劉柏惠

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院，北京 100026)

美國(guó)衛(wèi)生事權(quán)劃分與轉(zhuǎn)移支付制度借鑒

劉柏惠

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院，北京 100026)

內(nèi)容提要：中央和地方政府間財(cái)政關(guān)系改革是當(dāng)前財(cái)稅體系改革的難點(diǎn)。本文通過總結(jié)美國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域中事權(quán)劃分和轉(zhuǎn)移支付的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)進(jìn)一步推動(dòng)財(cái)稅改革提供借鑒。文章在分析美國(guó)事權(quán)劃分基本原則、財(cái)政收入分配機(jī)制演進(jìn)過程的基礎(chǔ)上，以衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)槔?，深入分析了各?jí)政府承擔(dān)的衛(wèi)生事權(quán)，以及以分類撥款為主的衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付制度。分析顯示，在財(cái)政關(guān)系改革中，首先要確立事權(quán)劃分的基本原則，以此清晰界定事權(quán)的歸屬，在逐步完善地方稅體系的基礎(chǔ)上，整合轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目，建立松緊適度的轉(zhuǎn)移支付制度。這一邏輯是實(shí)現(xiàn)事權(quán)與財(cái)力匹配的基礎(chǔ)。

美國(guó)財(cái)政事權(quán)劃分轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療衛(wèi)生

一、引言

2016年是“十三五”的開局之年，也是深化改革的關(guān)鍵一年。在新常態(tài)下，財(cái)稅體系作為國(guó)家治理的基礎(chǔ)和重要支柱，在優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換增長(zhǎng)動(dòng)力等方面被寄予厚望。我國(guó)當(dāng)前財(cái)稅體制改革成效顯著，但改革進(jìn)程并不均衡。中央政治局2014年6月通過的《深化財(cái)稅體制改革總體方案》提出了建立現(xiàn)代財(cái)政制度需要突破的三大改革任務(wù)，即改進(jìn)預(yù)算管理制度、完善稅收制度、建立事權(quán)和支出責(zé)任相適應(yīng)的制度。經(jīng)過近兩年時(shí)間的努力，前兩項(xiàng)任務(wù)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。其中，預(yù)算管理制度改革以新預(yù)算法實(shí)施為主要標(biāo)志，稅收制度的完善以營(yíng)改增全面推進(jìn)等一系列的稅制改革為標(biāo)志。相對(duì)來(lái)講，旨在調(diào)整中央與地方財(cái)政關(guān)系的財(cái)政體制改革，尚處于“研究層面”，無(wú)論是“進(jìn)一步理順中央和地方收入劃分”還是“合理劃分各級(jí)政府間事權(quán)與支出責(zé)任”，都基本停留于頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃層面，還沒有具備可操作性的政策出臺(tái) (高培勇，2015.12.23)。這顯示出改革的難度。

在2016年3月發(fā)布的十三五規(guī)劃綱要中，對(duì)近五年政府間財(cái)政關(guān)系改革的重點(diǎn)任務(wù)做出了部署，要求在2020年之前適度加強(qiáng)中央事權(quán)和支出責(zé)任，完善中央對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付制度。這是建立在兩個(gè)邏輯鏈條之上的。其一，事權(quán)劃分是規(guī)范政府間財(cái)政關(guān)系的核心問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到中央和地方政府職能的劃分，還是收入劃分依據(jù)的基礎(chǔ)，無(wú)論是財(cái)權(quán)，還是財(cái)力，最終都要與事權(quán)相匹配。其二，各級(jí)政府的支出責(zé)任與事權(quán)劃分關(guān)系密切，事權(quán)的劃分要充分考慮各級(jí)政府的支付能力。沒有支付能力的支出責(zé)任，是無(wú)法落實(shí)的(楊志勇,2015)。

