宋燁，方陸雄，漆松濤，張輝，殷延毅，錢大棣，邱曉瑜，王熹照南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510515

顱內(nèi)原發(fā)性非松果體區(qū)絨癌的診治

宋燁，方陸雄，漆松濤，張輝，殷延毅，錢大棣，邱曉瑜，王熹照
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510515

目的探討顱內(nèi)原發(fā)性絨癌的臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法及預(yù)后。方法回顧分析了南方醫(yī)院神經(jīng)外科近年來收治的3例原發(fā)性非松果體區(qū)絨癌（2例鞍區(qū)、1例基底節(jié)區(qū)）的診治。結(jié)果病例1位于鞍內(nèi)并侵襲右側(cè)海綿竇包繞頸內(nèi)動脈，術(shù)前診斷為無功能性垂體腺瘤，術(shù)前1 d突發(fā)腫瘤卒中，急診開顱手術(shù)，術(shù)后全垂體功能低下，未接受其他治療，1個月后死亡。病例2位于鞍上三腦室，血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）2300 mU/mL，行前縱裂入路手術(shù)，術(shù)后行放化療，出院10個月后死亡。病例3位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)，血β-HCG 25 mU/mL，行立體定向活檢明確絨癌診斷后行化療隨訪中。結(jié)論顱內(nèi)原發(fā)性絨癌非常罕見，以松果體區(qū)居多，鞍區(qū)、基底節(jié)區(qū)極為罕見，好發(fā)于青少年，松果體及基底節(jié)區(qū)多為男性，鞍區(qū)多為女性，其癥狀進(jìn)展迅速，影像表現(xiàn)多有陳舊或新鮮出血，β-HCG是其特征性的腫瘤標(biāo)記物，絨癌惡性程度高，預(yù)后極差，目前手術(shù)結(jié)合化療已取得可喜的治療效果。

絨毛膜癌；腫瘤，生殖細(xì)胞和胚胎性；診斷；化學(xué)療法

絨癌大多發(fā)生于妊娠后，葡萄胎、正常妊娠、流產(chǎn)和異位妊娠等情況下均可發(fā)生，非妊娠性絨癌少見。原發(fā)性腺外絨癌常見于中線部位（如腹膜后和縱膈）或顱內(nèi)［1-2］。顱內(nèi)原發(fā)性絨癌屬于顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）的一種。顱內(nèi)原發(fā)性絨癌報道非常少見，而其中絕大多數(shù)位于松果體區(qū)，而非松果體區(qū)絨癌則更加少見，因此對于絨癌的診治目前缺乏前瞻性病例對照研究，其治療方案和預(yù)后國內(nèi)外報道差異較大。我科近年來共收治了2例原發(fā)于鞍區(qū)和1例原發(fā)于基底節(jié)區(qū)的絨癌罕見病例，現(xiàn)通過回顧該病例的臨床特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

全面論證課程體系與專業(yè)定位的支撐關(guān)系，有計(jì)劃地組織編寫特點(diǎn)比較突出的教材，并將專業(yè)前沿知識、教師研究成果進(jìn)而應(yīng)用技術(shù)推廣補(bǔ)充進(jìn)教學(xué)內(nèi)容的講義及實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)書中。

