歐珊，張俊文（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

·論著·

營養(yǎng)支持在重癥胰腺炎后局部并發(fā)癥治療中的意義

歐珊，張俊文△
（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

目的探討腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與全腸外營養(yǎng)（TPN）對急性重癥胰腺炎（SAP）后局部并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析該院2005年12月至2015年2月收治的210例SAP后胰腺局部并發(fā)癥（胰周積液、假性囊腫）患者的臨床資料，按不同營養(yǎng)方式分為EN組［經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口（PEG/PEJ）和鼻空腸管］，以及TPN組，比較兩組營養(yǎng)情況（清蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞）、并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸、病死率，以及EN組2種營養(yǎng)方式操作相關性并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果EN組與全腸外營養(yǎng)組比較，淋巴細胞、清蛋白、血紅蛋白均較后者增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），出現(xiàn)新并發(fā)癥的概率及病死率均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同并發(fā)癥中EN與TPN比較減少、完全吸收時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2種EN操作相關性并發(fā)癥發(fā)生率比較，鼻空腸管組較經(jīng)皮胃空腸造瘺術組增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論SAP后局部并發(fā)癥患者禁食時間較長，有效的營養(yǎng)支持是必要的，而EN療效明顯優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，其中PEG/PEJ較鼻空腸管并發(fā)癥少，適合臨床應用。

胃腸外營養(yǎng)；胰腺炎；腸道營養(yǎng)；膽道疾??；腸內(nèi)營養(yǎng)

【Abstract】Objective To explore the influence of the enteral nutrition（EN）and total parenteral nutrition（TPN）on local complications in severe acute pancreatitis（SAP）.M ethods The clinical data of210 patients with local complications（peripancreatic effusion，pseudocyst）after SAP treated in our hospital from December 2005 to February 2015 were retrospectively analyzed.These cases were divided into the EN group［percutaneous endoscopic gastric/jejunum stoma（PEG/PEJ）and nasal jejunal feeding tube］and the TPN group.The nutrition situation（albumin，HGB，lymphocyte），complication outcome and mortality rate were compared between the two groups，and the occurrence rates of 2-kind nutritional mode operation associated complications were compared too.Results Compared with the TPN group，the HGB，lymphocyte and ALB levels in the EN group were increased with statistical difference（P＜0.05），the probability of new complication appearance andmortality ratewere decreased with statistical difference（P＜0.05），but the reduced and completely absorption time of different complications had no statistical differences between the EN group and the TPN group（P＞0.05）；the occurrence rate of2-kind EN operation related complications in the nasal jejunal tube group was increased compared with the gastric jejunal stoma group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The patients with local complications after SAP have fasting for a long time，an effective nutrition support is necessary.The effect of EN is obviously superior to TPN，in which PEG/PEJhas little complications than nasal jejunal feeding tube and issuitable for clinicalapplication.

【Key words】Parenteral nutrition；Pancreatitis；Enteral nutrition；Biliary tract diseases；Enteral nutrition

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見危急重癥，病情兇險，隨著病程進展，部分患者可出現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚（acutperipan creatic fluid collection，APFC）、急性壞死物積聚（acute necrotic cection collection，ANC）、包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）、假性囊腫（pancreatic pseudocyst）［1］，其中前2種并發(fā)癥在未合并感染的情況下經(jīng)保守治療、多能吸收［2］。有效的營養(yǎng)方式能夠提高患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，對其臟器功能的恢復、維持及轉(zhuǎn)歸有重要意義。目前國內(nèi)外研究主要集中在重癥胰腺炎的營養(yǎng)方式選擇上，對并發(fā)癥的營養(yǎng)支持探討較少，本研究主要研究的是胰周積液及假性囊腫在腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和（或）全腸外營養(yǎng)（TPN）支持治療下的營養(yǎng)情況、轉(zhuǎn)歸、病死率，以及不同EN方式經(jīng)內(nèi)鏡下胃/空腸造口（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、鼻空腸管（nasojejunal tube nutrition）的操作相關性并發(fā)癥發(fā)生率比較，為臨床治療提供幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年12月至2015年2月本院因SAP入院的210例患者，住院期間并發(fā)胰腺局部并發(fā)癥（胰周積液、假性囊腫），同時僅內(nèi)科治療的患者，共210例，其中男125例，女85例；年齡（44.76±10.40）歲。所有患者符合SAP診斷標準［3］，在隨訪腹部B超和（或）CT時確診胰周積液、胰腺假性囊腫，隨后按照營養(yǎng)方式分為EN組（PEG/PEJ、鼻空腸管）140例、全胃TPN組70例。其中EN組中胰周積液102例，胰腺假性囊腫38例；全胃TPN組胰周積液43例，假性囊腫27例，兩組患者性別、年齡、假性囊腫大小、胰周積液受累部位數(shù)量［2，4］比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1處理方法兩組患者從確診SAP起每5～10天隨訪腹部B超或CT，一旦診斷為胰周積液或假性囊腫，再綜合治療，包括禁食、禁飲、抑酸、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性等［5］基礎上，待內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正、血流動力學基本穩(wěn)定的前提下，選擇不同營養(yǎng)方式：EN和（或）TPN［6］。

