王宗洪，周檎（什邡市人民醫(yī)院普外科，四川618400）

低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床路徑單病種限額付費(fèi)中的可行性分析

王宗洪，周檎△
（什邡市人民醫(yī)院普外科，四川618400）

目的評(píng)價(jià)低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床路徑定額付費(fèi)中的可行性。方法回顧性分析該院2015年1～11月進(jìn)入臨床路徑行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者100例，將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各50例。研究組患者采用單極電凝行低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)；對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)。分別比較兩組患者平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、路徑變異率和患者滿意度。結(jié)果研究組平均住院時(shí)間和路徑變異率明顯減少，患者滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組平均住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論采用單極電凝法低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床路徑限額費(fèi)用中應(yīng)用是可行的，且在平均住院時(shí)間、路徑變異率、患者滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，值得在臨床推廣。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；臨床路徑；費(fèi)用，醫(yī)療；電凝術(shù)

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of low-cost laparoscopic appendectomy in the clinicalpath way of single disease quota payment.M ethods A totalof100 cases ofacute appendicitis performing appendectomy by the clinicalpath way in ourhospital from January to November 2015 were retrospectively analyzed and random ly divided into the study group and the control group，50 cases in each group.The study group adopted the low-cost laparoscopic appendectomy bymonopolar electro coagulation，while the control group adopted the traditionalopen appendectomy.The average hospitalization costs，average hospitalization days，pathway change rate and patient′s satisfaction were compared between the two groups.Results Compared with the control group，the average hospitalization days and pathway change rate in the study group were significantly decreased，and the patient′ssatisfactionwassignificantly improved，the differences were statistically significant（P＜0.05），but the average hospitalization costshad no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Adopting the low-cost laparoscopic appendectomy by themonopolar electro coagulation is feasible in the clinical path way of single disease quota pay，is superior to the traditional open appendectomy in the aspects of the average hospitalization time，pathway change rate and the patient′s satisfaction and deserves to be clinically promoted.

【Key words】Appendectomy；Laparoscopy；Criticalpathways；Fees，medical；Electrocoagulation

臨床路徑（clinicalpathway）指征對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療流程，臨床診療中按照此規(guī)范診療疾病，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用［1］。近年來我國(guó)逐漸實(shí)施臨床路徑，效果良好。自本院開展急性闌尾炎臨床路徑以來，實(shí)行單病種限額付費(fèi)，住院費(fèi)用限額5 500元。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（OA）患者住院費(fèi)用基本能夠在定額費(fèi)用內(nèi)完成；但是，采用傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中使用鈦夾、生物夾、超聲刀等手術(shù)器械進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，由于使用特殊材料或器械而產(chǎn)生額外的材料或器械費(fèi)用，住院費(fèi)用很難控制在定額費(fèi)用以內(nèi)，實(shí)際操作中作者發(fā)現(xiàn)臨床路徑變異率較高，這是影響臨床路徑順利執(zhí)行的一個(gè)因素之一。路徑變異是指不符合臨床路徑，偏離了臨床路徑設(shè)計(jì)的流程，增加了某些診療項(xiàng)目，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加［2］。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)因具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、無瘢痕或很小瘢痕的特點(diǎn)，已經(jīng)為廣大醫(yī)務(wù)人員和患者所接受和贊揚(yáng)，有很大的醫(yī)學(xué)和社會(huì)需求。為適應(yīng)這種需求，本院針對(duì)性開展了一種低成本法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中只使用單極電凝，手術(shù)簡(jiǎn)單快捷，通過和OA進(jìn)行比較，探索單用電凝法低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床路徑定額付費(fèi)中的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取本院2015年1～11月收治的100例急性闌尾炎患者，將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各50例。研究組患者采用單極電凝法行低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)；對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的OA。入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)衛(wèi)生部2009版《急性闌尾炎臨床路徑》，第一診斷為急性闌尾炎（ICD10：K35）K35.902，行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)［3］。其中男56例，女44例，年齡最大75歲，最小14歲，平均（40.5±5.3）歲。術(shù)后病理組織學(xué)類型：急性單純性闌尾炎11例，急性化膿性闌尾炎51例，急性壞疽性闌尾炎23例，闌尾炎穿孔15例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組手術(shù)在患者入院后按照相同的臨床路徑執(zhí)行。在24 h內(nèi)安排手術(shù)，麻醉方法均采用全身麻醉，術(shù)后用藥均使用同種抗菌藥物（頭孢西丁、奧硝唑）和葡萄糖注射液、氯化鉀注射液等液體治療。