1　病例資料

病例1：患者女，14歲，因多飲多尿6個月，伴雙眼復(fù)視、視力下降、右側(cè)眼瞼下垂、面部麻木3個月于2004年11月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“鞍區(qū)占位”后轉(zhuǎn)入我院。MRI檢查顯示鞍區(qū)占位病變2.8 cm×3.3 cm×7.2 cm，蝶鞍輕度擴(kuò)大，病變呈T1低T2高信號，顯著均勻強(qiáng)化，病變累及右側(cè)海綿竇，右側(cè)頸內(nèi)動脈被腫瘤包繞（圖1）。CT顯示病變呈均一等密度，鞍底骨質(zhì)輕度變薄。內(nèi)分泌激素檢查除PRL輕度增高外，其余垂體激素及甲功均為正常水平。術(shù)前診斷為無功能性垂體腺瘤累及右側(cè)海綿竇。手術(shù)前1 d患者突然劇烈頭痛、雙眼無光感，并逐漸意識不清，頭顱CT顯示鞍區(qū)腫瘤卒中。急診全麻下行開顱手術(shù)，術(shù)中見腫瘤為紫紅色，質(zhì)地較韌，腫瘤血供豐富，止血較困難，腫瘤行部分切除達(dá)到減壓目的。病理檢查見血凝塊間散在或灶狀分布的瘤細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞漿豐富紅染，核大深染，異型性明顯，并可見合體滋養(yǎng)葉樣細(xì)胞。免疫組化：CD117（-），PLAP（-），HCG （+），CD30（-），AFP（-），CK（+），Ki-67（+，40%），GFAP （-）。病理診斷：鞍區(qū)絨毛膜癌。術(shù)后患者意識清楚，視力恢復(fù)，但有全垂體功能低下，查血β-HCG 620 mIU/ mL，家屬拒絕行進(jìn)一步治療，自動出院1個月后死亡。

醋酸：10月份，國內(nèi)市場行情整體上漲。月初醋酸價格為4742元/噸，月末價格 4 892元/噸，月內(nèi)漲幅3.16%，同比上漲34%。月初醋酸現(xiàn)貨供給緊張，價格延續(xù)漲勢；月末，醋酸供給改善，下游用戶對高價位抵觸心態(tài)強(qiáng)烈，市場交投清淡，庫存增加。醋酸下游市場整體開工下降，對醋酸需求面支撐利空，因醋酸價格長期高位，下游產(chǎn)品利潤空間有限。后市預(yù)測，下游市場整體需求偏軟，業(yè)內(nèi)交投清淡，對醋酸價格支撐有限。短時間內(nèi)醋酸市場穩(wěn)中下行。

病例2：患者女，22歲，雙眼視物模糊2個月，入院3 d前突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐急診于2010年11月入我院。入院查體雙眼視力下降，雙顳側(cè)偏盲。既往有多飲多尿癥狀曾行中醫(yī)治療。頭顱MRI顯示鞍上及三腦室內(nèi)團(tuán)塊狀混雜信號影，病變堵塞室間孔，腦室擴(kuò)大，病變邊界尚清楚，其內(nèi)信號不均，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化邊界毛糙不均一，垂體柄被病變向后下方推擠，正常垂體位于病變下方（圖2）。內(nèi)分泌檢查垂體激素及甲功未見異常，腫瘤標(biāo)記物AFP 3.3 ng/mL、β-HCG 2300 mIU/mL。術(shù)前診斷考慮為鞍區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤（絨癌）?；颊呷朐汉箫B高壓病情繼續(xù)進(jìn)展，入院2 d后全麻下行前縱裂入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見鞍上腫塊為腫瘤與血凝塊混合物，血供豐富，腫瘤質(zhì)地較韌，邊界不清，對下丘腦、視交叉等結(jié)構(gòu)侵蝕破壞。術(shù)后病理見大量壞死組織及出血，其間散在少量大而異型的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，局部可見灶狀鈣化及含鐵血黃素顆粒沉積。免疫組化：CD34（-），AFP（-），HCG（+），CK（+），Ki-67（+，80%）。病理診斷：絨毛膜癌伴彌漫性壞死、出血及囊壁纖維組織增生。術(shù)后有尿崩、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下等并發(fā)癥，行激素替代治療。術(shù)后進(jìn)一步行鞍區(qū)腫瘤放射治療（全腦，30 Gy/15 Fxs；局部，30 Gy/15Fxs），再行ICE方案（異環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊苷）化療兩個周期，化療后出現(xiàn)Ⅲ°骨髓抑制，予以粒細(xì)胞集落刺激因子等治療后恢復(fù)正常，但家屬拒絕接受進(jìn)一步治療，出院10個月后死亡。

