蔣秋明，張熙洋，雷蕾（航天中心醫(yī)院，北京100049）

糖尿病患者血清促甲狀腺素水平與HbA1c和疾病類(lèi)型的關(guān)系

蔣秋明，張熙洋，雷蕾
（航天中心醫(yī)院，北京100049）

目的 探討糖尿病患者血清促甲狀腺素（TSH）水平與HbA1c和疾病類(lèi)型的關(guān)系。方法 選取532例糖尿病患者，根據(jù)血清TSH分為T(mén)SH≤4.5 μIU/mL組（TSH正常組）466例和TSH＞4.5 μIU/mL組（TSH升高組）66例。比較兩組年齡、糖尿病類(lèi)型、性別、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹C肽和C肽曲線下面積。結(jié)果 兩組患者在糖化血紅蛋白和糖尿病類(lèi)型方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）；而在年齡、性別、病程、空腹C肽和C肽曲線下面積方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。男性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有41例，占11.29%；女性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有18例，占10.65%，TSH＞4.5 μIU/mL者比例男性與女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL有16例，占20.51%；2型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL有50例，占11.01%，1 型TSH＞4.5 μIU/mL者所占比例顯著高于2型（P＜0.05）。結(jié)論 糖尿病患者血清TSH水平升高與HbA1c和疾病類(lèi)型有關(guān)。

糖尿?。粊喤R床甲狀腺功能減退；促甲狀腺激素；糖化血紅蛋白；C肽

近年來(lái)，糖尿病和甲狀腺疾病發(fā)病均呈逐漸加重的流行趨勢(shì)，糖尿病病理生理過(guò)程復(fù)雜，動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程涉及全身各系統(tǒng)，更有多種因素參與。除胰島素外，糖尿病還存在其他激素分泌異常。亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞甲減）臨床癥狀不顯著，表現(xiàn)為促甲狀腺素（TSH）升高，而游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常。亞甲減對(duì)糖脂代謝、心血管疾患及胰島素敏感性等存在一定影響和潛在危害。為進(jìn)一步觀察血清促甲狀腺素水平對(duì)糖尿病的影響，我們選取航天中心醫(yī)院2014年1月1日～12月31日就診的532例糖尿病患者，根據(jù)TSH水平將其進(jìn)行分組，分析血清促甲狀腺素水平與糖尿病患者HbA1c和疾病類(lèi)型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～12月我院內(nèi)分泌科糖尿病患者共532例，男363例、女169例，年齡14～67歲，病程1～30年。均符合2013中國(guó)糖尿病防治指南確定標(biāo)準(zhǔn)，排除甲狀腺炎、甲亢及甲減、亞臨床甲亢（FT3、FT4正常但TSH低于正常值）及其他甲狀腺疾病，以及糖尿病急性和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤患者。1型糖尿病患者78例，2型糖尿病患者454例。

1.2 研究方法 患者均進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，包括血壓、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能等。均進(jìn)行血清甲狀腺功能檢測(cè)。對(duì)TSH＞4.5 μIU/mL的標(biāo)本進(jìn)行復(fù)測(cè)，結(jié)果仍＞4.5 μIU/mL且FT3、FT4正常，定義為亞甲減。根據(jù)血清TSH水平分為T(mén)SH正常組（TSH≤4.5 μIU/mL）466例和TSH升高組（TSH＞4.5 μIU/mL）66例。比較兩組糖尿病類(lèi)型、性別、年齡、病程、HbA1c、空腹C肽、C肽曲線下面積。均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)，采取化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)0、1、2和3 h C肽水平，計(jì)算C肽曲線下面積，C肽曲線下面積=1/2（空腹值+3 h值）+1 h值+2 h值［1］。所有檢測(cè)由我院檢驗(yàn)科完成，質(zhì)控符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、病程、HbAlc和空腹C肽、C肽曲線下面積比較見(jiàn)表1。男性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有41例，占11.29%；女性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有18例，占10.65%，TSH＞4.5 μIU/mL者比例男性與女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL有16例，占20.51%；2型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL 有50例，占11.01%，1型TSH＞4.5 μIU/mL者所占比例顯著高于2型（P＜0.05）。

表1 兩組年齡、病程、HbAlc和空腹C肽、C肽曲線下面積比較（±s）

表1 兩組年齡、病程、HbAlc和空腹C肽、C肽曲線下面積比較（±s）

組別n年齡（歲）病程（月）HbA1c（%）空腹C肽（ng/mL）C肽曲線下面積［ng/（mL·h ）］TSH正常組46645.01±12.5891.23±63.407.94±1.901.89±1.1911.67±6.71 TSH升高組6641.39±14.5990.64±71.858.76±2.331.63±1.1210.53±7.40 P 0.0590.9440.0070.9360.203

