劉曉娟，修曉青，龐恒元，鮑秋麗

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·護(hù)理學(xué)·

心理干預(yù)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的效果

劉曉娟，修曉青，龐恒元，鮑秋麗

目的：探討心理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的效果。方法：將90例腦卒中吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各45例。2組入院后均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和常規(guī)干預(yù)；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行心理干預(yù)。治療前和治療1個(gè)月后分別應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)、簡易精神狀態(tài)檢查、漢密爾頓焦慮量表、生存質(zhì)量評(píng)定問卷進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：治療1個(gè)月后，2組吞咽功能均較干預(yù)前改善，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后簡易精神狀態(tài)檢查評(píng)分較干預(yù)前顯著升高(P<0.01)，且干預(yù)組升高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。2組患者干預(yù)后漢密爾頓焦慮量表評(píng)分較干預(yù)前顯著降低(P<0.01)，且干預(yù)組降低程度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。2組患者干預(yù)后生存質(zhì)量總分均較干預(yù)前顯著升高(P<0.01)。結(jié)論：在吞咽功能常規(guī)治療的同時(shí)給予心理干預(yù)，不僅能改善認(rèn)知功能和心理狀態(tài)，還有利于患者整體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

腦血管意外；吞咽障礙；功能恢復(fù)；生活質(zhì)量；心理干預(yù)

近年急性腦卒中(包括腦出血、腦梗死、腦血栓形成及腔隙性梗死)的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，病變會(huì)減弱咳嗽反射、聲門關(guān)閉等清除機(jī)制，使吞咽功能下降，導(dǎo)致進(jìn)食、飲水嗆咳等吞咽障礙癥狀[1]。吞咽障礙作為腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～73%[2]。在吞咽障礙的患者中，有相當(dāng)一部分患者會(huì)發(fā)生不同程度的心理功能障礙，它可直接影響患者吞咽功能的康復(fù)。為探討心理干預(yù)對(duì)改善腦卒中患者吞咽障礙的臨床療效，選取我院部分患者進(jìn)行干預(yù)與分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月至2014年4月我科90例腦卒中吞咽障礙早期患者，利用隨機(jī)數(shù)字表，將研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組(45例) 和對(duì)照組(45例)，所有患者均已接受頭部CT檢查，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能理解并且可以執(zhí)行研究人員的指導(dǎo)；(2)洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上；(3)無明顯失語；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器質(zhì)性病變者；(2)精神障礙者；(3)生命體征不穩(wěn)定者。90例中，男57例，女33例，年齡50～80歲；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)3～5級(jí)；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分為 4～28分；簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分為 7～20分。2組患者性別、年齡、吞咽障礙程度、心理和認(rèn)知評(píng)分等一般資料均具有可比性。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組給予用藥指導(dǎo)、 吞咽功能指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)治療方法,干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期心理指導(dǎo)及干預(yù)，主要包括:主要采用認(rèn)知性心理指導(dǎo)、支持性心理指導(dǎo)、個(gè)體化心理指導(dǎo)。干預(yù)組患者從入院病情穩(wěn)定后即進(jìn)行干預(yù)，共3次干預(yù)，每周1次，每次干預(yù)時(shí)間為1h，具體干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1患者心理問題評(píng)估及收集在全面收集患者主客觀資料的基礎(chǔ)上，采用交談、觀察等方式深入了解患者的心理-社會(huì)資料。具體包括：(1)患者角色，了解患者對(duì)病情的知曉、關(guān)切程度和患者角色適應(yīng)情況。(2)心理狀態(tài)，了解患者有無焦慮、恐懼等心理。與家屬或患者本人溝通，評(píng)估患者是否存在因疼痛或擔(dān)心預(yù)后、生活自理能力受限、家中角色地位改變、工作因病情受影響等而出現(xiàn)的焦慮、恐懼心理及其具體表現(xiàn)。(3)性格特征，與患者及家屬溝通，評(píng)估患者是否存在性格方面的問題，尤其是否是C型性格。(4)社會(huì)支持系統(tǒng)，了解患者的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟(jì)、文化、背景、醫(yī)保情況等，以及對(duì)患者疾病的關(guān)切及了解和支持程度等。通過對(duì)患者資料的全面評(píng)估和收集，了解患者的心理特征，為下一步干預(yù)提供基礎(chǔ)。