將EN組隨機分為PEG/PEJ組和鼻空腸管組：PEG/PEJ患者按抽出法行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺EN［7］，鼻空腸管組經(jīng)胃鏡置入鼻空腸管行EN。兩組空腸管均置入屈氏韌帶以下30 cm，置管成功后第1天先滴注生理鹽水500mL，若無不適，第2天開始予EN劑行EN支持治療。TPN組經(jīng)中心或外周靜脈給予靜脈營養(yǎng)制劑行腸外營養(yǎng)支持治療，并保證患者每天總熱量在20～25 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ）。采用不同的營養(yǎng)方式后每5～7天隨訪：腹部B超（或CT）、肝功能、血常規(guī)。

1.2.2觀察指標觀察EN組和TPN組胰腺炎局部并發(fā)癥發(fā)生后營養(yǎng)支持治療前1 d及治療后第14天營養(yǎng)狀況（清蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞），觀察兩組胰腺假性囊腫、胰周積液減少和完全吸收的時間，出現(xiàn)新的并發(fā)癥概率及病死率，觀察EN組2種營養(yǎng)方式（PEG/PEJ、鼻空腸管）操作相關性并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較，采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1胰腺炎后局部并發(fā)癥在不同營養(yǎng)方式前后監(jiān)測指標比較營養(yǎng)支持前兩組營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；營養(yǎng)支持后營養(yǎng)指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EN組較TPN組增加。見表2。

2.2不同營養(yǎng)方式下并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況比較2種并發(fā)癥中不同營養(yǎng)方式（EN、TPN）的并發(fā)癥減少及完全吸收時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。 2種并發(fā)癥在不同營養(yǎng)方式下出現(xiàn)新的局部并發(fā)癥的概率比較，EN組中并發(fā)假性囊腫6例，并發(fā)胰腺膿腫6例；TPN組中并發(fā)假性囊腫9例，并發(fā)胰腺膿腫6例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2　胰腺炎后局部并發(fā)癥在不同營養(yǎng)方式前后監(jiān)測指標比較（±s）

表2　胰腺炎后局部并發(fā)癥在不同營養(yǎng)方式前后監(jiān)測指標比較（±s）

注：與同組營養(yǎng)支持前比較，aP＜0.05；與EN支持治療后比較，bP＜0.05。

時間營養(yǎng)前營養(yǎng)后第14天107.9±18.2 103.7±20.4 116.5±18.0a108.5±19.3ab組別EN組TPN組EN組TPN組31.4±4.7 30.6±5.7 36.4±4.9a33.2±5.3ab1.20±0.49 1.17±0.62 1.52±0.39a1.31±0.51ab血紅蛋白（g/L）淋巴細胞（×109L-1）清蛋白（g/L）

表3　不同營養(yǎng)方式下并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況比較（±s，d）

表3　不同營養(yǎng)方式下并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況比較（±s，d）

并發(fā)癥假性囊腫胰周積液33 18 93 29營養(yǎng)方式EN TPN EN TPN 22.9±12.1 19.3±6.6 16.3±9.9 15.1±8.0 67.2±16.4 61.0±10.4 40.0±19.6 34.1±16.2 n減少時間完全吸收

