朱琳　張定國

摘要：小細胞肺癌是常見的肺部惡性腫瘤、常規(guī)給予化療、放療或手術治療，但由于小細胞肺癌惡性程度高，療效欠佳，結合中醫(yī)辨證論治從痰、瘀著手，可以明顯提高療效，降低化放療的不良反應，為本病的治療提供一個新的途徑。

關鍵詞：小細胞肺癌；痰、瘀；辨證論治

中圖分類號：R273文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）10-0101-02

小細胞肺癌惡性程度高、進展較快、容易早期發(fā)生腦、骨等遠端轉移，本病早期以手術治療為主，但是患者通常確診已處于局部晚期或晚期階段，根據NCCN指南無論早期、中晚期患者都要給予化療或結合放療，由于本病最新進展較少，可供選擇化療（方案）藥物較少，因此化放療過程中的副反應也較多，一部分患者放棄治療，影響預后，在臨床工作中結合中醫(yī)藥辨證施治，從痰、瘀著手，可以提高緩解率，改善生活質量、延長生存期，改善患者治療的依從性，現就本病的治療，總結如下。

1病因病機

祖國醫(yī)學沒有小細胞肺癌病名，根據臨床表現歸于“咳嗽、喘證、積證”等范疇，由于本病發(fā)生緣于正氣不足，臟腑陰陽失調、氣血津液運行失常、痰瘀互結而釀生本病，臨床上具有久咳不止、胸痛、痰中帶血、易發(fā)生遠處轉移等特點，臨證時從痰、瘀兩方面進行辨證施治。如《雜病源流犀燭》所說：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊”[1]。由于痰瘀作為病理產物以及致病因素，總是歸于正氣虧虛而致，如肺、脾、腎運化水液功能失常；如肺不布津、脾失運化、腎主水功能失常導致津聚為痰、病久血行失常、瘀血阻滯，痰瘀互結，聚而成癌腫，加之痰邪具有粘滯流竄特性易留著于骨、臟腑、腦髓等處，而常表現為骨、腦等遠處轉移。瘀血停滯，氣機不暢，出現肢體疼痛，加之手術損傷、放化療毒邪侵犯，導致氣血運行失常，釀生痰邪、瘀血阻滯，病久則氣陰兩虛、陰損及陽、肺腎虧虛，總之本病以正虛為本、痰瘀為標，因此本病治療如《醫(yī)宗必讀》所說：“初者病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者病勢經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”[2]。根據臨床表現分為：痰熱蘊肺證、氣陰兩虛證、瘀血阻滯證、肺腎虧虛證。

2辨證施治

2.1痰熱蘊肺證癥見：發(fā)熱、咳嗽咳痰色黃或粘痰難以咯出，胸脅脹痛，食欲欠佳，大便干，納呆，睡眠欠佳，舌紅、苔白（黃）膩，脈弦滑。治則：清熱散結，解毒化痰，選方：溫膽湯化裁，藥如：法半夏、象貝母、白術、陳皮、杏仁、薏苡仁、茯苓、枳殼、半枝蓮、制南星、白花蛇舌草等。

2.2氣陰兩虛證癥見：咳嗽頻頻不止，甚則氣短不得續(xù)，咳痰較少，甚則痰中夾少許血絲，胸悶心慌，形體消瘦，口干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細或數，治則：益氣養(yǎng)陰，解毒散結，選方：百合固金湯化裁。藥如：南沙參、北沙參、生地、百合、玄參、半枝蓮、白花蛇舌草、桔梗、貓爪草、地骨皮，麥冬，仙鶴草、杏仁，全瓜蔞，炙甘草等。

2.3瘀血阻滯證癥見：咳嗽胸痛、痰中帶血、色紫黯、胸脅脹滿、大便干結、舌紫黯、脈弦。治則：理氣活血、化痰散結。方選：血府逐瘀湯化裁，藥如：桃仁、杏仁、當歸、赤芍、枳殼、浙貝母、夏枯草、山慈姑、石見穿等。