1.2.2認(rèn)知性心理指導(dǎo)對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育講座。首先，在研究人員的引導(dǎo)下請(qǐng)各位患者談?wù)剛€(gè)人對(duì)腦卒中以及吞咽障礙等相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，發(fā)表自己對(duì)疾病康復(fù)的預(yù)期和愿望；其次，研究人員以“腦卒中后吞咽障礙健康知識(shí)講座”為主題，主要從腦卒中后導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行疾病宣教，通過個(gè)人認(rèn)識(shí)結(jié)合健康教育講座的形式，使患者認(rèn)識(shí)到積極應(yīng)對(duì)和及時(shí)康復(fù)鍛煉對(duì)患者肢體恢復(fù)的重要性，讓患者對(duì)腦卒中后吞咽障礙有系統(tǒng)和正確的認(rèn)識(shí)。

1.2.3支持性心理指導(dǎo)對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行心理指導(dǎo)。首先認(rèn)真傾聽患者的訴說，研究人員以理解共情的態(tài)度，對(duì)患者予以理解和支持；通過了解患者的性格、文化程度和家庭背景，有針對(duì)性地與之溝通；安慰、鼓勵(lì)和啟發(fā)患者，取得患者的信任，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。疏導(dǎo)患者的不良情緒，糾正患者的錯(cuò)誤觀念，緩解其抑郁、焦慮等不良情緒。同時(shí)教會(huì)家屬如何穩(wěn)定患者的情緒，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合吞咽功能訓(xùn)練。必要時(shí)可適當(dāng)配合藥物治療，如抗焦慮藥物、抗抑郁藥物。

1.2.4個(gè)性化心理指導(dǎo)通過對(duì)干預(yù)組患者的全面評(píng)估，了解患者的心理狀況，針對(duì)每位患者制定一份心理問題評(píng)估報(bào)告，由研究者集體進(jìn)行討論和分析，針對(duì)每位患者的心理問題評(píng)估報(bào)告制定具有針對(duì)性的心理個(gè)性化輔導(dǎo)方案。經(jīng)由相關(guān)的心理輔導(dǎo)專家對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和修訂，結(jié)合患者的真實(shí)情況，對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)性化心理指導(dǎo)，達(dá)到本研究干預(yù)的最終目的。

1.3干預(yù)評(píng)估指標(biāo)干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后或出院時(shí)，由專業(yè)康復(fù)治療師分別對(duì)2組進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)、MMSE、HAMA及生存質(zhì)量評(píng)定問卷評(píng)定。

1.3.1洼田飲水試驗(yàn)[3]在常溫下飲溫水 30mL,Ⅰ級(jí)(正常)：5s內(nèi)1次飲盡,無嗆咳;Ⅱ級(jí)(可疑):>5s,1次飲盡無嗆咳或分多次飲盡,無嗆咳;Ⅲ級(jí)(輕度異常):能1次飲盡,但有嗆咳;Ⅳ級(jí)(中度異常):分2次以上飲盡,且有嗆咳;Ⅴ級(jí)(重度異常):常嗆咳,難以飲盡。

1.3.2MMSE[4]采用MMSE評(píng)定認(rèn)知功能，分值范圍0～30分，選定17分作為界限值。

1.3.3HAMA[5]采用HAMA評(píng)定焦慮狀態(tài)?？偡殖^29分，嚴(yán)重焦慮；22～29分，明顯焦慮；15～21分，肯定焦慮；8～14分可能焦慮；≤7分，無焦慮。分界值為14分。

