王云霞，王會文，侯春梅，彭宇明，菅敏鈺，張雪梅，房輝，韓如泉

·臨床研究·

神經(jīng)外科患者麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素分析①

王云霞，王會文，侯春梅，彭宇明，菅敏鈺，張雪梅，房輝，韓如泉

目的探討神經(jīng)外科患者麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2010年3月～2014 年11月期間麻醉恢復(fù)室神經(jīng)外科全麻術(shù)后的患者，患者信息和并發(fā)癥情況按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)由專人記錄。并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、惡心嘔吐、疼痛、寒戰(zhàn)、躁動及蘇醒延遲。采用多因素Logistic回歸分析，篩選并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)果13，495例患者并發(fā)癥總發(fā)生率為48.8%。常見并發(fā)癥包括術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、高血壓、心律失常、躁動、寒戰(zhàn)、疼痛、低氧血癥、蘇醒延遲、呼吸道梗阻和低血壓，發(fā)生率分別為14.5%、13.5%、13.4%、9.3%、8.9%、5.9%、2.5%、1.9%、1.7%、0.3%。回歸分析顯示低氧血癥的危險(xiǎn)因素包括男性、年齡59歲以下、幕下腫瘤（P＜0.05）。PONV的危險(xiǎn)因素包括男性、幕上腫瘤、幕下腫瘤、腦血管病、靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)畢使用曲馬多和肌松拮抗藥（P＜0.05）。術(shù)后躁動的危險(xiǎn)因素包括男性、幕下腫瘤和腦血管病、靜吸復(fù)合麻醉、使用肌松藥拮抗和未使用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵（P＜0.05）。結(jié)論不同神經(jīng)外科疾病患者術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況不同，并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素亦有區(qū)別。麻醉醫(yī)師需針對不同的神經(jīng)外科手術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測并及時治療。

神經(jīng)外科；并發(fā)癥；麻醉恢復(fù)期；危險(xiǎn)因素；回顧性研究

［本文著錄格式］王云霞，王會文，侯春梅，等.神經(jīng)外科患者麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（8）：962-967.

CITED AS：Wang YX，Wang HW，Hou CM，et al.Postoperative complications and related risk factors in neurosurgery patients during anesthesia recovery［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：962-967.

1　對象與方法

1.1對象

檢索2010年3月～2014年11月本院PACU電子數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：全麻下行顱腦腫瘤、脊髓腫瘤和腦血管病手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)記錄不全；不能準(zhǔn)確進(jìn)行各項(xiàng)評估。

共納入13，495例患者，其中男性6360例，女性7135例；年齡（40±16）歲；身高（162±14）cm，體質(zhì)量（63±16）kg。

1.2監(jiān)測項(xiàng)目

患者在PACU期間，所有監(jiān)測數(shù)據(jù)及并發(fā)癥情況均即時輸入電子數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。①監(jiān)測指標(biāo)：心率、心律、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、尿量、瞳孔和肢體運(yùn)動情況，并評估患者意識程度。②呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：低氧血癥定義為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧情況下連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SPO2）＜90%；高血壓定義為平均動脈壓高于基礎(chǔ)血壓的30%；低血壓定義為平均動脈壓低于基礎(chǔ)血壓的30%［1］；心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、室性早搏、房性早搏等。③術(shù)后惡心嘔吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）包括惡心、干嘔和嘔吐。惡心定義為患者存在欲嘔吐的不愉快的主觀感受；干嘔為呼吸肌節(jié)律性收縮而無胃內(nèi)容物的溢出；嘔吐則為胃內(nèi)容物從口腔溢出。④患者疼痛情況采用數(shù)字評分法評估，0～10表示疼痛強(qiáng)度。0表示無痛，10表示最痛?；颊吒鶕?jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字上做記號。≥4分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，中重度疼痛給予鎮(zhèn)痛治療。⑤觀察患者寒戰(zhàn)和蘇醒延遲（患者手術(shù)結(jié)束至意識恢復(fù)時間＞2 h）的發(fā)生情況。

按照臨床相關(guān)、易于獲取、數(shù)據(jù)可靠以及文獻(xiàn)提示相關(guān)的原則選擇制定可能的危險(xiǎn)因素，最后觀察性別、年齡、麻醉方法、病變部位或種類、肌松藥拮抗、預(yù)防性使用抗嘔吐藥物、術(shù)畢前使用曲馬多和術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵共8項(xiàng)相關(guān)因素與并發(fā)癥的發(fā)生之間的關(guān)系。賦值說明見表1。

