王獻娜，劉文慧，駱維維

·臨床觀察·

iPad 及軟件對孤獨癥兒童康復訓練的效果：4例報道①

王獻娜，劉文慧，駱維維

目的探索以iPad支持的“語你同行”軟件運用于孤獨癥兒童康復訓練中的方式方法。方法2015年3～9月，將以iPad支持的“語你同行”軟件應用于不同程度的4例孤獨癥兒童，對其語言能力、行為情緒控制能力、自我意識、目光交流狀態(tài)進行觀察。采用孤獨癥兒童心理教育量表-3（PEP-3）對其溝通能力進行評估，孤獨癥兒童行為量表（ABC）評定孤獨癥兒童行為特征，兒童孤獨癥評定量表（CARS）評價兒童孤獨癥嚴重程度。結果患兒語言能力、行為情緒控制能力提升，問題行為發(fā)生減少；自我意識、目光交流狀態(tài)均提升。PEP-3對應的月齡提升；ABC評分、CARS評分降低。結論iPad“語你同行”軟件作為溝通媒介可嘗試應用于孤獨癥兒童日常康復訓練。

孤獨癥；iPad；“語你同行”軟件；輔助溝通；視覺優(yōu)勢

［本文著錄格式］王獻娜，劉文慧，駱維維.iPad及軟件對孤獨癥兒童康復訓練的效果：4例報道［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（8）：973-976.

CITED AS：Wang XN，Liu WH，Luo WW.Application of iPad and its software in rehabilitation of children with autism：four cases report［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：973-976.

兒童孤獨癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，以社會交往障礙、語言發(fā)展障礙和異常興趣行為為主要表現(xiàn)。自1943年Kanner首次報道提出，上世紀80年代北醫(yī)六院楊曉玲教授關注兒童孤獨癥以來，國內孤獨癥兒童的診療、康復逐步發(fā)展，輔助溝通系統(tǒng)逐漸被大眾接受。其中圖片交換溝通系統(tǒng)是專為孤獨癥兒童設計的語言溝通法，在充分利用孤獨癥兒童視覺優(yōu)勢的基礎上，彌補孤獨癥兒童聽理解水平低的缺陷；在圖片交換的過程中增強對事物的對應理解，同時誘發(fā)主動溝通的機會。然而，圖片交換溝通系統(tǒng)存在明顯制作、使用、靈活性差等不足。隨著目前電子技術的發(fā)展，數(shù)碼產品的使用可以有效彌補這些不足，并取得與圖片交換溝通系統(tǒng)一致的效果［1-2］。伴隨各種軟件語音發(fā)聲裝置的使用，更加完善了這一康復訓練技術［3］。本研究嘗試以iPad“語你同行”軟件為媒介，對孤獨癥兒童進行輔助溝通交流訓練。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年3～9月在本中心康復訓練兒童4例，均符合國際疾病分類（International Classification of Dis-eases，ICD）-10和《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3）兒童孤獨癥診斷標準，診斷明確。4例兒童一般情況及康復訓練前情況見表1。

2　結果

病例3治療1個月后出院失訪。治療后，患兒語言能力、行為情緒控制能力提升，問題行為發(fā)生減少；自我意識、目光交流狀態(tài)均提升。PEP-3對應的月齡提升；ABC評分、CARS評分降低。見表2。

表1　4例患兒一般情況及康復訓練前情況

表2　4例患兒應用iPad治療3個月后情況

3　討論

孤獨癥兒童對世界感知與眾不同，其感知覺在視覺方面有超凡表現(xiàn)。一些研究顯示他們對細節(jié)的辨別和尋找隱藏物體的能力超強，能集中注意于細小的東西上，如能在視覺搜索或在非常紊亂模式中學習［4］。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，孤獨癥兒童相對來說有比較好的視覺接受能力和視覺學習能力。他們常通過視知覺較快地掌握環(huán)境，他們喜歡觀看發(fā)光的或旋轉的物體，如旋轉的車輪、鍋蓋、傘等。另外，還過分關注細節(jié)，他們能看到地上十分微小的東西，或者看圖畫書時只把注意力放在圖畫的某個細小的角落而忽視了畫面整體，這都是他們過分關注細節(jié)的表現(xiàn)。所以，在視知覺上發(fā)展良好的孤獨癥兒童，其整體學習效果更好。而伴隨平板電腦、觸屏手機等數(shù)碼電子產品的出現(xiàn)、發(fā)展，孤獨癥兒童在此類產品中的興趣表現(xiàn)尤為突出，患兒可以不與人溝通、交流，不能運用任何語言、非語言形勢表達自我需求，但是能很快掌握此類產品操作技能，運用數(shù)碼產品滿足自己對于視覺、聽覺需求，進行相應游戲、視頻、音樂等操作［5］。