1.2.1.1研究組采用單極電凝法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)前排空小便。全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，取臍上緣弧形切口1.2 cm，置入氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持在12～14mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；穿刺置入10mm穿刺鞘，放入腹腔鏡，探查腹腔；然后在腹腔鏡的監(jiān)視下，取左恥骨聯(lián)合上方，陰毛邊緣或陰毛內(nèi)，沿皮紋切口1 cm，取右恥骨聯(lián)合上方，陰毛邊緣或陰毛內(nèi)，沿皮紋切口0.5 cm，分別避開腹壁下血管，分別穿刺置入10mm和5mm穿刺鞘，調(diào)整手術(shù)臺(tái)，患者稍左傾，用腸鉗暴露闌尾。分離粘連，提起闌尾，展開系膜，用分離鉗分多次緊貼闌尾電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷系膜，直到闌尾根部，行保留闌尾系膜的闌尾切除術(shù)［4］，然后用4號(hào)絲線，于腹腹內(nèi)打結(jié)，結(jié)扎闌尾根部，結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.3mm切斷闌尾，闌尾殘端電凝破壞黏膜后用聚維酮碘消毒處理，不做荷包包埋，然后于左側(cè)10mm孔穿刺鞘內(nèi)取出闌尾，吸除腹腔積液，檢查視野，放掉氣腹，縫合切口。

1.2.1.2對(duì)照組對(duì)照組行OA，取麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂菇?jīng)腹直肌切口，依次切開進(jìn)入腹腔，保護(hù)切口，探查，尋找闌尾，分離粘連，提起闌尾，展開系膜，系膜分束鉗夾切斷，用4號(hào)絲線結(jié)扎，游離出闌尾根部后用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.3mm切斷闌尾，闌尾殘端包埋或者不包埋。吸除積液，檢查腹腔，縫合切口。

1.2.2判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)：按照本院臨床路徑急性闌尾炎路徑標(biāo)準(zhǔn)，平均住院時(shí)間小于或等于7 d，住院費(fèi)用小于或等于5 500元。分別對(duì)兩組平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、路徑變異率、患者滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。（2）路徑變異標(biāo)準(zhǔn)：此3條中滿足任何一條，①住院時(shí)間大于7 d；②住院費(fèi)用大于5 500元；③診療中偏離臨床路徑規(guī)范。（3）患者滿意度統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：分別對(duì)兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、傷口外觀、術(shù)后疼痛4項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者滿意度，分為滿意和不滿意調(diào)查統(tǒng)計(jì)。其中只要有對(duì)上述4條中任何一條不滿意，就作為此病例不滿意統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較研究組平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.651，P＜0.05）；而兩組患者平均住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.125，P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較（±s）

表1　兩組患者平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，t=5.651，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組50 50 5.4±1.0a6.8±1.1 5 250±232 5 170±321 n 平均住院時(shí)間（d）平均住院費(fèi)用（元）

2.2兩組患者路徑變異情況比較研究組路徑變異率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.40，P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者路徑變異情況比較［n（%）］

2.3兩組患者滿意度比較研究組滿意49例，不滿意1例（術(shù)后疼痛不滿意1例）；對(duì)照組滿意40例，不滿意10例（傷口外觀不滿意6例，術(shù)后疼痛不滿意3例，住院時(shí)間增加不滿意1例）。研究組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.27，P＜0.05）。

表3　兩組患者滿意度比較［n（%）］

3　討論

臨床路徑是針對(duì)每一個(gè)病種制定的一套在一般情況下?？漆t(yī)生必須遵循的診療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。依靠醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案與臨床路徑的實(shí)施原則是一致的［5］。實(shí)施急性闌尾炎臨床路徑，不僅要考慮路徑的規(guī)范，保險(xiǎn)限額付費(fèi)，還要考慮醫(yī)學(xué)治療手段的日新月異，以及患者心理、社會(huì)的需求。隨著腹腔鏡闌尾切除術(shù)的普及，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀的特點(diǎn)，患者對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的要求越來越大。但是社保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)急性闌尾炎臨床路徑都實(shí)施了限額付費(fèi)，路徑本身也限定了住院費(fèi)用和住院時(shí)間。傳統(tǒng)OA基本能滿足限額費(fèi)用的要求。而傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，因?yàn)樾枰褂免亰A、生物鈦、Hem-lock、超聲刀等，這將產(chǎn)生一筆材料費(fèi)或是腹腔鏡器械使用費(fèi)，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用超出限額。因此，尋找一種低成本的腹腔鏡闌尾切除術(shù)將會(huì)有很大的社會(huì)和醫(yī)療需求。

本院使用單極電凝實(shí)施低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例，通過與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，患者滿意度有明顯提高，路徑變異率明顯降低，平均住院時(shí)間較短。而二者平均住院費(fèi)用并無明顯差異，究其原因：研究組患者住院費(fèi)用并沒有增加，與患者術(shù)后住院時(shí)間縮短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間提前有關(guān)［6］，這些因素直接導(dǎo)致患者術(shù)后物理治療（如傷口理療、換藥等）和藥物治療費(fèi)用、床位費(fèi)等的減少，以及術(shù)中使用腹腔鏡產(chǎn)生的費(fèi)用相抵消，從而平均住院費(fèi)用并沒有明顯增加。

