肖冬玲，陳光祥，唐光才△，韓福剛，舒健，陸笑非（.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州646000）

WHOⅡ級彌漫性星形細(xì)胞瘤的CT及MRI表現(xiàn)

肖冬玲1，陳光祥2，唐光才2△，韓福剛2，舒健2，陸笑非2
（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州646000）

目的分析彌漫性星形細(xì)胞瘤（DA）的CT及MRI表現(xiàn)，以提高對該病的診斷水平。方法選取該院2012年1月至2015年7月經(jīng)手術(shù)和病理證實的52例DA患者的臨床資料，分析腫瘤部位、形態(tài)、大小、邊界、密度或信號特征、強(qiáng)化特點、瘤周水腫情況及占位效應(yīng)等。結(jié)果52例均為單發(fā)病灶，其中幕上49例（鞍區(qū)1例，額葉13例，顳葉8例，頂葉4例，枕葉2例；累及2個及以上腦葉者21例，其中有7例累及胼胝體，2例累及丘腦），幕下3例（右側(cè)小腦半球2例，左側(cè)小腦半球1例）。病灶的影像學(xué)表現(xiàn)主要為3種類型：不規(guī)則斑片狀、囊狀、腫塊狀；腫瘤多數(shù)瘤周水腫及占位效應(yīng)輕，增強(qiáng)掃描多數(shù)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；腫塊樣病灶可出現(xiàn)重度水腫、明顯占位及中-重度強(qiáng)化。結(jié)論DA的CT與MRI表現(xiàn)具有一定的特征性。

星形細(xì)胞瘤；錐束計算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像；神經(jīng)膠質(zhì)瘤

星形細(xì)胞瘤是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，根據(jù)2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分級及分類，星形細(xì)胞瘤主要可分為：毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（Ⅰ級）、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（Ⅰ級）、彌漫性星形細(xì)胞瘤（diffuse astrocytoma，DA）Ⅱ級、多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級）、間變性星形細(xì)胞瘤（Ⅲ級）及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Ⅳ級）［1］。DA雖然屬于低級別膠質(zhì)瘤，生長緩慢，但有逐漸向高級別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化的潛在趨勢［2-4］，因此，腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療特別重要；DA的影像學(xué)表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，在術(shù)前常會出現(xiàn)誤診的情況。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的52例DA患者的臨床及影像學(xué)檢查資料，分析DA的影像學(xué)表現(xiàn)特征，以提高對該病的診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年1月至2015年7月經(jīng)手術(shù)和病理證實的52例DA患者的臨床資料，其中男28例，女24例；年齡9～68歲，平均（38.5±10.6）歲。所有患者均行MRI平掃、增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像，其中28例患者同時進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)檢查。臨床表現(xiàn)：28例表現(xiàn)為頭暈、頭痛，其中3例合并雙眼視力下降、視物模糊，6例合并惡心、嘔吐，6例合并記憶力下降，3例合并肢體麻木、乏力；12例表現(xiàn)為間歇性癲癇發(fā)作；6例表現(xiàn)為跛行；3例表現(xiàn)為語言障礙；3例為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1MRI檢查應(yīng)用荷蘭Philips Achieva 3.0 T超導(dǎo)MRI成像系統(tǒng)，層厚5mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 230mm× 190mm，矩陣256×512，采集橫軸位平掃T1WI（SE：TR 2 000ms，TE 20ms）、T2WI（TSE：TR 3 000ms，TE 80ms）、T2-FLAIR（TR 11 000ms，TE 125ms，TI 2 800ms）及軸位、矢狀位、冠狀位增強(qiáng)T1WI，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg經(jīng)肘靜脈推注。彌散加權(quán)成像（EPI：TR 2400ms，TE 90ms），b值取0、1000 s/mm2。

1.2.2CT檢查采用美國GE 64層螺旋CT（LightSpeed VCT）掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250mAs，層厚5mm，層間距5mm。增強(qiáng)掃描對比劑為碘海醇，劑量為2mL/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以3mL/s流率團(tuán)注。

1.2.3圖像分析術(shù)前由1名3年以上工作經(jīng)驗和1名具有主治醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)生共同閱片，分析病灶的部位、形態(tài)、大小、邊界、密度或信號特征，強(qiáng)化特點、瘤周水腫情況及占位效應(yīng)等。

2　結(jié)果

DA的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在本組患者中，病灶的形態(tài)主要表現(xiàn)為3種。第一類腫瘤無明顯腫塊形成，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈彌漫性、斑片狀表現(xiàn)；第二類腫瘤邊界清晰，呈囊狀表現(xiàn)；第三類腫瘤有明確的局部腫塊形成。52例患者中，有1例誤診為顱咽管瘤，5例誤診為腦軟化灶，1例誤診為寄生蟲感染，3例誤診為感染性病變。術(shù)前誤診率約為12.3%。下面將逐一分析3種類型腫瘤的影像學(xué)特征。