絨癌與其它GCTs一樣，好發(fā)于青少年和兒童，16例非松果體區(qū)絨癌平均年齡15.6歲，鞍區(qū)平均16.3歲，基底節(jié)區(qū)平均14.7歲，二者年齡相近。但鞍區(qū)和基底節(jié)區(qū)絨癌卻呈現(xiàn)不同的性別特點(diǎn)，鞍區(qū)10例中男性2例，女性8例，男女病例1:4，其中本組報道兩例均為女性，而7例基底節(jié)區(qū)絨癌均為男性。

2　討論

絨癌與其他GCTs相比最突出的特點(diǎn)是容易出血［11］。絨癌在MRI和CT上多表現(xiàn)為不均一混雜信號，鈣化少見，常有囊變，腫瘤邊界不規(guī)整，實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化，瘤內(nèi)?？梢姵鲅盘枺?8］。作者分析絨癌出血的原因可能有兩個方面，一是其本身血供豐富且腫瘤生長迅速，在生長與血供不平衡時常導(dǎo)致腫瘤卒中出血；二是腫瘤細(xì)胞惡性程度高，易侵蝕周圍正常血管引起出血。本組3例病例均有腫瘤新鮮或陳舊性出血的表現(xiàn)。絨癌急性卒中出血是非常危險的信號，神經(jīng)外科醫(yī)生在診療過程中需要充分認(rèn)識其這一特點(diǎn)［11，29］。

顱內(nèi)原發(fā)性絨癌絕大多數(shù)位于松果體區(qū)，其它部位非常罕見。1986年Furukawa回顧歷史文獻(xiàn)共收集到61例絨癌病例，其中松果體區(qū)占75%，鞍區(qū)占15%，其它占10%，并有血行轉(zhuǎn)移到肝肺的報道［4］。北京天壇醫(yī)院報道顱內(nèi)原發(fā)性絨癌共計(jì)6例，5例位于松果體區(qū)（83%），1例位于鞍區(qū)（17%）［10-12］。作者回顧文獻(xiàn)，國內(nèi)外報道顱內(nèi)原發(fā)性非松果體區(qū)絨癌共16例，8例鞍區(qū)，6例基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室2例［1，13-27］。本組2例位于鞍區(qū)1例位于基底節(jié)區(qū)。

與生殖細(xì)胞瘤相同，鞍區(qū)絨癌以尿崩、視力視野障礙為主要表現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)絨癌主要表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱。但基底節(jié)區(qū)生殖細(xì)胞瘤癥狀進(jìn)展緩慢，病史多在1年以上，且主要表現(xiàn)為動作不靈活、活動準(zhǔn)確性差、不自主扭動等，而肌力下降程度并不嚴(yán)重，這可能與其錐體外系影響程度大于錐體束，主要損害基底神經(jīng)節(jié)有關(guān)。而絨癌患者偏癱癥狀進(jìn)展較生殖細(xì)胞瘤更加迅速，病史更短。本組病例3患兒入院時肌力上肢2級，下肢3級，病史僅20 d。這可能與絨癌比生殖細(xì)胞瘤惡性程度更高，對內(nèi)囊纖維束破壞程度更大有關(guān)，病例3術(shù)前DTI證實(shí)了這一點(diǎn)。本組病例1鞍內(nèi)絨癌體積不大卻累及海綿竇并包繞頸內(nèi)動脈，也可能與其侵襲破壞能力強(qiáng)有關(guān)。

顱內(nèi)原發(fā)性絨癌發(fā)病率很低，1906年Askanazy報道了世界首例原發(fā)性顱內(nèi)絨癌［3］。Hoffman［6］1991年統(tǒng)計(jì)加拿大多倫多兒童醫(yī)院1952～1989年兒童顱內(nèi)腫瘤，其中絨癌2例占GCTs 3.9%。Tada［7］1997年報告日本全年齡組112例GCTs中絨癌5例占4.4%。Jennings等［8］1985年綜合世界文獻(xiàn)全年齡組報道絨癌19例占GCTs 的4.9%。羅世祺［9-10］報道北京天壇醫(yī)院2002年以前共收治2例，占同期GCTs的1.2%。