在國(guó)民經(jīng)濟(jì)眾多領(lǐng)域中，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)具有技術(shù)上的壟斷性和不完全競(jìng)爭(zhēng)性，這弱化了市場(chǎng)機(jī)制的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，使得衛(wèi)生事業(yè)成為財(cái)政支出覆蓋的重要領(lǐng)域。我國(guó)2009年的“新醫(yī)改方案”明確了政府和公共財(cái)政功能在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的主導(dǎo)地位(顧昕，2010)。然而，衛(wèi)生事權(quán)與財(cái)力不匹配一直以來(lái)都是橫亙?cè)卺t(yī)改事業(yè)進(jìn)程中的突出障礙。我國(guó)目前衛(wèi)生管理的主要特點(diǎn)是地方負(fù)責(zé)、分級(jí)管理，主要事權(quán)和支出責(zé)任集中在各級(jí)地方政府。但與此對(duì)應(yīng)的是，以縣鄉(xiāng)政府為代表的地方政府處于財(cái)政分配鏈條末端，財(cái)力極為薄弱。衛(wèi)生事權(quán)過度向下集中，最終必然導(dǎo)致很多公共衛(wèi)生支出得不到保障，實(shí)際上是把本該由政府解決的市場(chǎng)失靈問題又推回到市場(chǎng)。這引發(fā)了一系列亟待解決的社會(huì)問題，如全國(guó)性的公共衛(wèi)生服務(wù)供給不足、衛(wèi)生公平性惡化等。

本文以衛(wèi)生事權(quán)劃分及轉(zhuǎn)移支付制度為例，分析美國(guó)的政府間財(cái)政關(guān)系，尋求如何在全面深化改革背景下抓住機(jī)遇，理順并明確衛(wèi)生領(lǐng)域中政府間事權(quán)劃分和財(cái)力分配，促使各級(jí)政府更好地履行政府職能，為我國(guó)財(cái)稅體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)提供借鑒。

圖1　美國(guó)政府衛(wèi)生部門設(shè)置情況

二、美國(guó)政府間衛(wèi)生事權(quán)劃分

(一)美國(guó)事權(quán)劃分的基本原則

美國(guó)是聯(lián)邦制國(guó)家，由聯(lián)邦、州和地方三級(jí)政府組成。分級(jí)財(cái)政建立在明確的事權(quán)劃分基礎(chǔ)上，并以各級(jí)政府承擔(dān)的事權(quán)作為劃分財(cái)權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)。

美國(guó)事權(quán)按照“受益原則”和“效率原則”兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行劃分。其中，受益原則是指根據(jù)每項(xiàng)事權(quán)對(duì)應(yīng)的受益對(duì)象來(lái)確定其所屬的政府層級(jí)。以國(guó)家整體為單位受益的事權(quán)，劃為聯(lián)邦政府執(zhí)行，如國(guó)防、疫情控制等；而受益范圍局限在局部地區(qū)的，以州或市縣承擔(dān)為主。效率原則是指由供給效率最高的一級(jí)政府來(lái)承擔(dān)事權(quán)。地方政府更了解地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況，在提供基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面就更具有效率。

(二)美國(guó)的衛(wèi)生事權(quán)劃分

與政府層級(jí)劃分相一致，美國(guó)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也包括聯(lián)邦、州和地方三級(jí)。其主要的組織架構(gòu)如圖1所示。美國(guó)各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的管理范圍主要集中在醫(yī)療診治、醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生研究，以及對(duì)軍人等群體的特殊服務(wù)等方面。根據(jù)上述兩原則，將這些事權(quán)在三級(jí)政府之間進(jìn)行劃分。

1.聯(lián)邦級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其事權(quán)

聯(lián)邦政府的衛(wèi)生服務(wù)職能主要集中在美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部 (The Department of Health and HumanServices,HHS)，設(shè)有11個(gè)直屬業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，并在全美設(shè)立10個(gè)地區(qū)辦事處，代表聯(lián)邦政府對(duì)區(qū)域內(nèi)各州與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。此外，對(duì)于軍人這一特殊群體，還形成了全國(guó)規(guī)模最大的統(tǒng)一管理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這包括美國(guó)國(guó)防部(US Departmentof Defense)下屬的59家醫(yī)院和美國(guó)榮軍事務(wù)部(US Department of Veteran Affairs)下屬的153家醫(yī)院，分別為現(xiàn)役軍人和退伍軍人中符合條件的人員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

總體來(lái)看，以衛(wèi)生與公眾服務(wù)部為代表，聯(lián)邦政府所需履行的衛(wèi)生管理職能包括六個(gè)方面。

(1)政策制定。包括政策的發(fā)起、形成，實(shí)施國(guó)會(huì)和總統(tǒng)所做出的決定。

(2)公共衛(wèi)生融資。為州和地方政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供經(jīng)費(fèi)來(lái)源，采用的主要形式包括撥款、合同和對(duì)財(cái)政資助的健康保險(xiǎn)計(jì)劃的補(bǔ)償。

