余小鳴，丁文俐，王麗昆，張志波，毛靖云南省昆明市延安醫(yī)院消化科，云南昆明650051

內(nèi)鏡直視下消化道支架植入治療消化道狹窄33例臨床分析

余小鳴，丁文俐，王麗昆，張志波，毛靖
云南省昆明市延安醫(yī)院消化科，云南昆明650051

目的探討內(nèi)鏡直視下消化道支架植入治療消化道狹窄的安全性及臨床療效。方法選擇2013～2015年在我院門診及住院收治的33例消化道狹窄患者，包括食管及賁門部位狹窄24例，幽門部位狹窄4例，結(jié)腸狹窄5例。根據(jù)狹窄部位和程度選擇不同支架，在內(nèi)鏡直視行消化道支架植入。結(jié)果33例中，除2例術(shù)后出現(xiàn)穿孔，1例放置失敗，2例支架滑落外，其余28例均成功植入支架，成功率為84.8%，術(shù)后狹窄梗阻癥狀解除。支架植入后12例患者出現(xiàn)了胸痛或腹痛癥狀，4例患者有消化道出血癥狀，但癥狀較輕，多可自行緩解或經(jīng)對(duì)癥處理后消失。結(jié)論內(nèi)鏡直視下消化道支架植入對(duì)消化道狹窄療效好，但對(duì)少數(shù)患者仍存在一定的不良反應(yīng)。

內(nèi)鏡；支架植入；消化道狹窄；臨床療效；不良反應(yīng)

消化道狹窄是一種臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，根據(jù)其發(fā)生原因可分為良性狹窄和惡性狹窄。良性狹窄常見(jiàn)于消化道良性腫瘤、消化道疾病手術(shù)后吻合口狹窄、賁門失弛緩癥、幽門不完全梗阻、消化道燒灼傷引起的瘢痕性狹窄、以及消化道炎癥及潰瘍引起的狹窄，而惡性狹窄常見(jiàn)于一些消化道惡性腫瘤，如晚期食管癌、賁門癌、結(jié)直腸癌等［1-2］。消化道狹窄根據(jù)其發(fā)生部位可分為食管狹窄、胃十二指腸狹窄、膽管狹窄及結(jié)直腸狹窄。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和支架材料及操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡直視下消化道支架植入具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷小、療效佳、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療消化道狹窄的一種常用方法。然而，研究也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡直視下消化道支架植入仍然存在一些不良反應(yīng)，如胸腹痛、胃食管反流、出血、移位、穿孔和再狹窄等［3-4］。本研究選擇2013～2015年在我院門診及住院收治的33例消化道狹窄患者，根據(jù)狹窄部位和程度選擇不同支架，在內(nèi)鏡直視行消化道支架植入，旨在進(jìn)一步探討內(nèi)鏡直視下消化道支架植入治療消化道狹窄的安全性及臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013～2015年在昆明市延安醫(yī)院門診及住院的消化道狹窄患者33例，包括男21例，女12例，年齡46～77歲，平均年齡59.6±8.4歲。狹窄原因包括：腫瘤晚期所致狹窄16例，手術(shù)后吻合口狹窄12例，賁門遲緩所致狹窄4例以及炎癥及潰瘍疤痕攣縮所致狹窄1例。狹窄部位包括：食管及賁門部位狹窄24例，幽門部位狹窄4例，結(jié)腸狹窄5例。主要癥狀：食管及賁門部位狹窄患者有不同程度的吞咽困難、食管反流等癥狀，幽門狹窄患者有不同程度胃脹胃痛、厭食、反酸、嘔吐等癥狀；結(jié)腸狹窄患者有不同程度腹痛腹脹、排便困難等癥狀。

1.2支架植入方法

33例消化道狹窄患者均經(jīng)內(nèi)鏡或鋇劑及碘水造影明確狹窄部位及程度范圍，在與患者及家屬充分溝通并征得患者及家屬同意后予支架植入治療。根據(jù)狹窄部位選擇不同的支架，食管賁門狹窄患者放置食管支架（24例），其中賁門狹窄患者放置帶有防反流瓣膜支架（4例）；幽門部位狹窄患者放置幽門支架（4例），結(jié)腸狹窄患者放置結(jié)腸支架（5例）。