高校部門決算報表(下簡稱決算報表)是反映各高校財務(wù)狀況和年度預(yù)算執(zhí)行結(jié)果等的總結(jié)性文件，由會計(jì)報表及其附注構(gòu)成。會計(jì)報表包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表、財政撥款收入支出表等。決算報表是高校年度會計(jì)核算工作的總結(jié)。決算報表不僅是高校公布會計(jì)信息的一種手段，也是一種負(fù)有法律責(zé)任的報告文件。其目標(biāo)是向報表使用者提供高校財務(wù)狀況和收支情況等有關(guān)會計(jì)信息，反映高校受托管理責(zé)任的履行情況，有助于報表使用者作決策。高等教育作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，高校編制決算報表是為了滿足主管部門和相關(guān)單位了解高校財務(wù)信息的需要。決算報表質(zhì)量對使用者的影響和意義重大，主要體現(xiàn)在：

病例3：患者男，12歲，因左側(cè)肢體乏力20 d于2013 年1月入院，入院時肌力上肢2級下肢3級。頭顱MRI檢查示右側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形占位，邊界不清，最大層面范圍約2.6 cm×2.1 cm，病灶累及右側(cè)丘腦及中腦，信號不均，T1WI主要呈低信號，內(nèi)見斑片狀更低信號及斑點(diǎn)狀高信號影，T2WI及FLAIR主要呈高信號，內(nèi)見斑片狀明顯低信號區(qū)，腫塊周圍可見不規(guī)則形輕度水腫影，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化。DTI纖維束成像示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及中腦區(qū)皮質(zhì)脊髓束破壞、中斷，纖維束減少，病灶周邊部分纖維束推壓移位（圖3）。腫瘤標(biāo)記物AFP 2.0 ng/mL，CEA 0.13 ng/mL，β-HCG 25 mIU/ mL。術(shù)前考慮為右側(cè)基底節(jié)區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤，安裝CRW頭架行立體定向活檢術(shù)。MRI定位片可見腫瘤較前明顯增大，進(jìn)展迅速。病理報告出血及壞死組織間見散在或灶狀分布瘤細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞漿豐富紅染，核大深染，異型性明顯，并可見合體滋養(yǎng)葉樣細(xì)胞。免疫組化：GFAP（-），CK（+），EMA（+），Ki-67（+，50%），HCG （+），CD30（-），AFP（+），PLAP（-），CD34（-），CD68（-），Desmin（+），Myogenin（-），HMB45（-）。病理診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)絨毛膜癌。目前正進(jìn)行ICE方案化療中。

柬埔寨商務(wù)部國務(wù)秘書春·達(dá)拉高度評價博覽會及瀾湄合作?！拔覀兺耆С譃戜睾献鬟@樣的驅(qū)動力，通過合作讓彼此貿(mào)易更加國際化，讓流域內(nèi)百姓受益?！贝骸み_(dá)拉說，“柬埔寨最新的國家五年計(jì)劃，把以中國為代表的周邊國家合作納入重點(diǎn)，這也是基于可持續(xù)發(fā)展的考慮?！?/p>

