方素娟　黃祥凌　童志蘭　尹曉波廣東省中醫(yī)：手術(shù)室，廣東廣州510120

神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)在手術(shù)室鼻胃管置入中的應(yīng)用

方素娟黃祥凌童志蘭尹曉波
廣東省中醫(yī)：手術(shù)室，廣東廣州510120

目的探討神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)用于手術(shù)室鼻胃管置入的可行性和安全性。方法選取2014年9月～2015年3月廣東省中醫(yī)：外科擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)患者40例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（C組）和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛組（N組），每組20例。C組患者氣管插管后將鼻胃管從鼻腔緩緩插入所需深度。N組患者靜脈注射神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑（芬太尼0.1 mg，氟哌利多5 mg）2～4 mL后將鼻胃管先放入鼻后孔處，囑患者做吞咽動作，隨吞咽活動將胃管插入所需深度，之后常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管。記錄患者一般情況及入室時(shí)（T1）、操作前（T2）、操作后即刻（T3）、操作后5 min（T4）的患者的血壓、心率、血氧飽和度、置管操作時(shí)間、操作一次成功率及患者對操作的滿意度；觀察操作過程中嘔吐、嗆咳、操作損傷（置管過程有黏膜破損出血）、咽痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者術(shù)前一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；N組操作時(shí)間較C組短（P＜0.05）；兩組患者胃管置入前后各時(shí)點(diǎn)血壓、心率和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；N組患者操作一次成功率較C組高（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)及患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)用于患者術(shù)前鼻胃管置入可縮短操作時(shí)間，提高一次成功率，減輕患者損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛曰鼻胃管置管曰手術(shù)室護(hù)理曰結(jié)直腸手術(shù)

[Abstract]Objective To investigate the feasibi1ity and safety of neuro1eptana1gesia in nasogastric cannu1ation.Methods Forty patients in surgica1 department of Guangdong Provincica1 Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine for e1ective 1aparoscopic co1orecta1 surgery during September 2014 to March 2015 were random1y divided into two groups by random number tab1e method,group C and group N,with 20 cases in each group.Nasogastric tubes were inserted in patients of group C after trachea1 intubation,whi1e the nasogastric tubes were inserted into patients of group N,the after injection of neuro1eptana1gesia drugs(inc1uding fentany1 0.1 mg and droporido1 5 mg)2-4 mL before trachea1 intubation.The BP,HR,SpO2,times needed for nasogastric cannu1ation,one time success rates,and satisfaction of patients were recorded when into operating room(T1),before nasogastric cannu1ation(T2),just after nasogastric cannu1ation(T3), 5 min after nasogastric cannu1ation(T4)were recorded;the adverse effects such as vomiting,bucking,injury,sore throat were observed.Results There were no statistica1 differences in genera1 information between two groups(P＞0.05). Group C needed more time for nasogastric cannu1ation than group N(P＜0.05);there were no significant difference between two groups in BP,HR and SpO2at different time points(P＞0.05);one time success rates was significant1y higher in group N than that in the group C(P＜0.05);there was no statistica1 difference in the adverse effects and the satisfaction of patients between two groups(P＞0.05).Conclusion Neuro1eptana1gesia can shorten the operation time, improve the one time success rate,reducing injury of patients under nasogastric cannu1ation in operating room,it is worthy of c1inica1 app1ication.

[Key words]Neuro1eptana1gesia;Nasogastric cannu1ation;Operating room nursing;Co1orecta1 surgery

留置鼻胃管行胃腸減壓是普外科常用治療方法之一，也是護(hù)理工作人員必須掌握的基本操作技術(shù)。傳統(tǒng)置胃管方法是將鼻胃管沿患者一側(cè)鼻孔插入至10～15 cm處，囑患者做吞咽動作，并順勢將鼻胃管置入至預(yù)定長度。采用此方法置管時(shí)，易刺激喉上神經(jīng)引起患者惡心、嘔吐、疼痛等不適導(dǎo)致置管失敗。不僅加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加護(hù)理工作量，嚴(yán)重時(shí)會加劇醫(yī)患矛盾[1]。近年來由于醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療人文關(guān)懷的普及，越來越多的擇期手術(shù)患者鼻胃管留置選擇在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施。有文獻(xiàn)表明，相比于病房放置鼻胃管，在手術(shù)室麻醉前放置胃管能減少應(yīng)激反應(yīng)，提高安全性[2]。以往在手術(shù)室放置胃管多是在氣管內(nèi)插管全身麻醉后，此時(shí)由于患者意識消失不能配合吞咽動作，并且氣管導(dǎo)管套囊充氣后進(jìn)一步壓縮胃管放置路徑，容易發(fā)生置管困難。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)是在治療時(shí)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，以消除患者的緊張焦慮情緒，避免緊張情緒帶來的不良影響。大量臨床研究表明，神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛可抑制不良應(yīng)激反應(yīng)、提高患者對疼痛等刺激的耐受[3]。本研究采用前瞻性、隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)觀察神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)用于手術(shù)室鼻胃管置入的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月～2015年3月廣東省中醫(yī)：擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡18～65歲，無全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者40例，按手術(shù)時(shí)間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組（C組）和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛組（N組），每組20例。