2.4肺腎虧虛證癥見：咳嗽氣短，神疲乏力，胸悶納少，形容憔悴，毛發(fā)脫落，頭痛，記憶力下降，腰膝酸軟，肢體活動困難、甚則肢體廢萎不用，舌淡、苔白、脈沉，治則；溫補脾腎，解毒散結。選方：金水六君煎化裁。藥物組成：太子參，黃芪，茯苓，白術，補骨脂，五味子，熟地黃，半夏，黃精，制南星，仙茅，菟絲子，山茱萸，杜仲，仙靈脾等。

3典型病例

患者，陳某，男，48歲，2014年9月3日于南京胸科醫(yī)院全麻下VATS（胸腔鏡）行左下肺葉切除+淋巴結清掃術，術后病理：左下肺葉：惡性腫瘤，考慮小細胞癌，腫瘤沿氣管腔生長，腫塊大小4.3×2×2 cm，支氣管切緣（+），找及支氣管旁淋巴結（0/4）、肺門淋巴結（0/1）、第二肺門淋巴結（0/3），主肺動脈窗淋巴結（0/2）見轉移，下肺靜脈旁（0/3）淋巴結未見轉移。2015年2月～6月起行“VP-16 0.1 d1-5、DDP 120 mg分d1-4”化療，化療過程出現惡心嘔吐胃內容物，食欲欠佳，舌紅、苔白膩，脈滑。證屬：痰熱蘊肺證，治則：清熱散結，解毒化痰，選方：桑白皮30 g，法半夏10 g，象貝母10 g，白術10 g，陳皮6 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g，7劑，結合原方案化療5個周期，化療過程順利，無特殊不適，后長期門診復查無異常發(fā)現，2015年07月復查頭顱CT：顱內占位，轉移瘤可能，考慮病情進展，住南京市胸科醫(yī)院給予含“依立替康+奧沙利鉑”方案化療1周期，化療后出現輕度腹瀉，經對癥處理后好轉，2015年09月住本科癥見：畏寒肢冷，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無吞咽困難，無噯氣反酸，偶有頭痛、腰膝酸軟，飲食欠佳，大小便正常，睡眠尚可，舌淡、苔白、脈沉。治則；溫補脾腎，解毒散結。選方：太子參15 g，黃芪15 g，茯苓10 g，白術10 g，補骨脂10 g，五味子10 g，半夏10 g，黃精10 g，制南星，仙茅10 g，山茱萸10 g，7劑，同時改奧沙利鉑為順鉑續(xù)行化療2周期，治療后患者頭痛、畏寒肢冷明顯好轉，后長期門診口服中藥益氣養(yǎng)陰、化痰散結劑化裁（南沙參10 g，北沙參10 g，茯苓10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁15 g，仙鶴草15 g，杏仁6 g，全瓜蔞15 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，山慈姑15 g，炙甘草10 g）至今。