2.1彌漫性、斑片狀病灶影像學(xué)特征52例患者中有16例表現(xiàn)為彌漫性、斑片狀病灶。16例患者中有7例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。（1）部位、形態(tài)及邊界：16例患者均位于幕上，其中累及單個腦葉者9例，其中額葉5例，顳葉3例，頂葉1例；累及2個及以上腦葉者7例；腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。（2）瘤周水腫及占位效應(yīng)：4例病灶周圍無水腫，9例病灶周圍有輕度水腫，3例病灶周圍有中度水腫；12例病灶無明顯占位效應(yīng)，4例病灶有輕度占位效應(yīng)。（3）CT表現(xiàn)：病變主要呈低密度，其內(nèi)可見散在等密度影，部分病灶內(nèi)可見更低密度影；增強(qiáng)掃描5例病灶無強(qiáng)化，2例病灶內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀、條狀輕度強(qiáng)化影。（4）信號特征及強(qiáng)化特點：大部分病灶各序列上呈混雜信號，以長T1、長T2信號為主，F(xiàn)LAIR呈等-高信號，DWI呈等-稍高信號，增強(qiáng)掃描9例病灶無強(qiáng)化，7例病灶內(nèi)可見輕度點片狀強(qiáng)化。見圖1。

2.2囊狀病灶影像學(xué)特征13例表現(xiàn)為囊狀病灶，其中有6例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。（1）部位、形態(tài)、邊界及大?。?3例均位于幕上，其中1例位于鞍區(qū)，其余均位于腦實質(zhì)內(nèi)，包括額葉6例，頂葉4例，顳葉1例，枕葉1例；腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰。病灶直徑2.3～4.6 cm，平均3.4 cm。（2）瘤周水腫及占位效應(yīng)：10例病灶周圍無水腫，僅有3例病灶周圍有輕度水腫；除位于鞍區(qū)病灶對周圍腦組織推擠移位外，其余病例均無占位效應(yīng)。（3）CT表現(xiàn)：邊界清晰的囊狀低密度影，病灶密度均勻，形態(tài)規(guī)則，CT值12～17 HU，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。（4）信號特征及強(qiáng)化特點：呈長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈等-稍高信號，DWI呈等-低信號，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化；其中1例病灶周圍可見環(huán)狀等T1短T2信號影，術(shù)后病理證實為含鐵血黃素環(huán)。見圖2。

2.3腫塊樣病灶影像學(xué)特征23例病例表現(xiàn)為腫塊樣病灶，其中有15例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。（1）部位、形態(tài)、邊界及大?。?0例位于幕上，累及單個腦葉者11例，其中額葉4例，頂葉2例，顳葉3例，枕葉2例；累及2個及以上腦葉者9例，其中有7例累及胼胝體，2例累及丘腦；3例位于幕下，位于右側(cè)小腦半球2例，左側(cè)小腦半球1例。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，7例邊界清晰，16例邊界不清。病灶大小差異大，直徑1.8～8.3 cm，平均5.2 cm。（2）瘤周水腫及占位效應(yīng)：腫塊周圍都有輕中度水腫，其中有7例病灶周圍水腫較重；病灶均有輕中度占位，其中有9例病灶占位效應(yīng)明顯，出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。（3）CT表現(xiàn)：病灶密度不均勻，以等-低密度影為主，部分病灶內(nèi)可見囊變壞死區(qū)及鈣化灶影，增強(qiáng)掃描主要呈輕中度強(qiáng)化，其中有4例病灶內(nèi)可見明顯不均勻強(qiáng)化。（4）信號特征及強(qiáng)化特點：病灶在各序列上呈混雜信號，以長T1、長T2信號為主，F(xiàn)LAIR呈等-高信號，DWI呈等-稍高信號，部分病灶內(nèi)可見壞死囊變區(qū)；增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀、片狀不均勻強(qiáng)化；其中有7例患者可見明顯強(qiáng)化。見圖3。