(3)保護(hù)公共衛(wèi)生。監(jiān)測(cè)、評(píng)估公共衛(wèi)生系統(tǒng)中的健康危險(xiǎn)，通過制定標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入門檻保障公眾免受各類危害，例如，不安全的食品、藥品、血液等生物制品和醫(yī)療設(shè)備，不公平對(duì)待，低質(zhì)量服務(wù)，以及環(huán)境和職業(yè)健康危害。另外，還負(fù)責(zé)為其他聯(lián)邦機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)證據(jù)。

(4)收集并發(fā)布衛(wèi)生和醫(yī)療保健服務(wù)信息。包括國(guó)家人口動(dòng)態(tài)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、家庭健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查、醫(yī)療保健服務(wù)成本信息、聯(lián)邦基金和補(bǔ)助資助項(xiàng)目的規(guī)定等。其中，疾病預(yù)防和控制中心(CDC)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心是聯(lián)邦政府收集和報(bào)告衛(wèi)生信息的主要機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 (CMS)收集Medicare與Medicaid項(xiàng)目的管理資料并進(jìn)行受益人調(diào)查，兒童與家庭管理局和老年管理局也負(fù)責(zé)收集社會(huì)服務(wù)資料。

(5)公共衛(wèi)生能力建設(shè)。保證州和地方政府有必需的人力、財(cái)力和組織資源執(zhí)行由聯(lián)邦政府授權(quán)或法律賦予的促進(jìn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的責(zé)任。促使各級(jí)政府的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最有效地行使職責(zé)，爭(zhēng)取在衛(wèi)生與公眾服務(wù)部?jī)?nèi)各業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)之間、衛(wèi)生與公眾服務(wù)部與其他部之間、衛(wèi)生與公眾服務(wù)部與州和地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成有效合作。

(6)直接管理一些服務(wù)項(xiàng)目。聯(lián)邦資金主要通過一系列分類的基金項(xiàng)目(如社區(qū)衛(wèi)生中心、母嬰健康服務(wù))和保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare與Medicaid)直接對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)提供支持①公共醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）的事權(quán)主要在州級(jí)政府，負(fù)責(zé)管理并制定參保標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)容。但相應(yīng)的財(cái)力是聯(lián)邦和州兩級(jí)政府提供，而且聯(lián)邦政府承擔(dān)50%-83%的費(fèi)用，費(fèi)用高低根據(jù)各州具體情況而定。國(guó)家老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare）由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)具體管理和資金籌集。籌資主要通過在職人員的工資稅繳納來(lái)實(shí)現(xiàn)。。當(dāng)然，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部也直接管理一部分為個(gè)人提供的臨床和其他服務(wù)，這主要指為印第安人提供醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的印第安人衛(wèi)生服務(wù)局(IHS)。隨著時(shí)間的推移，印第安人衛(wèi)生服務(wù)局的作用逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹Ц痘蛸?gòu)買服務(wù)，提供服務(wù)的責(zé)任交由部落政府完成。

2.州級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其事權(quán)

美國(guó)州級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有不同的組織形式，一種是由不同選區(qū)的代表組成衛(wèi)生委員會(huì)，下設(shè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如阿拉巴馬州，紐約州等；第二種是直接隸屬于州政府的一個(gè)獨(dú)立部門，衛(wèi)生廳長(zhǎng)是州長(zhǎng)任命的內(nèi)閣成員，如華盛頓州；第三種與精神衛(wèi)生、社會(huì)服務(wù)等部門合署辦公，如馬里蘭州、威斯康星州等。盡管各州政府衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的名稱和組織形式不盡相同，但其職能基本相同：促進(jìn)、保護(hù)和維護(hù)屬地居民的健康和福利。