本組4例孤獨癥兒童，根據實際認知理解水平、實際情緒控制能力、實際環(huán)境線索進行視覺輔具制作，通過iPad“語你同行”軟件進行視覺、聽覺信息輸入，運用有效視覺輔具，吸引患兒注意力，以手指操作輸出需求表達信息，有效進行了視覺-聽覺-觸覺統(tǒng)合整合訓練，使患兒較快掌握以iPad為媒介進行表達自我需求。其中病例1、4實現(xiàn)了從無口語→模仿、重復語言→簡單主動口語表達的發(fā)展，有效提升其語言理解、表達能力，社會交往能力。在完成3個月康復訓練的3例患兒中，PEP相對應的溝通月齡（認知、語言理解、語言表達、溝通能力）均明顯提升，同時交流態(tài)度改善，交流意識增強，對自我意識（呼名反應）由無或偶爾提升至4～5次/10次，與人目光交流、對視次數(shù)相應提升，且病例2目光交流達50%以上；ABC評分和CARS評分均降低。實踐證明，作為有效的輔助溝通工具，iPad的運用在孤獨癥兒童學習新的詞匯、詞匯量的擴展甚至象征性理解能力的提高方面具有一定的作用［6］。

溝通是一個交換信息和傳遞概念的過程，其要素包括傳送者和接受者以及溝通媒介［7］。對于普通人群來說作為最傳統(tǒng)媒介的語言是孤獨癥人群最難掌握的技能，由此而發(fā)生因不能正確表達自我需求表現(xiàn)出的問題行為，甚至攻擊行為和自傷行為。因而有效的輔助溝通（包括溝通簿、溝通圖、溝通表、字母板和有聲音或文字輸出的電子溝通板）可以協(xié)助孤獨癥兒童使其主動溝通行為增加，口語表達能力提高，情緒行為問題減少［8-9］。

平板電腦和觸屏手機數(shù)碼產品的誕生，使這一技術更加平民化。國外學者已經開始將iPad應用于孤獨癥兒童社交溝通訓練中，并認為對于部分孤獨癥兒童可以明顯提升其社交溝通能力［10-11］。“語你同行”軟件是香港協(xié)康會在iPad應用中的有效嘗試。

本組4例孤獨癥兒童，經過訓練后，主動索取平板電腦表示簡單需求，有效表達增多，主動交流提升，訓練過程中主動目光交流、自我意識提升，情緒行為控制能力增強。病例2、3存在明顯行為障礙。病例2表現(xiàn)為急躁、不能等待，需求得不到滿足時哭鬧、尖叫，在其運用iPad開始逐步能夠表達簡單需求后，情緒行為控制能力明顯增強，主動溝通能力提升，在開始訓練第2個月時可運用軟件向治療人員表示“你好，再見，謝謝”等社交語言。病例3不能適應訓練環(huán)境，劇烈哭鬧，當其明白運用iPad和得到能夠看、聽到自己喜歡的音樂視頻之間的聯(lián)系后，哭鬧逐漸緩解，在輔助治療人員肢體輔助下環(huán)境適應能力提升，初步建立溝通意愿，但因各種原因，康復訓練未能進一步堅持進行。有效運用iPad，可以使目標行為增加，問題行為減少［12］，從而縮短兒童適應期，提升康復訓練效果，減少家長焦慮，降低康復成本。

輔助溝通的運用，在國外受到廣泛關注。國外學者不僅將iPad應用于促進語言發(fā)展、社交能力訓練，將其延續(xù)至大齡孤獨癥人群的社交技能應用如商場購物等［13］，而且也應用于孤獨癥兒童假想能力、推理能力、數(shù)字運用運算能力的提升［14-15］。目前，國內對于iPad及相關程序軟件的使用、推廣、深入仍處于起步階段，“語你同行”軟件在應用過程中也存在某些與實際人文環(huán)境、國情不符情況，但不可否認其推廣運用對于國內孤獨癥兒童輔助溝通的發(fā)展起到了巨大的推動作用。

本文對于iPad及相關程序軟件在孤獨癥兒童的康復訓練使用也處于探索階段，需要進一步完善。本組兒童在進行該項訓練時同時也進行其他項目綜合康復訓練，訓練成效不能排除其他康復訓練作用，在今后的工作中將進行相應對比研究。但不可否認，有效的輔助溝通對于孤獨癥兒童快速適應環(huán)境、表達需求的作用是積極的。