原發(fā)性絨毛膜癌又稱非妊娠性絨癌，是臨床較少見的惡性腫瘤，男女均可發(fā)生。原發(fā)灶多見于生殖系統(tǒng)，也可見于身體其他部位。Sawamura曾對GCTs的起源問題做了總結(jié)，最普遍接受的觀點(diǎn)是胚芽移行異常學(xué)說［3-4］。該假說認(rèn)為GCTs來源于胚胎原始多能生殖細(xì)胞，在胚胎形成的過程中原始生殖細(xì)胞發(fā)生了不恰當(dāng)?shù)倪w移是GCTs形成的原因。原始生殖細(xì)胞在胚胎發(fā)育到3 cm時才出現(xiàn)，此后從卵黃囊經(jīng)原始系膜向生殖泌尿嵴遷移，沿途殘留細(xì)胞巢，即成為GCTs的來源。殘留的原始生殖細(xì)胞有多分化潛能，向3個胚層分化成為畸胎瘤，向絨毛膜細(xì)胞分化則成為絨癌，原始的未分化生殖細(xì)胞增殖即成為生殖細(xì)胞瘤。而Sano［2］則提出每種類型的GCTs都代表了胚胎不同的發(fā)育時期，起源越早的腫瘤惡性程度越高，如絨癌出現(xiàn)在胚胎第1周的胚囊階段，起源越晚的腫瘤惡性程度越低，如畸胎瘤起源于胚胎第4周的胚胎期。他的觀點(diǎn)認(rèn)為，只有生殖細(xì)胞瘤起源于原始生殖細(xì)胞，其他類型GCTs應(yīng)該被看作是胚胎發(fā)育不良所致的包裹細(xì)胞起源的腫瘤［5］。但該理論不能解釋混合型GCTs的發(fā)生，以及既然不同GCTs來源于不同前體細(xì)胞，為何有相同的遺傳缺陷等問題。

β-HCG是絨癌特征性的腫瘤標(biāo)志物，它在絨癌的早期診斷、治療效果評價中有著極其重要的作用［30］。Matsutani等［31］報告血清β-HCG升高在絨癌為100%，胚胎癌為50%，而生殖細(xì)胞瘤中有10%～30%出現(xiàn)β-HCG升高，后者表明生殖細(xì)胞瘤中含有合體滋養(yǎng)層巨細(xì)胞成分。Shinoda等［30］認(rèn)為活檢前憑腫瘤標(biāo)記物的極度增高（β-HCG＞1000 mU/mL）可以直接診斷絨癌。雖然含有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的混合性生殖細(xì)胞瘤也可以出現(xiàn)β-HCG輕度升高，但一般不會高于396 mU/mL，并且此類混合性生殖細(xì)胞瘤多伴有其他腫瘤標(biāo)記物如AFP的升高。本組病例2和病例3雖然并不是絨癌顱內(nèi)的好發(fā)部位，但術(shù)前都做了腫瘤標(biāo)記物的檢查而考慮了絨癌的診斷。病例3β-HCG僅輕度升高，但病理報告為絨癌，作者認(rèn)為該例病理為混合性生殖細(xì)胞瘤可能性大，因立體定向活檢手術(shù)取材有限，可能含有其他GCTs成分沒有被發(fā)現(xiàn)。作者認(rèn)為，對于兒童和青少年顱內(nèi)腫瘤病例，即便非松果體區(qū)病變，腫瘤標(biāo)記物β-HCG、AFP和PLAP也應(yīng)作為實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測項(xiàng)目。

根據(jù)Sano的理論，GCTs中絨癌起源最早，惡性程度最高，文獻(xiàn)中多數(shù)報道其預(yù)后極差。Jennings等［8］曾報告10例絨癌無1例存活超過1年。Matsutani等［31］報道3例絨癌無1例存活超過1年。1996年日本腦腫瘤研究機(jī)構(gòu)報道17例絨癌5年存活率為0%。隨著顯微手術(shù)及放化療手段的進(jìn)步，近年來絨癌的預(yù)后較早期有明顯改善。Kohyama等［32］2001年報道1例松果體區(qū)絨癌患者在腫瘤部分切除后，接受放療、化療及立體定向放射治療，隨訪4年情況良好。