1.2方法

所有患者術(shù)前肌注東莨菪堿0.3 mg，入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）。面罩去氮給氧5～10 min。C組患者靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。之后稍伸展頸部，頭后仰，將潤滑好的胃管從鼻腔緩緩插入所需深度。N組患者靜脈注射神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑（含芬太尼0.1 mg，氟哌利多5 mg）2～4 mL，5 min后將鼻胃管先放入鼻后孔處，然后囑患者做吞咽動作，隨吞咽活動將胃管插入所需深度，之后常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、體重等一般情況；記錄入室時(shí)（T1）、操作前（T2）、操作后即刻（T3）、操作后5 min（T4）后血壓、心率、血氧飽和度數(shù)值；記錄每例患者置管操作時(shí)間及操作一次成功率、操作過程中嘔吐、嗆咳、操作損傷（置管過程有黏膜破損出血）等不良反應(yīng)發(fā)生率；術(shù)后隨訪患者有無咽痛；將患者對操作的滿意度分為4級：1級為非常滿意，2級為滿意，3級為一般，4級為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者術(shù)前年齡、體重、性別、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），N組放置鼻胃管的操作時(shí)間較C組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2操作時(shí)患者的生命體征情況

兩組患者胃管置入前后各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR和SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者胃管置入前后血壓、HR和SpO2比較（±s）

表2　兩組患者胃管置入前后血壓、HR和SpO2比較（±s）

注：HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SpO2：血氧飽和度；1 mmHg= 0.133 kPa

組別HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）C組（n=20）T1 T2 T3 T4 72±9 65±5 71±7 66±8 125±15 102±11 108±10 101±12 68±9 62±11 65±7 67±10 99.6±0.6 99.3±0.8 99.2±0.9 99.3±0.8 N組（n=20）T1 T2 T3 T4 70±10 71±7 82±9 69±8 119±13 107±12 127±14 103±9 66±7 63±10 78±9 62±6 99.1±1.0 99.3±0.8 99.2±0.9 99.1±0.8

2.3兩組操作相關(guān)情況比較

N組患者一次成功率可達(dá)90%，與C組（25%）比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組置管不良反應(yīng)及患者滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3～4。

表3　兩組胃管置入效果比較[n（%）]