然而，輔助溝通在國內的應用存在明顯阻礙。國內孤獨癥兒童家長對于患兒訓練重點仍集中于口語表達而排斥輔助溝通。在訓練過程中，最大的障礙在于家庭日常生活中的鞏固、泛化使用，常會導致患兒在訓練過程中輔助溝通運用良好，一旦停止機構訓練即出現(xiàn)明顯倒退。輔助溝通的廣泛使用對于國內康復治療人員還存在巨大挑戰(zhàn)。

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Application of iPad and its Software in Rehabilitation of Children withAutism：Four Cases Report

WANG Xian-na，LIU Wen-hui，LUO Wei-wei
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Autism Treatment Center，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to WANG Xian-na.E-mail：wxn_crrc@163.com

Objective To explore the application of iPad-based software Let'S Talk in the rehabilitation of children with autism.Methods From March to September，2015，iPad-based software Let'S Talk was applied in four children with autism.The language ability，emotion and behavior control ability，self-consciousness and eye contact were observed.The Psycho-educational Profile-3rd（PEP-3），Autism Behavior Checklist（ABC）and Childhood Autism Rating Scale（CARS）were used to access the months of age，behavior characteristics，and the severity of autism before and after application.Results The language ability and behavior control ability improved，as well as the self-consciousness and eye contact，and the bad behaviors reduced.The months of age rose in PEP-3，and the scores of ABC and CARS decreased.Conclusion IPad-based software Let'S Talk could be applied in the rehabilitation of children with autism.

autism；iPad；Let'S Talk software；augmentative and alternative communication；visual advantage

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.019

R749.94

A

1006-9771（2016）08-0973-04

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院孤獨癥治療中心，北京市100068。作者簡介：王獻娜（1978-），女，漢族，河南安陽市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：孤獨癥兒童康復診療。E-mail：wxn_crrc@163.com。

1.2iPad“語你同行”軟件

該軟件為2013年香港協(xié)康會言語治療部為幫助孤獨癥兒童表達日常需求，融入社會而推出的iPad應用程序，為便攜式輔助溝通工具。程序內設常用詞匯圖片（涵蓋人物、動作、食物、飲品、玩具、身體部位、情緒感受、動植物、衣物、交通、活動、日常用品、家居、地方、禮儀、特征、社交用語共17項類別）、造句功能、個別化圖片集詞匯庫及真人發(fā)音和自定義功能，兒童可隨時隨地通過圖片及發(fā)音功能直接表達需求，學習與人溝通。

1.3評估工具

以心理教育評定量表-第3版（Psycho-educational Profile-3rd，PEP-3）對其進行認知、語言理解、語言表達、溝通能力的月齡測試；采用孤獨癥兒童行為評定量表（Autism Behavior Checklist，ABC）評定孤獨癥兒童行為特征，異常興趣行為與問題行為越多，情緒控制越差，社交障礙越重，評分越高；采用兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評價兒童孤獨癥嚴重程度，30～36分為輕-中度，＞36分為重度，評分越高，程度越重。

1.4康復訓練過程

以iPad為媒介，以香港協(xié)康會“語你同行”軟件為基礎，固定2名特教老師對孤獨癥兒童進行輔助溝通訓練。

病例1：經過1周觀察嘗試，患兒喜歡按順序排列1～9數(shù)字積木，刻板行為明顯，選擇數(shù)字積木為強化物，以iPad“語你同行”軟件拍照，錄音制作電子圖片進行強化訓練，每次30 min，每天1次。主導老師進行指令提出、執(zhí)行、強化行為工作，輔助老師配合兒童運用iPad及軟件完成指令，適當給予相應輔助、提示。訓練結束后指導家長在家庭中鞏固訓練。

病例2：直接以患兒喜歡小食品為強化物，制作電子圖片進行康復訓練，頻次、人員同上。

病例3：極度行為障礙，哭鬧不安，只有在看到電腦兒歌視頻音樂后安靜，選擇相應視頻圖畫截圖作為電子圖片教具，聆聽電腦兒歌視頻為強化物進行強化訓練，頻次、人員同上。

病例4：經觀察嘗試以患兒所喜歡玩具汽車為強化物，制作電子圖片進行康復訓練，頻次、人員同上。所有患兒治療3個月。

（2016-01-06

2016-06-03）