表1　常見并發(fā)癥8個可能的危險(xiǎn)因素與賦值說明

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用行×列χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。選取臨床最關(guān)心的并發(fā)癥，對8種危險(xiǎn)因素進(jìn)行下一步的回歸分析。將圍術(shù)期相關(guān)變量作為協(xié)變量進(jìn)入Logistic多因素回歸分析模型，從而得到術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

所有患者在PACU至少觀察2 h。6574例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為48.8%。其中發(fā)生率超過10%的并發(fā)癥為PONV（14.5%）、高血壓（13.5%）、心律失常（13.4%）。其他并發(fā)癥為：躁動（9.3%）、寒戰(zhàn)（8.9%）、疼痛（5.9%）、低氧血癥（2.5%）、蘇醒延遲（1.9%）、呼吸道梗阻（1.7%）、低血壓（0.3%）。見表2。

而所有患者中超過17.6%的患者同時出現(xiàn)2種以上的并發(fā)癥（兩種并發(fā)癥的發(fā)生率為13.1%；三種及以上并發(fā)癥的發(fā)生率為4.5%）。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤部位的患者之間術(shù)后呼吸道梗阻，高血壓，心律失常，惡心嘔吐，疼痛，寒戰(zhàn)，躁動和蘇醒延遲的發(fā)生率之間存在顯著性差異（P＜0.05）。本研究選擇低氧血癥、躁動、惡心嘔吐這三項(xiàng)并發(fā)癥，對其與8種危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析。

低氧血癥的危險(xiǎn)因素包括男性、年齡59歲以下、幕下腫瘤。見表3。PONV的危險(xiǎn)因素包括男性、幕上腫瘤、幕下腫瘤、腦血管病、靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)畢使用曲馬多和肌松拮抗藥。見表4。術(shù)后躁動的危險(xiǎn)因素包括男性、幕下腫瘤和腦血管病、靜吸復(fù)合麻醉、使用肌松拮抗藥和未使用PCA泵。見表5。

3　討論

手術(shù)結(jié)束后的麻醉恢復(fù)期，患者未完全蘇醒，體內(nèi)尚存麻醉藥物的殘余作用，這一階段是患者術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)期，易發(fā)生各種危險(xiǎn)。本研究分析13，495例神經(jīng)外科患者的臨床資料，希望對此類患者術(shù)后并發(fā)癥情況有更加清晰的了解。

神經(jīng)外科患者術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，Manninen等報(bào)道為54.5%，其中一種并發(fā)癥的發(fā)生率是41.5%；兩種并發(fā)癥的的發(fā)生率是11.4%；三種及以上并發(fā)癥的發(fā)生率是1.6%［2］。在本研究中，神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者并發(fā)癥的總發(fā)生率是48.8%，其中一種并發(fā)癥、兩種并發(fā)癥和三種及以上并發(fā)癥的發(fā)生率分別是31.1%、13.1%、4.5%。

