侯　鑄　趙佳暉　孫立忠　韋能寶　羅　勇　李明川　姜永光*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科， 北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科， 北京 100029； 3.北京懷柔區(qū)醫(yī)院泌尿外科，北京 101400)

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· 病例報(bào)告 ·

腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤外科治療4例報(bào)告

侯鑄1趙佳暉1孫立忠2韋能寶3羅勇1李明川1姜永光1*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科， 北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科， 北京 100029； 3.北京懷柔區(qū)醫(yī)院泌尿外科，北京 101400)

腎癌又稱腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma， RCC)，是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的3%左右，男女發(fā)病率比例為2∶1，中國(guó)最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1-2]顯示腎癌的發(fā)病率比10年前明顯提高，目前國(guó)內(nèi)外的研究還沒(méi)有找到腎癌的確切病因，腎癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如B超和CT，最主要的治療方法之一為外科手術(shù)切除。

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysms， AAA) 是心臟血管外科常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，發(fā)病年齡多在60～70歲，男女之比為4～6∶1[3]。95%的病例位于腎動(dòng)脈平面以下，其最大的危險(xiǎn)是瘤體破裂引起的致死性出血。目前認(rèn)為吸煙、多年高血壓、遺傳性因素、感染、糖尿病以及其他心血管疾病易合并此病，主要的檢查手段是螺旋CT，最主要的治療方法是腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和傳統(tǒng)的腹主動(dòng)脈置換術(shù)[4]。

腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤患者發(fā)病率較低，約占腎臟腫瘤的0.1%～3%，目前國(guó)外累計(jì)報(bào)道有131例[5]，對(duì)于RCC合并AAA的手術(shù)治療尚存以下幾方面爭(zhēng)論：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，即行同期手術(shù)還是分期手術(shù)；(2)行分期手術(shù)者，處理兩種疾病的順序及間隔時(shí)間；(3)處理兩種疾病的最佳手術(shù)方式；(4)術(shù)后發(fā)展為急性腎衰竭的可能性[6]。然而，國(guó)內(nèi)則尚未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院4例行手術(shù)治療腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤的外科治療方法、風(fēng)險(xiǎn)與療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料

全面收集本院2010年1月至2011年2月行手術(shù)治療腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，總結(jié)患者的一般情況：性別、年齡、入院時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果；手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期合并癥(出血、心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭、心室顫動(dòng)、感染等)、住院天數(shù)等；隨訪資料：心腎功能、日常活動(dòng)、飲食、大小便等恢復(fù)情況。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項(xiàng)必要檢查，評(píng)定心、肺、腎功能，調(diào)整水、電解質(zhì)、酸堿平衡，術(shù)前相關(guān)科室討論，考慮可能出現(xiàn)的合并癥及意外情況，協(xié)調(diào)泌尿外科、心臟外科、麻醉科、血液科、監(jiān)護(hù)室等相關(guān)科室工作流程。通常術(shù)前2 d使用抗生素預(yù)防感染。

1.3手術(shù)方法

所有患者均采用平臥位、全身麻醉下手術(shù)。

處理腹主動(dòng)脈瘤：取腹部正中切口，自劍突下至恥骨聯(lián)合上方3 cm，逐層分離，經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜后間隙，充分暴露腹主動(dòng)脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端瘤頸。然后使用約束帶及無(wú)損傷血管鉗阻斷腹主動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端瘤體，根據(jù)術(shù)中血管病變情況，采用分叉型或直筒型Core-Tex人工血管。切開(kāi)瘤體前壁，去除附壁血栓和粥樣硬化的斑塊，電凝或輔以縫扎腔體內(nèi)出血的腰動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的血管分支，取長(zhǎng)短型號(hào)合適的人工血管進(jìn)行置換，對(duì)于侵犯髂血管的病變也一并處理。