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者除存在胰島素抵抗及分泌不足的病因外，還存在其他多種激素分泌功能異常，可能與糖尿病發(fā)病有關(guān)。考慮到甲狀腺激素對(duì)諸多器官細(xì)胞的影響，在人體內(nèi)分泌和代謝活動(dòng)的廣泛效應(yīng)，甲狀腺疾病不容忽視。甲狀腺激素以往被認(rèn)為是胰島素的拮抗激素，一方面加速胰島素降解，另一方面改變胰島素敏感性。糖尿病甲狀腺功能異常的發(fā)生率較非糖尿病的升高。Radaideh等［2］發(fā)現(xiàn)2型糖尿病甲狀腺功能異常的發(fā)病率為12.5%，比無(wú)糖尿病者高6.6%，這其中亞甲減最常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道434例2型糖尿病患者，甲狀腺疾病占23.27%，其中甲減占16.36%［3］。還有杜培杰等［4］對(duì)新診斷糖尿病患者620例進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者有96例，占15.5%。對(duì)亞甲減的治療，內(nèi)分泌界一直存在爭(zhēng)議，致病機(jī)理尚不清楚。除亞甲減對(duì)代謝綜合征的影響外，近年研究還發(fā)現(xiàn)亞甲減可干擾患者血管內(nèi)皮功能，誘發(fā)及加重炎癥反應(yīng)，從而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生一定影響［5，6］。本研究中亞甲減66例，占12.41%。糖尿病患者更易發(fā)生亞甲減，考慮高血糖時(shí)胰島素的分泌無(wú)論是絕對(duì)還是相對(duì)不足，均可造成5-脫碘酶的活性下降，相應(yīng)的甲狀腺激素分泌及活性降低，另一方面還降低了甲狀腺對(duì)TSH的敏感性，通過(guò)代償反應(yīng)致TSH升高。

糖尿病病程越長(zhǎng)，在致病因素的反復(fù)作用下更易合并代謝紊亂。有學(xué)者甚至認(rèn)為可將TSH作為衡量能量代謝是否紊亂的一個(gè)指標(biāo)［7］。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖毒性對(duì)甲狀腺生理功能存在顯著影響，甲狀腺是高糖的靶器官之一［8］。本研究在年齡、病程方面，兩組研究對(duì)象未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TSH升高組HbA1c水平顯著高于TSH正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于糖尿病合并亞甲減后血糖變化，現(xiàn)有結(jié)果不一［9］。國(guó)內(nèi)對(duì)比2型糖尿病中亞甲減與甲狀腺功能正常者，發(fā)現(xiàn)亞甲減者血糖和HbA1c均有所減低［10］。但國(guó)外同時(shí)將亞甲減與甲狀腺功能正常的1型糖尿病進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)HbA1c和胰島素用量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］。多數(shù)觀點(diǎn)支持亞甲減會(huì)增加糖尿病血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，考慮是通過(guò)加重脂代謝紊亂及其他累及血管的危險(xiǎn)因素［12］。本研究同時(shí)納入1型和2型糖尿病，患者的臨床背景及致病因素差異大，HbA1c的分析提示血糖控制不佳和甲狀腺功能下降可能存在一定聯(lián)系。

本研究中TSH升高組的HbA1c高于TSH正常組，但兩組的空腹C肽及C肽曲線下面積均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于C肽受外源影響小，因此本研究用其來(lái)評(píng)估內(nèi)源性胰島素的分泌情況。國(guó)外有研究表明，甲狀腺激素可直接造成胰島β細(xì)胞受損，成為β細(xì)胞衰亡的病理機(jī)制之一［13］。在針對(duì)1型糖尿病的一項(xiàng)研究中，甚至發(fā)現(xiàn)亞甲減可改善胰島β細(xì)胞功能，促進(jìn)胰島素分泌，從而改善糖尿病患者的糖代謝［11］。國(guó)內(nèi)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行C肽釋放試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論空腹還是餐后3 h，亞甲減組的C肽水平明顯升高［14］；但同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在TSH＞10 mU/L 和4 mU/L＜TSH≤10 mU/L組中，C肽水平并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。合并亞甲減者血C肽水平升高，考慮可能與胰島素抵抗被加重有關(guān)，畢竟在亞甲減致動(dòng)脈硬化進(jìn)展過(guò)程中胰島素抵抗亦有一定作用。但本研究并未觀察到C肽的不同。TSH水平的升高與甲狀腺功能下降對(duì)胰島功能的影響有待進(jìn)一步臨床觀察和隨訪研究。