表2　患者并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

表3　低氧血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素

表4　PONV的相關(guān)危險(xiǎn)因素

表5　術(shù)后躁動的相關(guān)危險(xiǎn)因素

PONV是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為14.5%。神經(jīng)外科PONV的發(fā)生率高于其他類型手術(shù)，有的研究中高達(dá)61%，且不同腫瘤患者的發(fā)生率不同［2-3］。本研究結(jié)果顯示，顱腦腫瘤患者PONV的發(fā)生率最高，為17.4%，幕下腫瘤患者的發(fā)生率（26%）高于幕上腫瘤患者（15.1%），更明顯高于其他疾病患者。嘔吐中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)，這可能是幕下腫瘤患者開顱PONV高發(fā)的生理學(xué)基礎(chǔ)。手術(shù)刺激、血性腦脊液刺激或操作損傷位于第四腦室底部的后極區(qū)也可導(dǎo)致嘔吐發(fā)生［4］。術(shù)后疼痛是惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素［5］，但本研究結(jié)果并未顯示出術(shù)后疼痛明顯的脊髓腫瘤患者有較高的PONV發(fā)生率。本研究觀察到PONV發(fā)生率較低的原因，可能與我們在手術(shù)結(jié)束前給予5-羥色胺3受體拮抗劑有關(guān)。Kathirvel等觀察到在縫合硬膜時給予患者昂丹司瓊4 mg后患者PONV的發(fā)生率為11%［6］。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與患者預(yù)后關(guān)系密切。有文獻(xiàn)報(bào)道PACU患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率是5.3%［7］。Manninen等觀察的呼吸功能抑制（包括SPO2和呼吸頻率異常）的發(fā)生率為2.8%，氣道并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%［2］。本研究觀察到呼吸道梗阻和低氧血癥兩個指標(biāo)，其發(fā)生率分別是1.7%和2.5%。神經(jīng)外科患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與疾病本身如以肢端肥大癥為表現(xiàn)的垂體瘤、手術(shù)時間長、患者術(shù)前存在后組顱神經(jīng)受損、手術(shù)操作損傷神經(jīng)功能、腦干附近手術(shù)術(shù)后腫脹導(dǎo)致呼吸中樞功能失調(diào)等有關(guān)。Juliana Franceschini等觀察了腦動脈瘤和腦腫瘤手術(shù)患者，患者術(shù)后數(shù)天潮氣量降低，呼吸頻率增加，胸腹呼吸模式發(fā)生改變，從而影響其呼吸功能［8］。Flexman等發(fā)現(xiàn)幕下腫瘤患者較幕上腫瘤患者術(shù)后呼吸功能衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)性高，幕下腫瘤開顱手術(shù)是患者呼吸功能衰竭和死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［9］。本研究結(jié)果顯示幕下腫瘤是患者術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥中術(shù)后高血壓的發(fā)生率是13.5%，與Magni等的研究結(jié)果［1］相似，但明顯低于其他文獻(xiàn)的報(bào)道［10］。術(shù)后高血壓與術(shù)前血壓高控制不佳、顱內(nèi)壓改變及術(shù)后疼痛或尿管刺激等因素有關(guān)。患者開顱術(shù)后交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，會導(dǎo)致高血壓和心動過速的發(fā)生［11］。高血壓是腦動脈瘤、頸動脈狹窄的危險(xiǎn)因素［12-13］，這類患者術(shù)前多伴發(fā)高血壓病，術(shù)后高血壓的發(fā)生率高。神經(jīng)外科患者術(shù)后血壓升高可導(dǎo)致腦充血、腦水腫、腦出血，需要迅速降低血壓并保護(hù)靶器官免受損害［14］。鈣離子拮抗劑能有效預(yù)防和治療腦血管痙攣和改善腦循環(huán)，起到腦保護(hù)作用，擴(kuò)張腦血管的同時降低血壓，是開顱術(shù)后常用的降壓藥物［15］。高血壓亦與疼痛或不適有關(guān)，在關(guān)顱時給予小劑量芬太尼是預(yù)防術(shù)后早期高血壓的有效方法［16］。在本研究中患者心律失常的發(fā)生率是13.4%，其中竇性心動過速約占70%，這可能與患者術(shù)中輸液量較少并常規(guī)使用甘露醇、速尿降顱壓，導(dǎo)致術(shù)后低血容量而代償性心率增加有關(guān)。

Dunbar等發(fā)現(xiàn)開顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物的需求量低于其他手術(shù)的患者［17］，但有報(bào)道開顱患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率為24%［9］。我們觀察到患者中重度疼痛的發(fā)生率是5.9%，其中脊髓腫瘤手術(shù)患者達(dá)到21.8%。采用局麻藥物在切皮前和縫皮時進(jìn)行傷口浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯，可以減輕患者術(shù)后數(shù)小時內(nèi)的疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥物的消耗量［18-19］。曲馬多能有效治療術(shù)后疼痛，并且不影響顱內(nèi)壓和腦灌注壓［20］，使用的主要顧慮是導(dǎo)致惡心嘔吐。

本研究觀察到神經(jīng)外科患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率是8.9%。寒戰(zhàn)可以增加氧耗，但對腦組織氧供氧耗等不良影響尚不可知。維持患者術(shù)中和術(shù)后正常體溫可減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。藥物也具有預(yù)防作用，有研究表明在手術(shù)縫皮時給予曲馬多2 mg/kg可有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，且沒有明顯的不良反應(yīng)［21］。

患者術(shù)后躁動對醫(yī)護(hù)人員來說是非常棘手的問題。躁動患者通常表現(xiàn)為高血壓、心動過速、呼吸淺快等，這增加了循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于神經(jīng)外科患者則可增加顱內(nèi)壓、腦氧耗和腦出血的危險(xiǎn)，造成神經(jīng)功能的損害，影響預(yù)后。本研究中躁動的發(fā)生率是9.3%，腦血管病患者的發(fā)生率高，可能與患者術(shù)后腦組織灌注的改變影響其認(rèn)知功能有關(guān)。術(shù)后躁動的確切機(jī)制目前不十分清楚，我們的危險(xiǎn)因素分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。有文獻(xiàn)提示切口疼痛可能是躁動的主要原因［22］。神經(jīng)外科手術(shù)由于手術(shù)牽拉、操作造成腦組織損傷（如額葉、顳葉受損）、氣顱甚至腦內(nèi)血腫等，均可導(dǎo)致患者術(shù)后躁動的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)多種藥物可以緩解術(shù)后躁動［23-24］，但存在呼吸抑制和蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)外科醫(yī)師希望患者術(shù)后迅速平穩(wěn)地蘇醒，以及時評估其神經(jīng)功能狀況。影響患者蘇醒的因素復(fù)雜，包括低體溫、高血壓、低血壓、貧血、低氧血癥或高碳酸血癥、血糖紊亂、肌松殘余等。對于神經(jīng)外科患者影響因素包括術(shù)前意識改變，腫瘤巨大中線移位，手術(shù)時間長（＞6 h），術(shù)中腦腫脹，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經(jīng)受損，蘇醒期驚厥等［25］。在本研究中患者術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率是1.9%，腦血管病患者的發(fā)生率較高。腦皮質(zhì)功能區(qū)和腦血管病手術(shù)患者蘇醒延遲可能與蘇醒中樞損傷或腦缺血-再灌注損傷有關(guān)，也要考慮腦血腫或腦水腫的可能。