州衛(wèi)生管理的核心體現(xiàn)在公共衛(wèi)生功能上，即對(duì)社區(qū)衛(wèi)生信息的評(píng)估、綜合性公共衛(wèi)生政策的制定、為社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務(wù)。起初主要是控制傳染病的擴(kuò)散，在過去幾十年其作用不斷擴(kuò)大，包括保護(hù)環(huán)境、勞動(dòng)場(chǎng)所、住房、食品和水；預(yù)防損傷和促進(jìn)健康行為，應(yīng)對(duì)災(zāi)害及幫助社區(qū)恢復(fù)；確保醫(yī)療保健的質(zhì)量、可及性和責(zé)任感，提供通過其他途徑不能獲得的衛(wèi)生服務(wù)，如慢性精神病人治療；監(jiān)測(cè)人群衛(wèi)生狀況與衛(wèi)生保健體系的變化；制定改善個(gè)體和社區(qū)衛(wèi)生的政策和計(jì)劃。

從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)限、責(zé)任和任務(wù)范圍上來(lái)看，各州存在很大差別。其中絕大多數(shù)州共同的職責(zé)有免疫接種、傳染病控制和報(bào)告、健康教育、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員的核發(fā)執(zhí)照和管理，限制健康保險(xiǎn)的內(nèi)容、市場(chǎng)推廣和價(jià)格(包括職業(yè)責(zé)任或醫(yī)療事故險(xiǎn))，建立和實(shí)施環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取各種措施控制醫(yī)療保健成本等。但在是否負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生與毒品濫用、環(huán)境衛(wèi)生和Medicaid項(xiàng)目方面，各州存在較大差異。

所有州都有為窮人醫(yī)療服務(wù)融資的責(zé)任，主要是通過與聯(lián)邦政府聯(lián)合資助公共醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)。州還給州政府雇員(包括退休者)、其他公共機(jī)構(gòu)雇員如教師和警察支付健康保險(xiǎn)費(fèi)。此外，州還對(duì)那些無(wú)任何健康保險(xiǎn)者的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼，一是通過公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或公立醫(yī)院直接提供醫(yī)療服務(wù)；二是為他們提供專門的保險(xiǎn)計(jì)劃。

3.地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其事權(quán)

地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指設(shè)立在郡、市、鎮(zhèn)等的地方衛(wèi)生局，與州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系有4種。第一種，州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出集權(quán)制特點(diǎn)，對(duì)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有直接控制和監(jiān)管的權(quán)利；第二種，由地方政府負(fù)責(zé)組建和管理；第三種，州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掌握對(duì)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分控制權(quán)，如任命衛(wèi)生局長(zhǎng)，審核年度預(yù)算等；第四種是混合型，有些由州政府直接管理，有些由地方政府設(shè)立和管理，但如果地方政府不設(shè)立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，則由州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)。

地方衛(wèi)生部門的核心使命是提供公共衛(wèi)生，主要包括10項(xiàng)內(nèi)容：(1)進(jìn)行社區(qū)診斷，為以信息為基礎(chǔ)的決策收集、管理和分析相關(guān)衛(wèi)生資料；(2)預(yù)防和控制流行病，調(diào)查和控制疾病與損傷；(3)提供安全和健康的環(huán)境，維護(hù)干凈、安全的空氣、水、食品和設(shè)施；(4)評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)的表現(xiàn)、有效性及后果，監(jiān)管衛(wèi)生保健服務(wù)提供者及衛(wèi)生保健系統(tǒng)；(5)促進(jìn)健康生活方式，為個(gè)人和社區(qū)提供健康教育；(6)提供實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，確定病因；(7)提供針對(duì)性的社區(qū)延伸服務(wù)并合伙經(jīng)營(yíng)，保證所有易患人群得到服務(wù)并提供與其文化相適應(yīng)的醫(yī)療；(8)提供個(gè)人衛(wèi)生保健服務(wù)，治療疾病、損傷、殘疾和功能障礙；(9)促進(jìn)研究和革新，發(fā)現(xiàn)、應(yīng)用先進(jìn)的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)制和臨床干預(yù)措施；(10)組織動(dòng)員社區(qū)行動(dòng)，提供領(lǐng)導(dǎo)和促進(jìn)合作。

三、美國(guó)政府間收入分配

(一)美國(guó)政府間收入分配制度的演變

經(jīng)過漫長(zhǎng)的發(fā)展，美國(guó)形成了規(guī)范的政府間收入分配制度，這包括財(cái)權(quán)配置和轉(zhuǎn)移支付制度。在事權(quán)界定清楚的基礎(chǔ)上，每一級(jí)政府使用本級(jí)財(cái)政收入安排相應(yīng)的財(cái)政支出。對(duì)于下級(jí)財(cái)力不足以承擔(dān)某項(xiàng)事權(quán)時(shí)，由上級(jí)政府通過撥款的形式給予支持。