本研究顯示1型糖尿病TSH升高者占20.51%，而2型糖尿病TSH升高者占11.01%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。張慶峰等［14］認(rèn)為血清FT3和FT4與糖尿病的類(lèi)型有關(guān)。自身免疫反應(yīng)貫穿1型糖尿病的發(fā)病過(guò)程，患者還常伴有其他系統(tǒng)的免疫性紊亂，其中以自身免疫性甲狀腺疾患較為常見(jiàn)。而且與2型相比，1型糖尿病起病早，β細(xì)胞功能缺陷更為嚴(yán)重，長(zhǎng)期血糖控制不佳更易引起全身性代謝紊亂，T4向T3轉(zhuǎn)化不利等情況。國(guó)外有研究［15］建議，對(duì)于1型糖尿病患者應(yīng)定期隨訪其血清TSH水平，作為早期發(fā)現(xiàn)他們甲狀腺異常的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)有研究［16］認(rèn)為，TSH水平和性別呈正相關(guān)，糖尿病女性患者更易合并亞甲減。但本研究中，TSH升高組與TSH正常組在性別方面并未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TSH與性別的關(guān)系有待擴(kuò)大病例數(shù)后的后續(xù)研究。

總之，隨著醫(yī)療條件的改善和診斷技術(shù)的發(fā)展，糖尿病合并亞甲減患者已成為越來(lái)越受關(guān)注的人群。血清TSH水平與糖尿病患者HbA1c和疾病類(lèi)型有關(guān)，此為今后糖尿病的治療提供了新思路。

［1］楊坤，廖有喬，李秀樓.新診斷2型糖尿病患者高血糖狀態(tài)糾正前后血清鐵蛋白的變化［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（3）：212-215.

［2］Radaideh AR，Nusier MK，Amari FL，et al.Thyroid dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus in Jordan［J］.Saudi Med J，2004，25（8）：1046-1050.

［3］張妮婭，劉超.糖尿病住院患者434例甲狀腺疾病患病率分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（12）：1034-1036.

［4］杜培潔，秦貴軍，董義光.新診斷糖尿病患者甲狀腺功能異常的篩查［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（3）：210-211.

［5］Ashizawa K，Imaizumi M，Usa T，et al.Metabolic cardiovascular disease risk factors and their clustering in subclinical hypothyroidism［J］.Clin Endocrinology，2010，72（5）：689-695.

［6］涂燕平，雷夢(mèng)覺(jué)，吳小和，等.亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病患者血管內(nèi)皮功能與炎癥反應(yīng)之間關(guān)系的研究［J］.臨床薈萃，2011，26（6）：491-493.

［7］姚穎.糖尿病與甲狀腺疾病相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（4）：584-586.

［8］張宏，白景文，趙偉，等.糖尿病大鼠甲狀腺組織的超微病理改變［J］.天津醫(yī)藥，2006，34（2）：108-110.

［9］王亞虹，任安.糖尿病與亞臨床甲狀腺功能減退［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（6）：899-902.

［10］劉薇，華琳，于湄，等.亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)糖代謝的影響［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（6）：773-777.

［11］Mohn A，Di Michele S，Di Luzio R，et al.The effect of subclinical hypothyroidism on metabolic control in children and adolescents with Type 1 diabetes mellitus［J］.Diabet Med，2002，19（1）：70-73.

［12］王玫，任安.亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病血管并發(fā)癥［J］.國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2012，32（1）：35-38.

［13］Eizirik DL，Darville MI.Beta-cell apoptosis and defense mechanisms：le-Ssons from type 1 diabetes［J］.Diabetes，2001，50（Suppl 1）：64-69.

［14］張慶峰，韓文生.糖尿病合并甲狀腺疾病功能異常分析［J］.放射免疫學(xué)雜志，2009，22（3）：241-242.

［15］Hansen D，Bennedbaek FN，Hoier-Madsen M，et al.A prospective study of thyrod function，morphogy and autoimmunity in young patients with type 1 diabetes［J］.Eur J Endocrinol，2003，148 （2）：245-251.

［16］盧正紅，唐偉，劉超，等.2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的認(rèn)知特點(diǎn)分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2007，27（8）：870-872.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.25.027

R581.2；R587.1

B

1002-266X（2016）25-0077-03

2016-01-20）