4討論

肺癌分為非小細胞肺癌與小細胞肺癌兩大類，因小細胞肺癌具有腫瘤細胞生長迅速、侵襲性高等特點。其預后較差，小細胞肺癌相比其他類型肺癌，對放化療均敏感。VP-l6聯合順鉑（EP方案）、伊立替康聯合順鉑（IP方案）是小細胞肺癌最常使用的化療方案，其應用于局限期小細胞肺癌的生存期12～20個月，廣泛期初治者雖然對一線化療敏感，但常短期發(fā)生獲得性耐藥而出現腫瘤復發(fā)或骨、腦等遠處轉移，由于SCLC（小細胞肺癌）具有獨特的生物學特性，70%～80%局限期患者及幾乎所有的廣泛期，患者在治療后數月內即發(fā)生復發(fā)或疾病進展、有資料表明，SCLC預后不容樂觀，即使較早期的（局限期小細胞肺癌）經聯合化療和放療后中位PFS（無進展生存期）僅為10～12個月，平均生存期12～20個月，5年生存率3%～5%[3～4]。此外化療過程中容易出現惡心嘔吐、腹瀉以及血液學毒性，影響正常的化療，在臨證中辨證施治、以痰瘀為辨證重點，結合早、中、晚期的臨床表現，運用中醫(yī)藥治療可以減輕化療毒副反應、增強化療療效，適當延長生存期，現代腫瘤臨床研究表明：各種晚期腫瘤患者在血液循環(huán)方面，惡性腫瘤時常伴有高黏滯血癥，即血液處于濃、黏、聚狀態(tài)以及血液凝固性增高，而這些血液循環(huán)的變化不僅是血瘀證的特點，也是痰證的特點，舌苔表現例如青紫舌、舌面斑點、舌下靜脈迂曲、怒張、舌苔厚膩等[5]。藥理學研究中藥扶正、化痰、散結劑有以下作用：（1）提高機體免疫功能，研究發(fā)現，益氣養(yǎng)陰中藥可提高化療后CD3+，CD4+，CIM+/CD8+水平，對改善機體免疫功能有作用[6]。（2）抑制腫瘤細胞增殖。誘導腫瘤細胞分化和凋亡，劉海濤等觀察中藥扶正合劑對L795肺癌小鼠作用的影響，發(fā)現其抑制腫瘤生長是通過誘導腫瘤細胞凋亡而起作用，中藥加化療組腫瘤抑制率明顯優(yōu)于單純化療組，并能減輕化療藥物毒副作用[7]。（3）提高免疫功能，間接抑制癌細胞，腫瘤免疫以細胞免疫為主，中醫(yī)藥抗腫瘤的主要機理之一就是增強機體的免疫功能，中藥通過增加T細胞、NK細胞、LAK細胞、巨噬細胞等腫瘤殺傷細胞的數量或增強其功能，增強抗腫瘤相關的細胞因子IL-2、INF、TNF等活性而達到抗腫瘤的作用[8]。（4）改善血液高凝狀態(tài)，鄧生明通過益氣活血方研究發(fā)現可以改善中晚期非小細胞肺癌患者的血液高凝狀態(tài)，同時可以減少腫瘤的復發(fā)和轉移[9]。（5）此外還有改變癌基因表達，抑制腫瘤血管生成等[10]作用。由于本病難以治愈且容易產生早期轉移、化療后容易復發(fā)，在手術、放療、化療過程中結合運用中醫(yī)藥可以提高療效、降低毒副反應、預防腫瘤產生獲得性耐藥，使患者帶瘤生存，延長生存期、改善生活質量方面取得一定的療效，但是傳統(tǒng)醫(yī)學沒有小細胞肺癌施治的標準，大多根據個人經驗辨證施治，在循證醫(yī)學時代還應該積極汲取、總結他人成功經驗，衷中參西改善患者生活質量、延長生存期。參考文獻：

[1]陳永，樂毅敏.肺癌中醫(yī)辨證及其與分期組織學分型關系[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38（3）：366-370.

[2]安青.章永紅教授運用補精解毒法治療肺癌經驗探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（1）：115-116.

[3]Okamoto K，Okamoto I，Takeda M，et al.A phase I study of split-dose cisplatinand etoposide with concurrent accelerated hyperfractionated thoracic radiotheraphy in elderly patients with limited-disease small cell lung cancer[J].Jpn J Clin Oncol，2014；44（8）：743-8.

[4]Ha IB，Jeong BK，Jeong H，et al.Effect of early chemoradiotherapy in patients with limited stage small lung cancer[J].Radiat Oncol，2013，31（4）：185-90.

[5]林明雄，焦華梅.化痰祛瘀法治療惡性腫瘤探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（6）：369.

[6]張斌.益氣養(yǎng)陰中藥聯合化療對中晚期非小細胞肺癌免疫功能的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（3）：259-261.

[7]劉海濤，戴錫孟.中藥扶正合劑對L795肺癌小鼠作用的觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（3）：254—255.

[8]葉磊.中醫(yī)藥治療中晚期非小細胞肺癌研究進展[J].現代腫瘤醫(yī)學，2008，16（12）：2241-2242.

[9]鄧生明，陸用蓮.益氣活血方對中晚期非小細胞肺癌高凝狀態(tài)作用運用分析[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（18）：74-75.

[10]曹海青，李艷紅.益氣養(yǎng)陰方對非小細胞肺癌患者血管內皮生長因子的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26（8）：727.