總之，神經(jīng)外科患者麻醉恢復(fù)期是比較危險(xiǎn)的階段。不同疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生各具特點(diǎn)，需要針對具體情況給予預(yù)防性治療。

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Postoperative Complications and Related Risk Factors in Neurosurgery Patients duringAnesthesia Recovery

WANG Yun-xia，WANG Hui-wen，HOU Chun-mei，PENG Yu-ming，JIAN Min-yu，ZHANG Xue-mei，F(xiàn)ANG Hui，HAN Ru-quan
Department ofAnesthesiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Correspondence to HAN Ru-quan.E-mail：ruquan.han@gmail.com

Objective To investigate the characteristics of postoperative complications and related risk factors in neurosurgery patients. Methods A retrospective study was carried out in neurosurgery patients during anesthesia recovery period from March，2009 to November，2013.The recorded complications included respiratory and circulatory system complications，pain，shivering，nausea and vomiting，agitation and delaying recovery.Multivariate logistic regression analysis was performed to screen the risk factors for these complications.Results Data of 13，495 patients were available for analysis.The general incidence was 48.8%.Post-operative complications included post-operative nausea and vomiting（PONV）（14.5%），agitation（13.5%），hypertension（13.4%），arrhythmia（9.3%），shivering（8.9%），pain（5.9%），hypoxemia（2.5%），delayed recovery（1.9%），airway obstruction（1.7%）and hypotension（0.3%）.Regression analysis showed that the risk factors for hypoxemia included male，＜59 years old and infratentorial tumor（P＜0.05）；the risk factors for PONV included male，supratentorial tumor，infratentorial tumor，cerebrovascular disease，inhalation anesthesia，the use of muscle relaxants antagonism and tramadol（P＜0.05）；and the risk factors for postoperative restlessness included male，infratentorial tumor and cerebrovascular disease，inhalation anesthesia，the use of muscle relaxants antagonism and no use of patient-controlled analgesia（PCA）pump（P＜0.05）.Conclusion Patients with different neurological diseases showed different post-operative complications and exhibited different risk factors for these complications.Anesthesiologists should closely monitor patients receiving various neurosurgery and provide timely treatment.

neurosurgery；complication；anesthesia recovery period；risk factors；retrospective study

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.017

R614.2

A

1006-9771（2016）08-0962-06

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京市100050。作者簡介：王云霞（1979-），女，漢族，山西柳林縣人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)外科麻醉及慢性疼痛的診療。通訊作者：韓如泉（1971-），男，漢族，北京市人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)外科麻醉及腦保護(hù)。E-mail：ruquan.han@gmail.com。

神經(jīng)外科手術(shù)后的麻醉恢復(fù)期患者由于麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘余作用，以及患者的主要生理功能尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)57%［1］。并發(fā)癥的發(fā)生可造成患者的不適，或損害患者的神經(jīng)功能而影響預(yù)后甚至增加死亡率。神經(jīng)外科醫(yī)生希望患者術(shù)后快速平穩(wěn)蘇醒以便于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估并給予診斷及治療。加強(qiáng)對患者術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，可以提高患者的安全性，減少醫(yī)療費(fèi)用。神經(jīng)外科患者因病變部位、疾病種類等特點(diǎn)，使其術(shù)后并發(fā)癥具有特殊性。

本院作為神經(jīng)外科麻醉中心，近幾年麻醉恢復(fù)室（Post Anesthesia Care Unit，PACU）收治神經(jīng)外科術(shù)后患者兩萬余例。本研究對神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者的常見并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧性分析，探討此類患者恢復(fù)期常見并發(fā)癥的情況及并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

（2016-06-17

2016-08-05）