圖1　彌漫性、斑片狀病灶影像學(xué)特征

圖2　囊狀病灶影像學(xué)特征

圖3　腫塊樣病灶影像學(xué)特征

3　討論

DA是一種常見的顱腦膠質(zhì)瘤，病因不明，好發(fā)于中青年人，發(fā)病的高峰年齡段為35～40歲，僅有小部分患者的年齡小于18歲或大于65歲，男女發(fā)病比例約為1∶2［5］。本組患者中，性別差異不明顯，這可能與樣本量不足有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)記載，DA的5年生存率為54.6%～88.4%，主要與患者年齡、腫瘤部位及手術(shù)切除程度有關(guān)［6-8］。預(yù)后主要取決于腫瘤是否完全切除；但由于DA的生長特性，與正常腦組織是無邊界的，因此，腫瘤完全切除存在困難。這也是DA易復(fù)發(fā)、預(yù)后較差的原因［9］。

3.1影像學(xué)特點DA的影像學(xué)表現(xiàn)較多樣，在本組患者中，病灶的形態(tài)主要表現(xiàn)為3種：彌漫性、斑片狀病灶，囊狀病灶及腫塊樣病灶。彌漫性、斑片狀病灶邊界不清，瘤周水腫輕，占位效應(yīng)不明顯，增強(qiáng)掃描部分病灶內(nèi)可見點片狀不規(guī)則強(qiáng)化影。囊性病灶邊界清楚、病變密度或信號均勻，無瘤周水腫或輕度瘤周水腫，占位效應(yīng)輕，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。腫塊樣病灶表現(xiàn)為邊界清晰或不清的腫塊影，密度或信號不均勻，瘤周均有水腫增強(qiáng)掃描，占位效應(yīng)為輕-中度占位，少部分病灶占位效應(yīng)較重。在該組病例中，腫塊樣病灶均出現(xiàn)強(qiáng)化，甚至部分患者表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，所以腫塊樣病灶對血腦屏障是有破壞的。有研究指出，腫瘤的強(qiáng)化區(qū)常代表腫瘤的間變區(qū)，提示有向更高級別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移的傾向［10］。Park等［11］研究發(fā)現(xiàn)，WHOⅡ級星形細(xì)胞瘤有強(qiáng)化者生存率更低。因此，可以假設(shè)腫塊樣病灶的預(yù)后較彌漫性、斑片狀病灶及囊狀病灶差，作者將在今后的隨訪中證明這一假設(shè)是否成立。

3.2鑒別診斷彌漫性、斑片狀病灶需要與顱內(nèi)感染性病變鑒別，腦炎的臨床病程較短，病情變化快，多數(shù)有其他部位的感染病史，可結(jié)合患者的臨床癥狀及實驗室檢查加以鑒別。

囊狀病灶需要鑒別診斷的疾病主要有：（1）腦軟化灶：腦軟軟化灶密度或信號均勻，邊界清晰，軟化灶在FLAIR上為均勻低信號；且腦軟化灶一般有較明確的病史，如腦卒中病史、頭部創(chuàng)傷史、顱腦手術(shù)史或顱內(nèi)感染等病史。（2）胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNET）：是一種少見的良性混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于兒童及青年，特征性臨床表現(xiàn)是長期部分癲癇發(fā)作，抗癲癇藥物難以控制發(fā)作。DNET有特征性的“三角征”和瘤內(nèi)腦回樣改變及FLAIR像見腫瘤周邊高信號“環(huán)征”［12］。（3）寄生蟲腦?。褐饕枰b別的為腦囊蟲病與腦包蟲病，腦囊蟲病主要表現(xiàn)為多發(fā)小囊狀影，直徑一般小于1 cm，邊緣光滑，內(nèi)可見囊尾蚴頭結(jié)，但有時囊蟲病也可表現(xiàn)為單發(fā)大囊；腦包蟲病常為單發(fā)巨大囊腫，并且有疫水接觸史，囊液信號同腦脊液，增強(qiáng)后囊壁一般無強(qiáng)化。

腫塊樣病灶相鑒別的疾病為：（1）腫瘤樣脫髓鞘（TDLs）：TDLs病因不明，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均無特異性，其影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤病變有很多相似之處，臨床常被誤診為腫瘤。TDLs常表現(xiàn)為腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊，周圍伴有不同程度的水腫，但是TDLs的占位效應(yīng)輕，且占位效應(yīng)與病灶大小不成比例；TDLs多數(shù)表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，并且部分病灶可表現(xiàn)為特征性的開環(huán)狀強(qiáng)化［13］。（2）高級別膠質(zhì)瘤：高級別膠質(zhì)瘤的好發(fā)年齡為中老年，高級別膠質(zhì)瘤的密度、信號多不均勻，壞死及囊變多見，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫瘤周圍水腫較明顯，病灶多有明顯的占位效應(yīng)。

綜上所述，DA的CT及MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，提高對DA影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，對于腫瘤的術(shù)前診斷及臨床治療具有一定價值。

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（2015-12-23）