顱內(nèi)原發(fā)性絨癌屬罕見病例，尚無前瞻性病例對照研究，因此目前其治療方案和預(yù)后國內(nèi)外報道差異較大。近年來，Sakurada等［33］推薦ICE（異環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊苷）為標(biāo)準(zhǔn)化療方案，Blohm等［34］甚至有ICE方案化療后二期手術(shù)徹底治愈的報道。Kageji等［21］最近報道了第1例通過新輔助療法成功治療原發(fā)性顱內(nèi)絨癌伴顱內(nèi)廣泛播散的病例。該病例為17歲男性基底節(jié)區(qū)絨癌廣泛播散，病變占位效應(yīng)較重，入院時患者有意識水平下降，他們先同步化療、放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除，術(shù)后再接受3個療程高劑量化療（卡鉑+甲氨蝶呤+依托泊苷）以及外周血干細(xì)胞移植，隨訪3年腫瘤無復(fù)發(fā)。Kim等［29］報道1例松果體區(qū)絨癌通過同步放化療再附加3個療程的化療（ICE方案），未手術(shù)隨訪18個月腫瘤體積明顯縮小。但李海龍等［11］報道3例絨癌行診斷性放療后腫瘤卒中出血迅速增大。鑒于絨癌容易出血的特點(diǎn)，放療在絨癌治療中相比其他GCTs需要更加謹(jǐn)慎。

綜上所述，作者認(rèn)為，通過患者好發(fā)年齡、性別、部位、病史特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)特征等方面可以實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)性絨癌的早期診斷，在此基礎(chǔ)上早期手術(shù)全切除腫瘤來預(yù)防腫瘤卒中出血和緩解顱高壓危象，術(shù)后再進(jìn)一步輔以化療、放療是比較可行的治療方案；對于診斷明確（β-HCG＞1000 mU/mL）但手術(shù)風(fēng)險較大或患者一般情況較差者，可先行高劑量化療待腫瘤體積縮小后考慮二期手術(shù)。

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Diagnosis and treatment of primary intracranial non-pineal region choriocarcinoma

SONG Ye，F(xiàn)ANG Luxiong，QI Songtao，ZHANG Hui，YIN Yanyi，QIAN Dadi，QIU Xiaoyu，WANG Xizhao Department of Neurosurgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

Objective To investigate the clinical features，diagnosis，therapeutic strategy and prognosis of primary intracranial choriocarcinoma.Methods A retrospective review of three rare cases with primary intracranial non-pineal region choriocarcinoma diagnosed histopathologically was performed.Results One case was intrasellar region choriocacinoma with right cavernous sinus invaded and internal carotid artery wrapped.It was misdiagnosed with nonfunctional pituitary adenoma preoperatively.Tumor apoplexy was occurred one day before surgery.Panhypopituitarism developed after emergency opertation.The patient refused to receive any other tumor treatment and died one month later.Tumor of case 2 was located in suprasellar region and third ventricle.Serumβ-HCG was 2300 mIU/mL.Radiotherapy and chemotherapy was performed after tumor resection.The patient died ten months after being discharged.Case 3 was right basal ganglion lesion with serum β-HCG 25 mIU/mL on admission.Choriocarcinoma was diagnosed after stereotactic biopsy.The patient was receiving chemotherapy and still in follow-up.Conclusion Most of the primary intracranial choriocarcinomas are located in pineal region，only extremely rare cases occur in sellar and basal ganglion region.Male predominate in pineal and basal ganglion region tumors but female predominate in sellar region tumors.Choriocarcinoma is a highly malignant tumor which often progresses rapidly and has poor prognosis.β-HCG is a reliable marker of choriocarcinoma.Recently，chemotherapy combined with operation is the primary treatment for it，and some clinical practices have proved their effect.

choriocarcinomas；neoplasms；germ cell and embryonal；diagnosis；chemotherapy

2016-05-11

國家自然科學(xué)基金（81502178）

Supported by National Natural Science Foundation of China（81502178）.

宋燁，博士，主治醫(yī)師，E-mail:songye0724@126.com

方陸雄，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail：:nfflx@126. com