美國(guó)各級(jí)政府都以稅收收入作為主要的收入來(lái)源，且都享有稅法立法權(quán)，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度和人民承受能力等因素，確定稅收種類和征收水平。一般來(lái)講，各級(jí)政府都有其所依賴的主體稅種。例如，聯(lián)邦政府以所得稅和社會(huì)保險(xiǎn)稅為主，州級(jí)政府以銷售稅為主，市縣政府以財(cái)產(chǎn)稅為主。部分稅收由三級(jí)政府同時(shí)開征，如所得稅、銷售稅、消費(fèi)稅等，財(cái)產(chǎn)稅由州級(jí)政府和市縣級(jí)政府共同開征，而遺產(chǎn)稅則由聯(lián)邦政府和州級(jí)政府聯(lián)合開征。各級(jí)政府對(duì)各自征收的稅款都分別入庫(kù)，不發(fā)生交叉。

在以上稅收收入的基礎(chǔ)上，美國(guó)還根據(jù)各級(jí)政府的支出責(zé)任，廣泛使用專項(xiàng)撥款(Categorical Grants)、分類撥款 (Block Grants)、一般收入分享(General RevenueSharing)來(lái)進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付。這些收入分配方式之間的區(qū)別主要體現(xiàn)在聯(lián)邦政府對(duì)款項(xiàng)獲得者的控制、受資助個(gè)人的范圍，以及撥款的種類、數(shù)量、條件等方面(RichardP NathanandPaul R Dommel,1978)。專項(xiàng)撥款僅用于特定的資助項(xiàng)目和范圍狹窄的活動(dòng)，具體參數(shù)和資助活動(dòng)一般都經(jīng)法律做出明確規(guī)定，2013年約有1018個(gè)專項(xiàng)撥款；分類撥款是聯(lián)邦政府在眾多公共事務(wù)方面對(duì)州和地方政府提供支持的財(cái)政補(bǔ)貼，雖然也在法律上規(guī)定了細(xì)節(jié)，但地方政府在使用這類款項(xiàng)中享有更大的自由，要達(dá)到的硬性指標(biāo)也相對(duì)較少，2013年這類撥款有22項(xiàng)；一般收入分享對(duì)資金的使用方向沒有明確的規(guī)定，聯(lián)邦的管理性制約也最少，但目前這一形式已經(jīng)不存在，它僅出現(xiàn)在1972年-1980年聯(lián)邦對(duì)州的撥款中，以及1972年-1986年間聯(lián)邦對(duì)地方的撥款中 (Robert Jay Dilger and Eugene Boyd,2014)。

在20世紀(jì)60年代以前，美國(guó)一直實(shí)施以條件撥款為主導(dǎo)的轉(zhuǎn)移支付模式。聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付中超過98%采取的是條件撥款方式，而且主要采取專項(xiàng)撥款方式，這與世界上多數(shù)國(guó)家以無(wú)條件的、一般性轉(zhuǎn)移支付為主的模式不同。但從20世紀(jì)60年代開始，美國(guó)對(duì)轉(zhuǎn)移支付制度進(jìn)行了大規(guī)模的合并浪潮，將龐大、繁瑣的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度逐步調(diào)整為分類撥款(Block Grants)。這以1966年的《公共法案》為主要標(biāo)志，它是一部綜合的健康計(jì)劃和公共衛(wèi)生服務(wù)修正案，將原有的9個(gè)專項(xiàng)撥款合并成一個(gè)分類撥款。經(jīng)過近50年的發(fā)展，到目前為止，分類撥款已經(jīng)成為聯(lián)邦政府向州及地方政府提供補(bǔ)貼的主要方式，以此來(lái)幫助他們?cè)谔幚砀黝惞彩聞?wù)時(shí)有足夠的資金支持，如社區(qū)發(fā)展、社會(huì)服務(wù)、公共衛(wèi)生等。美國(guó)政府最大的轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目,包括公共醫(yī)療補(bǔ)助制度、教育轉(zhuǎn)移支付等的實(shí)施均由零碎繁瑣的專項(xiàng)撥款合并成了大宗的分類撥款(見表1)。

