周海云，徐梅玉，周秀娟

(浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水　323000)

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思維導(dǎo)圖在護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用

周海云，徐梅玉，周秀娟

(浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水323000)

目的觀察思維導(dǎo)圖在心身科護(hù)理病歷書寫中的應(yīng)用效果。方法從體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、評估表及特殊事件記錄單5個方面切入，自行設(shè)計條理清晰的思維導(dǎo)圖，先對科室護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)，再進(jìn)行應(yīng)用指導(dǎo)。比較思維導(dǎo)圖應(yīng)用前后護(hù)理病歷書寫合格數(shù)。結(jié)果思維導(dǎo)圖應(yīng)用后護(hù)理病歷合格數(shù)明顯高于應(yīng)用前，經(jīng)比較，x2=70.748；P<0.05。結(jié)論思維導(dǎo)圖的應(yīng)用能改善護(hù)理病歷書寫缺陷。

護(hù)理病歷；思維導(dǎo)圖；質(zhì)量控制

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.027

護(hù)理電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其質(zhì)量不僅反映了護(hù)士對患者個性化的病情觀察過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平[1]。本院心身科自2010年開始簡化護(hù)理病歷書寫，實施護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，給護(hù)理工作帶來了便利，為護(hù)士節(jié)省了時間，但也出現(xiàn)了一些亟待解決的問題，如記錄不及時、缺少連貫性、癥狀記錄與醫(yī)生不符等。因此，提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量至關(guān)重要。思維導(dǎo)圖(mind map)又叫心智圖，即運用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，幫助做出選擇，更好地解決問題[2]。本研究將思維導(dǎo)圖運用到心身科護(hù)理病歷書寫中，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1背景資料心身科護(hù)理人員12人,均直接參與護(hù)理病歷書寫。12名護(hù)理人員均為女性，年齡20～42歲，平均(29.25±6.14)歲；學(xué)歷：本科8人，大專4人；心身科工作年限最長9年，最短6個月，平均心身科工作時間為(3.21±2.43)年。2014年11月，由科內(nèi)護(hù)士長、護(hù)士長助理、病歷質(zhì)控員對運行病歷進(jìn)行隨機抽查，每天抽查9份，共4周。抽查的252份病歷中查出護(hù)理病歷書寫缺陷117份(482處)，其中體溫單缺漏項194處，醫(yī)囑單缺執(zhí)行時間與簽名103處，護(hù)理記錄單存在問題121處(分別是癥狀記錄與病情不符、有問題或措施無評價、缺相關(guān)專科宣教等)，評估表(包括跌倒/墜床評分、Braden評分、自殺/消極風(fēng)險評估、沖動/傷人評估、健康教育評估、服藥依從性評估)存在問題64處(分別是眉欄診斷與醫(yī)生病程不符、評估表與病情不符、評估不及時等)。

1.2方法

1.2.1思維導(dǎo)圖的設(shè)計思維導(dǎo)圖由英國“記憶之父”托尼·巴贊提出，由一個中心關(guān)鍵詞向外擴(kuò)散出多個知識要點分支，每個分支由符號、數(shù)字、詞匯等構(gòu)成，然后再由每個分支要點散發(fā)出相關(guān)的知識點，形成一個樹枝狀的結(jié)構(gòu)圖，可用不同的顏色、圖像建立記憶鏈接[3]。根據(jù)心身科護(hù)理病歷書寫的特點，結(jié)合運行病歷檢查結(jié)果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，運用Xmind 6軟件繪制出心身科護(hù)理病歷書寫思維導(dǎo)圖。繪制的思維導(dǎo)圖由中心關(guān)鍵詞“護(hù)理病歷書寫”發(fā)散出1級分支，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、特殊事件記錄單及各種評估表，再由1級分支發(fā)散出2級分支，見圖1。

圖1　心身科護(hù)理病歷書寫思維導(dǎo)圖

1.2.2人員培訓(xùn)護(hù)士長組織科室護(hù)士進(jìn)行集中授課，學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識，講解思維導(dǎo)圖形成的實踐背景，以及心身科護(hù)理病歷書寫內(nèi)容的解析。授課后選擇一典型病例應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行模擬演練，從患者入院至出院整個住院周期所涉及的所有書寫內(nèi)容，護(hù)士長對每一位護(hù)士的書寫進(jìn)行現(xiàn)場點評，并指出存在的問題和需要改進(jìn)的地方。通過模擬演練使每位護(hù)士對護(hù)理病歷書寫做到心中有數(shù)，并發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖存在的不足，然后進(jìn)行修訂。