根據(jù)病變程度及范圍選擇不同長(zhǎng)度的覆膜或未覆膜記憶金屬自膨支架。所有患者支架植入均在內(nèi)鏡下經(jīng)探條或球囊擴(kuò)張，明確狹窄情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用覆膜或未覆膜記憶金屬自膨支架，直接在內(nèi)鏡直觀下或經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置放，待支架膨脹后內(nèi)鏡觀察支架植入位置及擴(kuò)張情況，必要時(shí)內(nèi)鏡下給予調(diào)整。

1.3療效判定

食管賁門狹窄者進(jìn)行吞咽功能Stooler分級(jí)［5］：0級(jí)，無(wú)吞咽困難；1級(jí)，能進(jìn)食固體食物；2級(jí)，能進(jìn)食半流質(zhì)食物；3級(jí)，能進(jìn)食流質(zhì)食物：4級(jí)，完全不能進(jìn)食。支架植入前后進(jìn)行分級(jí)比較，改善1級(jí)以上視為治療有效。幽門狹窄患者胃脹胃痛、厭食、反酸、嘔吐等癥狀解除視為治療有效。結(jié)腸狹窄患者腹痛腹脹、排便困難等癥狀解除視為治療有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，食管狹窄患者支架植入前后吞咽困難評(píng)分采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1支架植入結(jié)果

對(duì)33例消化道狹窄患者根據(jù)狹窄部位放置不同支架，其中食管支架24例（其中4例帶有防反流瓣膜食管支架），幽門支架4例，結(jié)腸支架5例。結(jié)果33例中，2例（幽門支架）術(shù)后出現(xiàn)穿孔，1例（食管支架）因腫瘤晚期狹窄范圍大，纖維組織增生明顯，無(wú)法擴(kuò)張導(dǎo)致放置失敗，2例（1例食管支架，1例結(jié)腸支架）支架滑落，其中1例（食管支架）手術(shù)取出，1例（結(jié)腸支架）自行排出。其余28例（成功率為84.8%）均成功植入支架，術(shù)后狹窄梗阻癥狀解除。

2.2臨床療效

24例食管賁門狹窄患者中，除1例因腫瘤晚期狹窄范圍大，纖維組織增生明顯，無(wú)法擴(kuò)張而導(dǎo)致放置失敗，1例支架滑落胃內(nèi)外，其余22例均成功植入支架，術(shù)后吞咽困難癥狀明顯緩解，根據(jù)Stooler分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)支架植入前后吞咽困難程度進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)配對(duì)秩和檢驗(yàn)分析，支架植入后吞咽困難程度評(píng)分明顯降低，與支架植入前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。4例幽門狹窄患者中，2例術(shù)后出現(xiàn)穿孔，其余2例成功植入幽門支架，術(shù)后胃脹胃痛、厭食、反酸、嘔吐等癥狀明顯緩解。5例結(jié)腸狹窄患者中，1例發(fā)生支架滑落后自行排出，其余4例均成功植入結(jié)腸支架，術(shù)后腹痛腹脹、排便困難等癥狀解除。

表1　22例食管賁門狹窄患者支架植入前后吞咽困難程度比較

2.3不良反應(yīng)

33例患者中，12例（36.4%）患者出現(xiàn)了胸痛或腹痛癥狀，但程度較輕，屬于鈍痛，在可承受范圍內(nèi)，且在1～5 d內(nèi)自行緩解；4例（12.1%）患者術(shù)后有消化道出血癥狀，出血量少，對(duì)癥處理后癥狀消失；2例（6.1%）出現(xiàn)腸穿孔，1例（3.0%）放置失敗，2例（6.1%）支架滑落。其中發(fā)生率最高的是胸痛或腹痛，這主要與支架膨脹對(duì)消化道的機(jī)械性牽拉和對(duì)周圍組織擠壓有關(guān)。術(shù)后消化道出血多是由于支架植入過(guò)程中機(jī)械性作用導(dǎo)致消化道粘膜損傷而出血。

3　討論

不同原因?qū)е碌南廓M窄引起的消化道癥狀也不盡相同。食管狹窄患者常常有不同程度的吞咽困難、食管反流等癥狀，胃十二指腸狹窄特別是幽門狹窄患者常有不同程度胃脹胃痛、厭食、反酸、嘔吐等癥狀；結(jié)直腸狹窄患者有不同程度腹痛腹脹、排便困難等癥狀［6-7］。這些癥狀嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者身心帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。因此，選擇合適的治療方法對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命非常重要。

