X有5例不確定性診斷，通過最終診斷，2例為亞肺段性PE、3例排除PE（1例包裹性積液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小細(xì)胞性肺癌）。SPECT/X有3例不確定性診斷，通過最終診斷，3例排除PE（1例包裹性積液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小細(xì)胞性肺癌）。三種顯像方法的診斷結(jié)果數(shù)據(jù)，見表1。

表1　三種顯像方法的檢查結(jié)果（例）

2 三種顯像方法的效能分析

SPECT/CT融合顯像與Q/X顯像相比，靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），SPECT/CT融合顯像優(yōu)于Q/X顯像方法。SPECT/CT 與SPECT/X顯像方法靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；特異性、準(zhǔn)確性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），SPECT/CT的特異性和準(zhǔn)確性更高，SPECT/CT融合顯像優(yōu)于SPECT/X顯像方法。見表2。

表　2 三種顯像方法的診斷效能分析

討 論

臨床中遇到的肺栓塞圖像不可能都絕對典型，特別是近些年不典型亞肺段PE患者逐漸增加，可能與人口老齡化、不良生活方式、有創(chuàng)性檢查及治療有關(guān)［4］。盡管亞肺段PE的致死率較低，但是如果在急性期未得到診治，復(fù)發(fā)的血栓栓子反復(fù)或長期阻塞肺動(dòng)脈及主要分支，可引起慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓［5］，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。在本研究中，我們主要探討SPECT肺灌注與低劑量螺旋CT融合顯像技術(shù)在PE診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。理論上，與傳統(tǒng)平面肺灌注相比，融合技術(shù)中的SPECT肺灌注斷層顯像可以提高診斷的靈敏度和檢出率，主要是肺灌注斷層顯像避免了影像重疊問題及周圍射線散射對深部病灶和小病灶的影響，且可以更清晰的顯示不匹配區(qū)，尤其是亞肺段性不匹配［6-7］。我們發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT的診斷靈敏度為96.43%，SPECT/X的靈敏度為89.29%，傳統(tǒng)的Q/X方法的診斷靈敏度為76.92%。在國內(nèi)王鐵等［8］對227例明確診斷為PE的患者在進(jìn)行肺平面通氣顯像的同時(shí)，進(jìn)行了肺灌注斷層顯像和肺灌注平面顯像，在227例PE患者中，肺灌注平面顯像陽性者203例，檢出率為89.4%；肺灌注斷層顯像陽性者223例，檢出率為98.2%，肺灌注平面顯像與肺灌注斷層顯像對PE的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由此可見SPECT肺灌注斷層顯像可以提高診斷PE的靈敏度和檢出率。但國外Collart等［9］研究顯示，肺灌注斷層和肺灌注平面顯像比較，兩者靈敏度相似。

雖然平掃CT不能單獨(dú)作為診斷PE的診斷方法，但若有其他疾病造成肺灌注缺損時(shí)，它可以起到排除診斷的作用，降低假陽性率，提高診斷的特異性，增加診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)肺血流灌注不良時(shí)，有時(shí)CT也可以有一些非特異性表現(xiàn)，如：節(jié)段性的透過度增加、炎癥表現(xiàn)、胸水等，這些都有助于提高診斷的可靠性。CT可以精確地顯示解剖結(jié)構(gòu)，在一定程度上有效地彌補(bǔ)了SPECT的空間分辨率不夠高、定位不準(zhǔn)確的問題。不僅如此，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的是低劑量CT，是在滿足肺部圖像診斷質(zhì)量的前提下，盡可能降低CT掃描時(shí)X線放射劑量的一種檢查方法。Zwrewi等［10］研究表明，低劑量CT圖像與常規(guī)劑量CT圖像相比，并未明顯降低肺實(shí)質(zhì)、彌漫性病變的圖像質(zhì)量，可滿足臨床診斷需要。本研究顯示融合顯像的特異性為92.86%，SPECT/X顯像方法的特異性為54.54%，傳統(tǒng)的Q/X顯像方法的特異性為54.54%。Gutte［11］等報(bào)道SPECT肺灌注與低劑量螺旋CT融合顯像靈敏度為93.00%，特異性為51.00%，分析原因可能與病例納入篩選條件有關(guān)。本研究所有懷疑診斷PE的患者必須符合D-二聚體升高＞0.5mmol/mL或者臨床Wells評分＞2的要求，且樣本量有限，希望日后能進(jìn)行大樣本量的實(shí)驗(yàn)。