1.2.3思維導(dǎo)圖的應(yīng)用將制作好的思維導(dǎo)圖打印塑封后放于電腦桌的玻璃臺板下，方便責(zé)任護(hù)士以此為指引，做到全面、客觀、真實、準(zhǔn)確地書寫護(hù)理病歷。責(zé)任護(hù)士在患者入院采集病史后根據(jù)思維導(dǎo)圖的的提示逐項進(jìn)行評估書寫，對于病情較穩(wěn)定住院周期長的患者責(zé)任護(hù)士每周至少1次進(jìn)行全面的評估記錄。護(hù)士長、護(hù)士長助理每天對護(hù)士的書寫進(jìn)行隨機檢查，以了解其對思維導(dǎo)圖內(nèi)容的掌握情況。應(yīng)用過程中遇到問題就在微信群里討論，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善模板，修改評估表，使護(hù)理病歷書寫更貼近臨床，更方便護(hù)士。

1.2.4評價方法經(jīng)過理論培訓(xùn)和操作演練，護(hù)士長、護(hù)士長助理、科室病歷質(zhì)控員隨機進(jìn)行病歷抽查，以醫(yī)院《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，評分：體溫單20分，醫(yī)囑單20分，護(hù)理記錄單30分，各種評估表15分，特殊事件記錄單15分。一處不符合要求扣1分，每份病歷≥95分為合格。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

使用思維導(dǎo)圖前后心身科護(hù)理病歷書寫合格數(shù)比較見表1。

表1　使用思維導(dǎo)圖前后心身科護(hù)理病歷合格數(shù)比較　份

注：1)使用前后合格率比較，x2=70.748，P<0.05

3　討　　論

3.1護(hù)理病歷書寫的重要性護(hù)理病歷能真實、客觀地反映患者疾病發(fā)生發(fā)展與實施護(hù)理措施的過程。護(hù)理病歷不僅僅是單一記錄護(hù)士日常對患者所做的各項操作護(hù)理情況，更是醫(yī)護(hù)協(xié)作的紐帶，且書寫質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，同時也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時有效的法律依據(jù)。如實、準(zhǔn)確、及時、完整的病歷不僅對護(hù)士起到自我保護(hù)的作用，也是防范醫(yī)療糾紛或事故于未然的重要證據(jù)。

3.2思維導(dǎo)圖在護(hù)理病歷書寫中的作用思維導(dǎo)圖是一種圖形工具，運用線條、符號、詞匯和圖像，把繁瑣的文字信息變成層次分明的圖，清晰明了[4]。有研究顯示[4-7]，思維導(dǎo)圖看似簡單卻功效強大，且在制作思維導(dǎo)圖的過程中，強化了護(hù)士主動學(xué)習(xí)和工作的能力，將思維導(dǎo)圖運用于病歷書寫中可以幫助護(hù)士理清思路，利于提高病歷書寫的總體質(zhì)量。臨床上護(hù)士工作普遍繁忙，在書寫病歷時容易受到打斷，因而會出現(xiàn)書寫缺漏現(xiàn)象。思維導(dǎo)圖可以幫助護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，避免遺漏，真正做到“寫我所做，做我所寫”。心身科護(hù)士在本科室平均工作時間為(3.21±2.43)年，工作年限不長，對心身科疾病的癥狀、宣教掌握不全面，通過思維導(dǎo)圖設(shè)計的模版可以解決護(hù)士不知如何下筆的難題，又可以促進(jìn)護(hù)士對疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握。只有全面評估患者才能完成所有的書寫，思維導(dǎo)圖將心身科所有在護(hù)理病歷上需要書寫的內(nèi)容都體現(xiàn)出來，能夠使護(hù)士更加全面地觀察患者的病情，避免顧此失彼。本研究顯示，思維導(dǎo)圖使用后護(hù)理病歷合格數(shù)較使用前明顯提高，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示將思維導(dǎo)圖應(yīng)用到心身科護(hù)理病歷書寫中能提高病歷的總體質(zhì)量。

[1] 馮運,繆薇菁,孫科芬,等．護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全實時監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(5):485-487．

[2] 托尼·巴贊.思維導(dǎo)圖:大腦使用說明書[M].北京:外語教學(xué)與研究出版社,2005:55．

[3] 王莉莉,王蓓,王開慧,等.思維導(dǎo)圖在乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(1):75．

[4] 顏波兒,潘海燕,石銀盛.思維導(dǎo)圖在肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(7):670-672.

[5] 龔美霞,張玉青,陳川,等.思維導(dǎo)圖在顱內(nèi)腫瘤患者伽瑪?shù)吨委熑朐褐笇?dǎo)中的應(yīng)用測評[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(28):36-39.

[6] 房永葉,霍愛霞,周瑩.應(yīng)用思維導(dǎo)圖對中青年心肌梗死患者進(jìn)行心理干預(yù)的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(28):36-39.

[7] 陳曉燕,潘海燕,朱菊芬,等.思維導(dǎo)圖在婦科運行病歷書寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2014,29(7):34-35.

周海云(1985-)，女，本科，護(hù)師，護(hù)士長.

2016-02-24

徐梅玉，浙江省麗水市第二人民醫(yī)院

R197.323.1

C

1671-9875(2016)08-0794-02

浙江省麗水市科技局項目，編號：2014ZC034