實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其腹腔上只有臍上下緣，下腹部共3處小切口，切口較隱蔽，愈合后小瘢痕或無瘢痕且美觀，深受患者特別是年輕患者所喜愛。本院選擇的左右恥骨聯(lián)合上方，陰毛遮蓋邊緣2處切口，傷口愈合后基本看不到瘢痕。較傳統(tǒng)開腹手術(shù)4～12 cm的手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕外觀美容效果得到患者的認(rèn)可。另外，腹腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的大切口、術(shù)中牽拉、出血少，術(shù)中無紗布損傷腸管漿膜，術(shù)后發(fā)生切口感染、切口疼痛、腸粘連的概率較OA少，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間也較開腹較短［7］?；颊咧饔^感覺比較輕松，滿意度較高。如果發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，勢(shì)必會(huì)增加患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間［8］，致患者的滿意度下降。

臨床路徑出現(xiàn)變異率，本身是能夠促使路徑向合理化改進(jìn)的一種措施［9］，本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致急性闌尾炎臨床路徑變異的主要有切口感染、腸粘連、腹腔膿腫、腸道功能恢復(fù)延遲等常見闌尾切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥［10］。OA因?yàn)槭中g(shù)切口大，術(shù)中手術(shù)器械進(jìn)出腹腔均無保護(hù)，切口容易被膿液等污染，術(shù)后切口感染發(fā)生率較腹腔鏡闌尾切除術(shù)高。另外，術(shù)中翻動(dòng)腸管、用紗布吸膿、非直視下吸除腹腔內(nèi)膿液可能會(huì)導(dǎo)致腹腔腸粘連、腹腔膿腫、腸道功能恢復(fù)延遲等發(fā)生率增加，這些綜合因素導(dǎo)致對(duì)照組闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較腹腔鏡闌尾切除術(shù)高［11］，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，就很難控制臨床路徑不發(fā)生變異。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)這些情況均明顯好于開腹手術(shù)。

總之，本研究旨在對(duì)低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)與OA比較，研究平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、患者滿意度、路徑變異率。根據(jù)以上比較分析可以得出，采用單極電凝這種低成本腹腔鏡闌尾切除術(shù)，完全能滿足急性闌尾炎臨床路徑單病種付費(fèi)的要求，平均住院費(fèi)用并無明顯差異，是完全可行的。而在平均住院時(shí)間、路徑變異率和患者滿意度上均較OA更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］馬集云，吳燕子，蔡艷，等.臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)病案，2008，9（2）：22-24.

［2］趙希平，余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（2）：31-32.

［3］唐浩，祖存，魯進(jìn)忠，等.單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在單病種定額臨床路徑中的價(jià)值［J］.中國(guó)病案，2014，15（10）：77-78.

［4］鐘飛莊，楊雙蓮，路中江，等.150例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用單極高頻電刀處理闌尾系膜的體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（22）：23-24.

［5］高峰，陶玉長(zhǎng)，袁志芳．單病種付費(fèi)制度探討［J］．中國(guó)病案，2013，14（1）：59-60．

［6］喬唐，蔣國(guó)慶，陳平，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.中國(guó)普科基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（12）：1327-1329.

［7］鄭勇.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的療效比較［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（12）：35.

［8］閆東，張文英.腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（6）：33-34.

［9］宋麗，范理宏，譚申生.變異管理對(duì)臨床路徑不斷優(yōu)化的作用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（8）：21-22.

［10］孫文剛.急性闌尾炎手術(shù)治療效果觀察［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（9）：152-153.

［11］王名海，王榮寅.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的療效比較分析［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31（5）：438-439.

讀者·作者·編者

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在文后志謝是表示感謝并記錄在案的意思。對(duì)給予實(shí)質(zhì)性幫助而又不能列為作者的單位或個(gè)人應(yīng)在文后給予志謝。但必須征得被志謝人的書面同意。志謝應(yīng)避免以下傾向：（1）確實(shí)得到某些單位或個(gè)人的幫助，甚至用了他人的方法、思路、資料，但為了搶先發(fā)表，而不公開志謝和說明；（2）出于某種考慮，將應(yīng)被志謝人放在作者的位置上，混淆了作者和被志謝者的權(quán)利和義務(wù)；（3）以名人、知名專家包裝自己的論文，抬高論文的身份，將未曾參與工作的，也未閱讀過該論文的知名專家寫在志謝中。被志謝者包括：（1）對(duì)研究提供資助的單位和個(gè)人、合作單位；（2）協(xié)助完成研究工作和提供便利條件的組織和個(gè)人；（3）協(xié)助診斷和提出重要建議的人；（4）給予轉(zhuǎn)載和引用權(quán)的資料、圖片、文獻(xiàn)、研究思想和設(shè)想的所有者；（5）作出貢獻(xiàn)又不能成為作者的人，如提供技術(shù)幫助和給予財(cái)力、物力支持的人，此時(shí)應(yīng)闡明其支援的性質(zhì)；（6）其他需志謝者。

本刊編輯部

Analysison feasibility of low-cost laparoscopic appendectom y in clinicalpathway of single disease quota payment

Wang Zonghong，Zhou Qin△
（Department of General Surgery，Shifang Municipal People′s Hospital，Shifang，Sichuan 618400，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.006

A

1009-5519（2016）10-1454-03

王宗洪（1980-），主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作。

△，E-mail：6686844@qq.com。

（2015-12-20）