處理腎腫瘤：在直視下游離腎靜脈、腎動(dòng)脈，不打開(kāi)腎周脂肪囊，盡量完整分離腎周部位脂肪組織和淋巴組織，分別三重結(jié)扎腎動(dòng)脈、腎靜脈，離斷后再向下游離并切除輸尿管。根據(jù)術(shù)中情況，決定是否切除腎上腺。

2　結(jié)果

本組共入選4例患者：臨床表現(xiàn)主要為腰腹部持續(xù)性痛伴搏動(dòng)性包塊，所有患者均合并有其他疾病且同時(shí)合并4種病以上者3例。腎CT提示腎腫瘤均位于左側(cè)，1例腫瘤直徑為3.5 cm，其余腫瘤直徑均大于4 cm，CT血管造影(CT angiography, CTA)提示，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)存在附壁血栓4例，合并室壁瘤2例，合并明確冠狀動(dòng)脈病變3例，合并一側(cè)或雙側(cè)髂血管病變者4例(圖1，2)。超聲心動(dòng)圖示射血分?jǐn)?shù)(ejection fractions， EF)數(shù)值在56%～70%，胸片示平均心胸比例0.57，詳見(jiàn)表1。

圖1　CTA提示腹主動(dòng)脈瘤及雙側(cè)髂血管病變

圖2　CTA提示腹主動(dòng)脈瘤腔合并附壁血栓

3例患者行同期手術(shù)，1例因瘤體稍小，血壓控制較好，先行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，1個(gè)月后再次行腹主動(dòng)脈置換術(shù)。手術(shù)時(shí)間為4.8～7.5 h，中位時(shí)間5.6 h，平均輸血3U，洗血球300 mL，血漿400 mL，手術(shù)中無(wú)其他臟器損傷，無(wú)圍術(shù)期合并癥，住院時(shí)間為23～45 d，中位時(shí)間27 d。隨診3個(gè)月，心腎功能正常，日?；顒?dòng)、飲食、大小便等恢復(fù)良好。

表1　患者的一般情況

3　討論

3.1腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率

腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，約占腎臟腫瘤的0.1%～3%[7-8]。Veraldi等[8]報(bào)道了913例AAA患者中，61例(6.7%)伴有腎臟占位性病變，12例(1.3%)術(shù)后病理證實(shí)為RCC，余為良性腫物。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前對(duì)于RCC合并AAA患者的手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，國(guó)外報(bào)道[5]的131例患者中，行同期手術(shù)者為85例(64.9%)，主要出于以下考慮：(1)分期先處理RCC，則AAA有破裂傾向；(2)分期先處理AAA，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，RCC有轉(zhuǎn)移可能，同時(shí)，術(shù)后抗凝治療，增加出血，增加手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)；(3)同期手術(shù)者，存在人工血管污染和麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的可能。盡管如此，作者認(rèn)為同期手術(shù)較分期手術(shù)者存在以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免二次麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷；(2)RCC和AAA的手術(shù)入路相似，均可選擇經(jīng)腹入路或經(jīng)腹膜后入路，若RCC位于左腎，則可通過(guò)腹膜后途徑同時(shí)處理RCC和AAA；(3)消除了由于膠原酶或蛋白水解酶激活導(dǎo)致的術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3分期手術(shù)者手術(shù)順序的選擇

行分期手術(shù)者，筆者認(rèn)為如果出現(xiàn)以下情況則應(yīng)先處理RCC：1)伴有慢性尿路感染；2)有局部廣泛浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移病灶的證據(jù)；3)下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌栓者；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists， ASA)評(píng)分為3～4分，不能耐受同期手術(shù)者。

先處理AAA的適應(yīng)證：有研究[8]認(rèn)為，對(duì)于患者動(dòng)脈瘤直徑進(jìn)行性增大，血壓控制不平穩(wěn)，反復(fù)發(fā)生心肌供血不足，有心絞痛，出現(xiàn)急性腰腹痛癥狀，表明動(dòng)脈瘤已出現(xiàn)破裂的前兆癥狀。此時(shí)應(yīng)在患者生命體征基本穩(wěn)定或能被藥物控制的狀況下，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，實(shí)施手術(shù)治療。