1.3.4生存質(zhì)量評(píng)定問卷[6]采用生存質(zhì)量評(píng)定問卷對(duì)患者日常生存質(zhì)量做出測評(píng)，包括以下4個(gè)方面：社會(huì)功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)功能。分別計(jì)算單項(xiàng)評(píng)分和生存質(zhì)量總評(píng)分。

1.4效果評(píng)價(jià)[7]痊愈：吞咽障礙消失,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后吞咽功能變化比較2組患者干預(yù)后吞咽功能總有效率分別為71.11%和64.44%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1　2組患者心理干預(yù)后療效比較(n)

2.22組患者干預(yù)前后認(rèn)知和焦慮狀態(tài)評(píng)分比較2組患者干預(yù)前MMSE和HAMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后MMSE評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，HAMA評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，且干預(yù)組患者M(jìn)MSE評(píng)分升高和HAMA評(píng)分降低程度均高于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2　2組干預(yù)前后MMSE和HAMA評(píng)分比較(ni=45；；分)

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

2.32組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較2組治療前各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者干預(yù)后社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)功能和生存質(zhì)量總分均較干預(yù)前顯著升高(P<0.01)，且干預(yù)組效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

3　討論

腦卒中本身意味著患者身心受到雙重打擊，特別是腦卒中后引發(fā)吞咽障礙時(shí)，患者不僅感到身體上遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，心理上也會(huì)有重大的挫傷感[8]，可能造成心理障礙。心理問題的存在，不僅降低患者生活質(zhì)量，還直接影響康復(fù)效果和預(yù)后。本研究構(gòu)建早期心理干預(yù)方案，不僅提高了腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽能力，并且改善了患者的認(rèn)知功能、焦慮情緒，提高了生活質(zhì)量。

表3　2組患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(ni=45；分)

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

有研究[9]表明，抑郁不僅明顯影響患者恢復(fù)過程，而且會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的腦損害，直接影響腦卒中的近期康復(fù)及預(yù)后。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并及早進(jìn)行心理干預(yù)，使患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，對(duì)治療充滿信心，這有利于提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，控制病情，促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)。孫俊等[10]研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組腦卒中后吞咽障礙伴有心理障礙的患者經(jīng)心理干預(yù)后心理障礙得到顯著改善，且吞咽功能恢復(fù)比常規(guī)治療組明顯提高。隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者對(duì)自己病情的認(rèn)識(shí)逐漸加深，心理適應(yīng)能力增強(qiáng)，從而使心理問題得到改善和解決，更加促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

心理干預(yù)是一種創(chuàng)造性干預(yù)模式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的重要組成之一。作為一種安全、有效、敏感度高，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的疾病輔助治療措施，心理干預(yù)在疾病預(yù)防及治療中的作用日益受到重視，它可以改變患者不良的心理因素，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組吞咽功能均較干預(yù)前改善，但干預(yù)組總有效率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者M(jìn)MSE評(píng)分較干預(yù)前顯著提升高(P<0.01)，且干預(yù)組升高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。干預(yù)組HAMA評(píng)分較干預(yù)前顯著降低(P<0.01)，且降低程度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。這說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理早期干預(yù)，有利于腦卒中吞咽功能的恢復(fù)。此外本研究顯示，心理干預(yù)1個(gè)月后，2組患者社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)功能和生存質(zhì)量總分均較干預(yù)前顯著升高(P<0.01)，且干預(yù)組效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明心理護(hù)理干預(yù)可提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)能改善其對(duì)疾病的認(rèn)知，并能夠積極配合醫(yī)生的治療，從而提高治療的有效性，改善患者吞咽功能[12-13]。另外心理干預(yù)可消除腦卒中后吞咽障礙患者消極的心理刺激，提高機(jī)體免疫力從而更好地控制病情，減少并發(fā)癥，對(duì)進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量具有良好的臨床意義和社會(huì)效益。

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(本文編輯周洋)

2014-10-22

單位] 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150086

[作者簡介] 劉曉娟(1984-)，女,護(hù)師.

1000-2200(2016)07-0979-03

R743.3

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.051