消化道支架用于消化道狹窄的治療是消化道疾病介入治療發(fā)展史上的重要里程碑。根據(jù)不同狹窄部位植入相應(yīng)的消化道支架，可有效重建消化道的通暢性，緩解消化道狹窄和梗阻引起的一系列癥狀。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，消化道支架植入術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、效果滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療消化道疾病的一種新方法［8］。盡管早期的支架材料及制作工藝的局限性，支架植入后并發(fā)癥較多，因而一度限制了消化道支架的臨床應(yīng)用。近年來(lái)，隨著支架制作材料和制作工藝的不斷提高，消化道支架在消化道疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣。

目前，消化道支架植入主要有透視下及內(nèi)鏡直視下兩種方式，與透視下支架置放相比，內(nèi)鏡下支架植入定位準(zhǔn)確，操控性好，特殊部位透視下無(wú)法植入的內(nèi)鏡直視下也可植入，此外，手術(shù)后吻合口狹窄及賁門失弛緩狹窄解除后，內(nèi)鏡下方便將支架取出［9-10］。

本研究對(duì)33例消化道狹窄患者根據(jù)狹窄部位和程度放置不同支架，做到有的放失，且不需在X光透視下，醫(yī)護(hù)人員及患者可免受射線損害。33例支架植入包括食管支架24例，幽門支架4例，結(jié)腸支架5例。結(jié)果33例中，1例（食管支架）因腫瘤晚期狹窄范圍大，纖維組織增生明顯，無(wú)法擴(kuò)張導(dǎo)致放置失敗，其余32例均成功植入支架，但植入后2例術(shù)后出現(xiàn)穿孔，2例支架滑落，其中1例（食管支架）手術(shù)取出，1例自行排出，其余28例均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)術(shù)后狹窄梗阻癥狀解除，取得了滿意療效。有12例患者出現(xiàn)了胸痛或腹痛癥狀，但程度較輕，屬于鈍痛，在可承受范圍內(nèi)，且可自行緩解；4例患者術(shù)后有消化道出血癥狀，出血量少，對(duì)癥處理后癥狀消失。其中發(fā)生率最高的是胸痛或腹痛，這主要與支架膨脹對(duì)消化道的機(jī)械性牽拉和對(duì)周圍組織擠壓有關(guān)。術(shù)后消化道出血多是由于支架植入過(guò)程中機(jī)械性作用導(dǎo)致消化道粘膜損傷而出血。但本研究由于病例數(shù)不多以及觀察期略短，因而只對(duì)內(nèi)鏡直視下消化道支架植入的近期療效和不良反應(yīng)有一定參考價(jià)值。

綜上所述，內(nèi)鏡直視下消化道支架植入對(duì)消化道狹窄近期療效好，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少，但對(duì)少數(shù)患者仍存在一定的不良反應(yīng)，仍需引起重視。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意把握適應(yīng)癥，選擇適宜患者，盡可能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。內(nèi)鏡直視下消化道支架植入的遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步研究。

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Clinical analysis of stent embedding under endoscopy by straight sight for digestive tract stenosis

YU Xiaoming，DING Wenli，WANG Likun，MAO Jing
Department of Gastroenterology，Kunming Yan'an Hospital，Kunming 650051，China

Objective To explore the safety and clinical effects of stent embedding under endoscopy by straight sight for digestive tract stenosis.Methods Thirty-three patients with digestive tract stenosis admitted to our hospital from 2013 to 2015 were selected in this study，including 24 cases of esophagus and cardia，4 cases of pyloric stenosis and 5 cases of colon stenosis. According to the site and degree of the stenosis，patients were given stent embedding under endoscopy by straight sight. Results Among the 33 cases of digestive tract stenosis，except for 2 cases of perforation after stent embedding，1 case of failure of stent embedding and 2 cases of stent shifting，there were 28 cases（84.8%）of successful stent embedding and the symptoms of digestive tract stenosis were alleviated after stent embedding.Thoracalgia and celialgia occurred in 12 patients and digestive tract hemorrhage occurred in 4 patients，but these symptoms were mild and disappeared soon with or without symptomatic treatment.Conclusion Stent embedding under endoscopy by straight sight has good clinical effects on digestive tract stenosis，but still has some adverse reactions in few patients.

endoscopy；stent embedding；digestive tract stenosis；clinical effect；adverse reactions

2016-05-11

余小鳴，本科，副主任醫(yī)師，E-mail:yayyyxm@163.com

丁文俐，E-mail:yayyyxm@163.com