表1　2014年各聯(lián)邦政府部門分類撥款種類

(二)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的分類撥款

在衛(wèi)生領(lǐng)域，州及以下地方政府承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生事務(wù)。為了保證地方政府擁有與衛(wèi)生事權(quán)相匹配的財(cái)力，聯(lián)邦政府制定了完善的轉(zhuǎn)移支付制度。衛(wèi)生與公眾服務(wù)部在2013年共有10項(xiàng)分類撥款，占到了分類撥款項(xiàng)目總數(shù)的近一半，這些分類撥款覆蓋了地方政府承擔(dān)的主要事權(quán) (AnitaEverett etal.,2012,KennethFinegoldetal.,2004)。

1.兒童照料與發(fā)展撥款(CCDF)

兒童照料與發(fā)展撥款中至少要有4%用于提升兒童照料的質(zhì)量，這包括為父母提供改進(jìn)照料水平的附加服務(wù)，CCDF機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)這些服務(wù)的提供者進(jìn)行培訓(xùn)。另外，一些州的相關(guān)機(jī)構(gòu)制定了一系列投資計(jì)劃，例如，發(fā)展質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)體系、專業(yè)發(fā)展系統(tǒng)等。相對(duì)于以往年份，2012年對(duì)一些特定項(xiàng)目增加了撥款：(1)對(duì)質(zhì)量提升活動(dòng)投資2.91億美元，其中約1.07億美元用于提升嬰兒和學(xué)步兒童的照料質(zhì)量；(2)投資0.19億美元改進(jìn)學(xué)齡照料服務(wù)、增加兒童照料資源和咨詢服務(wù)，其中約0.1億美元用于建設(shè)咨詢和免費(fèi)教育的全國(guó)免費(fèi)電話和網(wǎng)絡(luò)。

2.社區(qū)服務(wù)(CSBG)

社區(qū)服務(wù)主要針對(duì)社區(qū)內(nèi)的貧困問題設(shè)立，目的是消除導(dǎo)致貧困的因素，改善貧困現(xiàn)象。主要項(xiàng)目包括滿足無(wú)家可歸者、移民、老年人的基本需求，解決就業(yè)、教育、住房、營(yíng)養(yǎng)、緊急服務(wù)、健康等方面的問題。此外，在州、地方，或者是專門應(yīng)對(duì)低收入家庭需要的機(jī)構(gòu)，如社區(qū)行動(dòng)機(jī)構(gòu)(Community ActionAgencies(CAAs))，還有可自由支配的撥款。通過這些努力，希望能增強(qiáng)貧困人群的自給自足能力，提升其生活水平，增強(qiáng)社區(qū)治理能力和社區(qū)榮譽(yù)感，形成更強(qiáng)的家庭支持。

3.社會(huì)服務(wù)(SSBG)

社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目包括一系列針對(duì)兒童和成人的照料和扶持活動(dòng)，例如，日間照料服務(wù)、兒童保護(hù)性服務(wù)、為殘疾人提供的特殊服務(wù)、收養(yǎng)孤兒、與健康相關(guān)的服務(wù)、家庭寄養(yǎng)、住房供給、上門送餐、就業(yè)服務(wù)等。社會(huì)服務(wù)專項(xiàng)撥款覆蓋了50個(gè)州，每一個(gè)州根據(jù)自身情況決定提供服務(wù)的種類，以及獲取這些服務(wù)的資格。

4.疾病預(yù)防和健康服務(wù)(PHBG)

疾病預(yù)防和健康服務(wù)涉及到疾病預(yù)防和及時(shí)診療等方面的服務(wù)，具體項(xiàng)目劃分和2012年的款項(xiàng)數(shù)額見下表。

5.物質(zhì)濫用預(yù)防和治療(SABG)和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)(MHBG)