X線胸片反應(yīng)肺部早期病變不敏感，提供信息有限，缺乏特異性，陰性結(jié)果不能否定診斷，陽性所見亦難確定診斷，而CT解剖定位更準(zhǔn)確，空間分辨率更高，反應(yīng)解剖細(xì)節(jié)更好，不僅如此，SPECT肺灌注斷層顯像同樣也優(yōu)于傳統(tǒng)的平面肺灌注顯像，因此SPECT/CT顯像技術(shù)比傳統(tǒng)的Q/X方法在肺栓塞的診斷方面會更加準(zhǔn)確。本研究表明，融合顯像的準(zhǔn)確性為95.24%，SPECT/X的準(zhǔn)確性為79.49%，傳統(tǒng)的Q/X方法的準(zhǔn)確性為70.27%。由于肺栓塞的核醫(yī)學(xué)診斷方法并非直接通過發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓作為證據(jù)而下的診斷結(jié)果，造成了結(jié)果判斷的復(fù)雜性和不確定性，但通過同機(jī)融合低劑量CT后，我們可以對肺灌注缺損區(qū)進(jìn)行鑒別診斷，在一定程度上可以幫助找到引起肺灌注缺損的原因，降低不確定性診斷的比率。SPECT肺灌注斷層顯像與平面顯像相比較可以探測到更多的不匹配缺損的肺段及亞肺段數(shù)目，也可以降低不確定性診斷的比率。在本研究Q/X方法中的5例不確定性診斷，在融合顯像中得到確定性診斷，2例為亞肺段性PE、3例排除PE （1例包裹性積液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小細(xì)胞性肺癌）。SPECT/X有3例不確定性診斷，通過融合顯像，3例排除PE（1例包裹性積液、1例慢性阻塞性肺疾病和1例小細(xì)胞性肺癌）。綜上所述，SPECT肺灌注與低劑量螺旋CT融合顯像技術(shù)靈敏度高、特異性強(qiáng)，比傳統(tǒng)的核素顯像方法更加具有實(shí)效性。應(yīng)用低劑量CT掃描還可以獲得衰減影像，對SPECT圖像進(jìn)行衰減校正，能更精確的進(jìn)行同機(jī)融合成像，從而實(shí)現(xiàn)解剖形態(tài)與生理功能近乎完美的融合，對PE的診斷和鑒別診斷具有重要的臨床意義，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

隨著影像學(xué)研發(fā)技術(shù)的日臻完善，SPECT肺灌注與低劑量螺旋CT融合顯像技術(shù)，取代傳統(tǒng)的多體位平面顯像已成為未來的發(fā)展趨勢，尤其對亞肺段以下微小肺動(dòng)脈栓子引發(fā)的亞肺段性肺栓塞檢出將有新的突破。

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（檀葉青編輯）

Application of SPECT Pulmonary Perfusion/Low-dose CT Fusion Imaging Technology in Pulmonary Embolism

ZHANG Yue，LIU Yu-ting，JIN Gang，WANG Qin
（Department of Nuclear Medicine，The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China）

Objective To explore diagnostic value of SPECT pulmonary perfusion and pulmonary low-dose spiral CT fusion imaging techniques（SPECT/CT）on pulmonary embolism（PE）.Methods A total of 42 suspected of PE cases were enrolled in the study.All subjects met criteria either D-dimer higher than 0.5 mmol/mL or clinical Wells score higher than 2.All subjects underwent planarpulmonary perfusion imaging，and then proceeded with SPECT pulmonary perfusion imaging and low-dose helical CT.The post-processing fusion was conducted and analyzed by two experienced nuclear medicine doctors.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy in SPECT/CT fusion imaging were 96.43%，92.86%，96.43%，92.86%、95.24%.There was no non-diagnostic result.Conclusion SPECT pulmonary perfusion/low-dose SPECT/CT fusion imaging is better than traditional nuclear medical imaging.It has much higher sensitivity and specificity.This method has great potential in diagnosis of PE.

Pulmonary embolism； Radionuclide imaging； Tomography； X-ray computer； MAA