表4　兩組患者滿意度比較（例）

3　討論

術(shù)前留置胃管是手術(shù)室常用護(hù)理技術(shù)，但事實(shí)上這項(xiàng)技術(shù)屬于損傷可能性較大的侵入性護(hù)理操作，臨床上的失敗率較高[4]。不僅是由于患者個體差異較大，還由于在鼻胃管行進(jìn)過程中的解剖結(jié)構(gòu)鼻甲通道狹窄且血供豐富容易梗阻和出血；咽腔感覺神經(jīng)分布密集，鼻胃管通過時(shí)引起的異物感極易引起惡心嘔吐[5]。并且有文獻(xiàn)報(bào)道，在全麻氣管插管后放置鼻胃管可能導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，不能不引以為戒[6]。因此探索如何提高鼻胃管放置成功率一直是護(hù)理界關(guān)注的重要課題。為了減輕患者痛苦，目前鼻胃管置入常采用一些改良方法：①讓患者口含溫開水5～8 mL，當(dāng)鼻胃管插至咽喉部時(shí)，囑患者將溫開水咽下，并隨之置管至所需長度[7]。②口含VitC片劑置鼻胃管法：在患者含化VitC片劑約60 s后，插入鼻胃管約15 cm，再隨患者的吞咽動作置管。此方法依據(jù)是由于VitC顯酸性，含化VitC片劑時(shí)，在條件反射和非條件反射的共同作用下，患者會分泌唾液并不自主地產(chǎn)生吞咽動作，便于鼻胃管順利置入[8]。③潤滑止痛膠輔助法，即先滴數(shù)滴潤滑止痛膠于一側(cè)鼻孔，再將0.4～0.8 mL潤滑止痛膠經(jīng)口腔滴入舌根部，囑患者做吞咽動作，使藥物布滿咽喉并進(jìn)入食管起局部麻醉作用，再行置管。此法可降低咽部喉上神經(jīng)對鼻胃管刺激的敏感性，減少患者痛苦，提高置管成功率[9-10]。目前常用的潤滑劑有利多卡因凝膠、胃鏡膠等。④導(dǎo)絲引導(dǎo)法：鑒于硅膠鼻胃管質(zhì)地較軟，置管中易遇到阻力而盤曲于咽喉部，易導(dǎo)致置管失敗。研究報(bào)道，將導(dǎo)絲置入鼻胃管內(nèi)，再置入鼻胃管至所需長度，然后向外拔出導(dǎo)絲。此法利用導(dǎo)絲輔助置管，增加了鼻胃管的硬度，便于順利置管[11-12]。⑤麻醉前用藥后置管法：周玉[13]提出在麻醉前用藥后置管可能有助于順利置管。⑥喉鏡引導(dǎo)置管法：在喉鏡直視下將鼻胃管放至所需長度，除了早期采用的直接喉鏡外，近來還多選用電子視頻喉鏡，在可視化方面更有優(yōu)勢[14-15]。其他方法包括麻醉藥物輔助[16]、手法改良[17]、提高溝通技巧[18]等。上述方法在手術(shù)室放置胃管時(shí)應(yīng)用有以下不足之處：①手術(shù)患者禁食要求高，為了避免胃液增加和胃酸分泌增多，減少麻醉時(shí)反流誤吸的發(fā)生，不建議飲水來幫助放置胃管；②導(dǎo)絲輔助法需要用到漂浮導(dǎo)管等的導(dǎo)絲，可能增加患者費(fèi)用，并延長操作時(shí)間；③麻醉前用藥多為阿托品和魯米那，常采用肌內(nèi)注射，對抑制放置胃管反射的效果尚不確定。至于氣管內(nèi)插管后放置胃管，有研究用0.5%～1%丁卡因?qū)Ρ乔?、口咽部、舌根進(jìn)行表面麻醉后，將胃管經(jīng)鼻腔置入咽部，用麻醉喉鏡暴露會厭，吸除分泌物，用20 cm彎血管鉗將胃管經(jīng)食道上口置入胃腔。但此法有可能導(dǎo)致鼻咽部出血甚至口咽部黏膜破損，增加術(shù)后感染的發(fā)生率，甚至在視頻喉鏡直視引導(dǎo)下置管也不能完全杜絕此類并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中C組有2例患者發(fā)生黏膜破損出血，且操作一次成功率僅為25%，提示氣管插管后放置鼻胃管方法尚需改進(jìn)。

神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛所采用的主要藥物包括芬太尼和氟哌利多。芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75～125倍，作用時(shí)間約30 min。芬太尼有輕度呼吸抑制作用，但可自行恢復(fù)。芬太尼對心血管系統(tǒng)的影響很輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。沒有釋放組胺的作用，不會引起過敏反應(yīng)，因此臨床應(yīng)用安全性較高。氟哌利多是丁酰苯類強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，靜脈注射則可使血壓輕度下降，鎮(zhèn)吐作用很強(qiáng)。但氟哌利多的鎮(zhèn)靜作用不同于苯二氮類鎮(zhèn)痛藥（如安定和咪唑安定），氟哌利多不會造成患者順行性遺忘，而且在用藥過程中患者很容易喚醒并能按指令行動[20]。本研究中N組置管一次成功率為90%，明顯高于C組的25%，且無一例患者發(fā)生操作損傷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)用于手術(shù)室患者鼻胃管置入可縮短操作時(shí)間，提高一次成功率，減輕患者損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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APPlication of neurolePtanalgesia in nasogastric cannulation in oPerating room

FANG SujuanHUANG XianglingTONG ZhilanYIN Xiaobo
Department of Operating Room,Guangdong Provincica1 Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine,Guangdong Province, Guangzhou510120,China

R472.91

A

1673-7210（2016）04（a）-0163-04

廣東省科學(xué)技術(shù)廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（[2014]807號）。

（2016-01-04本文編輯：任念）