這兩項(xiàng)撥款項(xiàng)目均屬于物質(zhì)濫用和精神健康服務(wù)局(SAMHSA)負(fù)責(zé)。州政府利用聯(lián)邦政府的撥款來(lái)提供預(yù)防、治療、恢復(fù)性服務(wù)，形成對(duì)Medicaid、Medicare、私人醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。具體來(lái)看，其主要目的體現(xiàn)在四方面：(1)優(yōu)先為無(wú)保險(xiǎn)和保險(xiǎn)暫時(shí)中斷的人群提供治療和支持服務(wù)。(2)優(yōu)先提供Medicaid、Medicare和私人保險(xiǎn)不覆蓋的治療服務(wù)和支持性服務(wù)。(3)提供初級(jí)預(yù)防，即為不需要正式治療的人提供選擇性和指定性的預(yù)防服務(wù)。(4)收集過程和結(jié)果數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證促進(jìn)健康服務(wù)的有效性，為制定下一步的行動(dòng)計(jì)劃提供依據(jù)。

表2　疾病預(yù)防和健康服務(wù)撥款的構(gòu)成

四、美國(guó)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及對(duì)我國(guó)啟示

通過以上努力，美國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了財(cái)力與事權(quán)之間的匹配，做到每項(xiàng)事權(quán)都有相應(yīng)的資金配套。第一，依據(jù)受益原則和效率原則，聯(lián)邦、州、地方三級(jí)政府間實(shí)現(xiàn)了清晰的事權(quán)劃分。就衛(wèi)生而言，將關(guān)系到人民基本生活需求的公共衛(wèi)生項(xiàng)目放在地方，保證服務(wù)供給的靈活性和針對(duì)性；將關(guān)系到國(guó)家統(tǒng)一規(guī)則制定和信息統(tǒng)計(jì)的事務(wù)劃歸聯(lián)邦管理，具體負(fù)責(zé)具有外部性、共同利益性的衛(wèi)生事務(wù)，發(fā)揮其統(tǒng)籌管理的作用。第二，各級(jí)政府都有能夠依賴的主體稅種。為了保證地方政府有支撐職能發(fā)揮的基礎(chǔ)財(cái)力，每一級(jí)政府都具備可以利用的主體稅種。這不僅能夠增強(qiáng)州和地方政府對(duì)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)能力，增強(qiáng)地方政府發(fā)展經(jīng)濟(jì)的動(dòng)力，更為重要的是能夠減輕聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付的壓力，形成良性發(fā)展的財(cái)稅體系。第三，大部分轉(zhuǎn)移支付采取分類撥款方式。分類撥款將同類型、同用途的撥款計(jì)劃進(jìn)行合并，不對(duì)資金的具體用途和使用結(jié)構(gòu)添加附加條件，避免了重復(fù)設(shè)置的問題，能夠顯著提高管理效率。更為重要的是，地方政府更了解其轄區(qū)內(nèi)的發(fā)展需求和存在的關(guān)鍵問題，將一攬子資金統(tǒng)籌使用，能夠賦予州政府更多的自主權(quán)，顯著提高了資金的使用效率。

我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展面臨多個(gè)瓶頸問題。其一，地方政府資金投入不足，在發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)和中西部貧困地區(qū)，人們還無(wú)法享受到足夠的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。其二，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理。重醫(yī)療輕預(yù)防，將大量的衛(wèi)生資源投入到大醫(yī)院建設(shè)，忽視成本效益高的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)薄弱。其三，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布失衡。醫(yī)療衛(wèi)生資源在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的分配中存在很大差距，優(yōu)質(zhì)資源過于集中，導(dǎo)致供需中的結(jié)構(gòu)性失衡。這些問題的形成與我國(guó)中央和地方間財(cái)政關(guān)系密切相關(guān)。我國(guó)衛(wèi)生事權(quán)主要由地方政府承擔(dān)，而地方政府缺乏可依賴的主體稅種，財(cái)力苦樂不均。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，稅收收入高，政府財(cái)力可以支撐衛(wèi)生體系建設(shè)，但在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，稅收往往不足，衛(wèi)生投入力不從心。在此背景下，中央對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付在平衡地方財(cái)力方面擔(dān)任著重要角色。我國(guó)的轉(zhuǎn)移支付包括一般性轉(zhuǎn)移支付和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付兩種，前者強(qiáng)調(diào)使用的靈活性，后者強(qiáng)調(diào)針對(duì)性。為了加強(qiáng)轉(zhuǎn)移資金的使用效率，中央對(duì)地方一般轉(zhuǎn)移支付所占比例在近幾年得到逐步提升，由2009年的47.8%上升至2014年59.1%。但是，由于事權(quán)和支出責(zé)任劃分不清晰，轉(zhuǎn)移支付很難做到規(guī)范合理。目前，一般性轉(zhuǎn)移支付種類繁多、目標(biāo)多元，除了均衡性轉(zhuǎn)移支付外，還包括成品油改革轉(zhuǎn)移支付、基層公檢法司轉(zhuǎn)移支付等，這些轉(zhuǎn)移支付實(shí)際上也規(guī)定了資金對(duì)應(yīng)的具體事項(xiàng)，限定了使用范圍，與一般轉(zhuǎn)移支付的含義不符。而專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付涉及領(lǐng)域過寬，針對(duì)性不強(qiáng)，在轉(zhuǎn)移支付中所占比例仍然較大，難以達(dá)到政策目標(biāo)。以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)槔?，?015年僅有7項(xiàng)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，只占轉(zhuǎn)移支付總額的2.3%，且嚴(yán)格限定了資金用途，這對(duì)于加強(qiáng)地方衛(wèi)生財(cái)力配給、平衡地區(qū)間衛(wèi)生財(cái)力差距的總需求來(lái)說(shuō)杯水車薪。