3.4手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1)充分術(shù)前準(zhǔn)備：盡可能完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如彩超、冠狀動(dòng)脈CTA、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography, SPECT)腎顯像，肺功能等檢查，控制血壓，調(diào)整血糖，必要時(shí)可以先行冠狀動(dòng)脈支架介入，冠狀動(dòng)脈搭橋，心臟瓣膜置換，以改善心肌血供，減少動(dòng)脈瘤術(shù)后心肌梗死、心律失常、低心排出量、腎衰竭的發(fā)生率，并備好術(shù)中各種必要器械[9]。

2)個(gè)體化的手術(shù)體位和麻醉用藥：全部患者在全身麻醉下施行手術(shù)，根據(jù)個(gè)體化用藥原則，麻醉要求能達(dá)到適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和血管神經(jīng)反射，保證手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體保持血壓平穩(wěn)，避免血壓過(guò)高增加術(shù)中出血和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也避免血壓過(guò)低導(dǎo)致身體主要臟器血液灌注不足增加腦梗死發(fā)生率和引起組織缺氧。一般收縮壓應(yīng)>110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，密切監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)中心靜脈壓等調(diào)整輸液速度，血管阻斷時(shí)間最好在40 min以內(nèi)，避免血容量過(guò)低，術(shù)中軀體保暖等，體位通常采用平臥位，腹部稍墊高，有利于術(shù)野暴露。

3)精細(xì)操作：兩科同時(shí)手術(shù)，術(shù)前應(yīng)分工明確，包括人員位置、上臺(tái)先后順序、術(shù)中出現(xiàn)意外情況評(píng)估處置，配合默契。分離腎門時(shí)應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，血管吻合時(shí)，采用孫氏吻合法，應(yīng)做到血管縫合嚴(yán)密，爭(zhēng)取1次成功，盡量減少麻醉時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間。

4)嚴(yán)密止血：從手術(shù)一開(kāi)始，遇到小股出血與滲血，應(yīng)盡量予以止血，不要試圖通過(guò)術(shù)后大量輸血來(lái)輕視術(shù)中止血，這樣可以減少術(shù)中凝血因子過(guò)早過(guò)快消耗和術(shù)后繼發(fā)大面積滲血，也減少心力衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)、心肌缺血及下肢動(dòng)脈缺血，乙狀結(jié)腸缺血等發(fā)病率。

5)主張同期手術(shù)：減少二次手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉，減少患者的心理恐懼感。

本組病例先行腎癌根治術(shù)，為隨后腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)提供更大的空間，減少副損傷與出血。有人曾將腹主動(dòng)脈瘤合并其他臟器惡性腫瘤列為手術(shù)禁忌證，筆者認(rèn)為，隨著各種醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的進(jìn)步，外科操作技術(shù)及醫(yī)療水平不斷提高，此類患者可以同期手術(shù)治療，本組病例雖少，但為治療類似復(fù)雜疑難疾病提供了有益并且成功的嘗試。

6)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，抗炎、抗凝、維持水電解質(zhì)平衡、保持血壓平穩(wěn)。密切觀察體溫、呼吸、尿量，定時(shí)檢查凝血五項(xiàng)、血色素及血漿蛋白變化情況。加強(qiáng)輔助治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

有些腎癌合并腹主動(dòng)脈瘤的患者，同期手術(shù)安全可行，從某種程度上說(shuō)，可減少患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。但若AAA瘤體體積大，穩(wěn)定性差，心肺功能嚴(yán)重減退者，可先處理AAA。

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編輯陳瑞芳

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.028]

2016-03-14)

*Corresponding author， E-mail：yongguangjiang@126.com

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