2.3不同營養(yǎng)方式下病死率比較EN組病死率為1.4% （2/140），是多器官功能不全綜合征（MODS）所致；TPN組病死率為11.4%（8/70），其中2例是嚴重的水、電解質(zhì)紊亂，另6例是MODS所致，兩組病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.42種EN操作相關性并發(fā)癥比較PEG/PEJ組共45例，發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.9%；其中管道阻塞1例，導管移位1例，管飼相關感染1例，腹脹1例。鼻空腸管組共95例，發(fā)生并發(fā)癥22例，發(fā)生率為23.2%；其中管道阻塞4例，吸入性肺炎10例，飼管移位4例，腹脹4例。PEG/PEJ組并發(fā)癥發(fā)生率較鼻空腸管組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

胰周積液及胰腺假性囊腫均是胰腺受損后的繼發(fā)表現(xiàn)［8］，為SAP后局部并發(fā)癥。SAP患者出現(xiàn)局部并發(fā)癥會延長患者禁食時間，若不予以營養(yǎng)支持治療，會加重營養(yǎng)不良狀態(tài)，影響宿主防御、免疫應答及抵抗感染的能力［9］。因此，適時予以營養(yǎng)支持治療至關重要。臨床上營養(yǎng)支持方式主要包括：EN和TPN，以往把TPN認為是治療胰腺炎后局部并發(fā)癥的唯一營養(yǎng)方式。近年來，文獻表明長期TPN治療可能損傷機體免疫功能，使腸道菌群移位，加重感染概率，導致病情加重，同時隨著對EN的不斷深入，發(fā)現(xiàn)EN管置于遠端不會刺激胰腺分泌，并且EN可以促進腸黏膜上皮細胞的增生、修復和維護腸黏膜屏障功能，有利于保護腸道完整并能降低腸源性感染和感染性并發(fā)癥的發(fā)生率［10-11］。本研究主要以胰腺局部并發(fā)癥為對象，通過觀察其在不同營養(yǎng)方式（EN、TPN）的營養(yǎng)指標、并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸、疾病進展方面進行比較。結(jié)果顯示，EN、TPN組營養(yǎng)情況在營養(yǎng)支持治療后均較營養(yǎng)支持治療前改善，但EN組較TPN組增高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]原因有：一方面，EN成分更接近與日常飲食，充分滿足患者對各類營養(yǎng)素的需要；另一方面，EN可以使營養(yǎng)物質(zhì)首先經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成及代謝調(diào)節(jié)，除此以外，長期的靜脈營養(yǎng)損傷腸道黏膜，腸道菌群移位，導致感染發(fā)生，增加機體對營養(yǎng)的消耗。EN組病死率及出現(xiàn)新的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TPN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示與EN組更能有效改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，減少了腸道細菌易位，使急性炎癥反應減輕，從而減少感染發(fā)生率；同有關報道相似［12-13］。兩組并發(fā)癥的吸收及減少比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明EN和TPN均可減少胰腺分泌，阻止了并發(fā)癥加重。

臨床上EN以鼻空腸管及PEG/PEJ常見：鼻空腸管是無創(chuàng)操作、操作時間短、操作簡便、費用低，臨床上使用廣泛，但是并發(fā)癥發(fā)生率較PEG/PEJ高，本研究及多數(shù)研究均表明，同時因管道對鼻咽部的刺激，患者適應性差，置管時間較短；相反，PEG/PEJ雖是有創(chuàng)操作，但是其避開鼻咽部，減少對該部位的刺激，患者舒適度提高，適合置管時間長的疾病［14］。結(jié)合目前研究表明，禁食時間超過3周的，在無禁忌證的前提下，應首選經(jīng)PEG/ PEJ給予EN［15］。

綜上所述，胰腺炎后局部并發(fā)癥患者行營養(yǎng)支持治療可以糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者抵抗力。EN更加有利于改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少病死率。EN中PEG/PEJ治療較鼻空腸管并發(fā)癥少、舒適度高，適合長期置管患者。配置不同元素的EN液，對疾病的轉(zhuǎn)歸有不同意義［9］。由于本研究病例數(shù)較少，且國內(nèi)外尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，故需擴大樣本量、設計高質(zhì)量前瞻性隨機對照研究來進一步證實療效及作用機制。

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Significance of nutritional support in treating local com plication after severe acute pancreatitis

Ou Shan，Zhang Junwen△

（Department of Gastroenterology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.013

A

1009-5519（2016）10-1473-03

歐珊（1989-），碩士研究生，主要從事胰腺炎及消化內(nèi)鏡診治研究工作。

△，E-mail：zhangjw1207@163.com。

（2016-02-17）