綜合以上分析，以下三個(gè)方面可以作為改善政府間財(cái)政關(guān)系的抓手。

其一，明確事權(quán)劃分的基本原則。事權(quán)劃分中應(yīng)堅(jiān)持的一個(gè)指導(dǎo)方針是，充分考慮公共事項(xiàng)的受益范圍、信息的復(fù)雜性和不對(duì)稱性，激發(fā)地方的自主性、積極性，考慮以受益原則和效率原則為確定事權(quán)歸屬的主要標(biāo)準(zhǔn)。

其二，探索建立完備的地方稅收體系。在保持中央和地方收入格局基本穩(wěn)定的前提下，探索建立房產(chǎn)稅等地方稅種，為地方公共服務(wù)發(fā)展提供基本資金來(lái)源。同時(shí)，按照稅種屬性和事權(quán)劃分情況，重新確定中央和地方對(duì)各種財(cái)政收入的分成比例。

其三，整合轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目，建立松緊適度的轉(zhuǎn)移支付制度。規(guī)范轉(zhuǎn)移支付設(shè)置和撥付制度，增強(qiáng)地方使用轉(zhuǎn)移支付資金的自主性，提高資金使用效率。為此，不僅要“擴(kuò)一般、縮專項(xiàng)”，還要進(jìn)一步加強(qiáng)轉(zhuǎn)移支付資金的監(jiān)督管理。美國(guó)的分類撥款制度可以為此提供借鑒。

〔1〕Dilger，RobertJayandEugeneBoyd.BlockGrants: Perspectives and Controversies.Congressional Research Service，2014.

〔2〕 Everett，Anita；Wesley E Sowers and Hunter L McQuistion. Financing of Community Behavioral Health Services. Handbook of Community Psychiatry.Springer，2012:45-60.

〔3〕Finegold，Kenneth；Laura Wherry and Stephanie Schardin. Block Grants:Historical Overview and Lessons Learned. Urban Institute Washington，DC，2004.

〔4〕Nathan，Richard P and Paul R Dommel.Federal-Local Relations under Block Grants.Political Science Quarterly，1978，93（3）:421-42.

〔5〕 高培勇.將央地財(cái)政關(guān)系調(diào)整落到實(shí)處［N］.光明日?qǐng)?bào)，2015，12:23.

〔6〕 顧昕.公共財(cái)政轉(zhuǎn)型與政府衛(wèi)生籌資責(zé)任的回歸［J］.中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2010，（2）.

〔7〕 楊志勇.分稅制改革中的中央和地方事權(quán)劃分研究［J］.經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2015，（3）:21-31.

【責(zé)任編輯張兵男】

F811.4

A

1672-9544（2016）08-0101-07

2016-04-01

劉柏惠，財(cái)經(jīng)戰(zhàn)略研究院助理研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障理論與實(shí)踐、財(cái)稅理論政策。

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目“增值稅收入的稅率彈性、福利效應(yīng)及簡(jiǎn)并稅率結(jié)構(gòu)的模擬分析”（項(xiàng)目編號(hào)：71403307）、“最低工資與城鎮(zhèn)減貧：影響機(jī)制與實(shí)際效果的微觀檢驗(yàn)”（項(xiàng)目編號(hào)：71403289）。