羅高斌，韋達(dá)隆，勞山

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

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腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)中自制門型釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用觀察

羅高斌，韋達(dá)隆，勞山

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

目的觀察腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)中自制門型釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)墓潭ㄐЧ靶g(shù)后骨道直徑變化。方法行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACLR的患者127例，分為A組59和B組68例。A組術(shù)中采用自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘?shù)墓潭劰嵌斯堑谰幙椉‰?；B組脛骨端采用可吸收螺釘固定。術(shù)后至少隨訪6個月，末次隨訪行患處正側(cè)位X線檢查測量脛骨骨道直徑，進(jìn)行前抽屜試驗、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，評價屈伸活動范圍。結(jié)果術(shù)后隨訪12～18個月。兩組均無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。末次隨訪時A、B組骨道擴(kuò)大發(fā)生率分別為86.4%、86.4%，X線正位片脛骨骨道直徑擴(kuò)大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，側(cè)位片骨道直徑擴(kuò)大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，兩組相比，P均>0.05。A組前抽屜試驗陽性12例、B組陽性24例，兩組相比，P<0.05。A、B組末次隨訪Lysholm評分分別為(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍分別為136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，兩組相比，P均>0.05。結(jié)論ACLR中自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘與可吸收螺釘固定的臨床效果相近，術(shù)后均存在不同程度的脛骨骨道擴(kuò)大；自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘固定可能有助于控制術(shù)后早期關(guān)節(jié)前后松弛，但在控制脛骨骨道擴(kuò)大方面較單純使用可吸收螺釘無明顯優(yōu)勢。

前交叉韌帶損傷；前交叉韌帶重建術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；骨道

前交叉韌帶(ACL)損傷是常見的運(yùn)動損傷，自愈能力差，保守治療效果差，需手術(shù)進(jìn)行修復(fù)重建，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為重建前交叉韌帶的手術(shù)方式，治療ACL損傷效果較好，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)骨道擴(kuò)大，需要翻修重建[2]?？晌諗D壓螺釘是前交叉韌帶重建術(shù)(ACLR)常用的固定物。單純采用可吸收螺釘雖然穩(wěn)固，但仍有骨道擴(kuò)大發(fā)生。為此，我們設(shè)計并制作了門型釘，將其與可吸收螺釘聯(lián)合用于ACLR術(shù)中腘繩肌腱的固定，并觀察了固定效果及術(shù)后骨道直徑變化，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年9月～2014年7月收治的擬行關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱進(jìn)行前交叉韌帶重建的患者127例，分為A組59例和B組68例。A組男42例、女17例，年齡(23.7±3.6)歲，患處為左膝41例、右膝18例，致傷原因為運(yùn)動損傷38例、車禍傷21例，急性損傷20例、陳舊性損傷39例。B組男51例、女17例，年齡(22.9±4.1)歲，患處為左膝47例、右膝21例，致傷原因為運(yùn)動損傷22例、車禍傷46例，急性損傷23例、陳舊性損傷45例。兩組基線資料具有可比性。

1.2ACLR手術(shù)及移植物固定方法采用全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于膝髕韌帶旁1.5 cm作長0.8 cm切口伸入關(guān)節(jié)鏡器械。在脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)下方作由內(nèi)到外的弧形切口，長約3 cm，分離半腱肌和骨薄肌。①自體腘繩肌腱準(zhǔn)備：取出半腱肌、股薄肌，剔除肌肉與筋膜，兩頭肌腱修齊、等長，編織肌腱兩端各3 cm；肌腱對折成骨測量其直徑。②股骨骨道的準(zhǔn)備：經(jīng)前內(nèi)側(cè)入口置入股骨隧道定位器，定位點位于外側(cè)股骨髁頂壁、右膝11:00、左膝1：00方位，根據(jù)股骨端肌腱直徑建立股骨隧道。③脛骨骨道的準(zhǔn)備：關(guān)節(jié)鏡下于原前叉韌帶脛骨端附著點中心點，根據(jù)脛骨端肌腱直徑建立骨道；選擇相應(yīng)規(guī)格的Endbutton帶袢鋼板；如髁間窩有撞擊則行髁間窩成形。④腘繩肌腱植入：關(guān)節(jié)鏡下置入肌腱，能翻轉(zhuǎn)鋼板后固定股骨端；保持張力向脛骨端牽引肌腱，屈伸活動膝關(guān)節(jié)20次，屈膝90°時脛骨上端給予向后支撐力。⑤腘繩肌腱的固定：選擇大于骨道的可吸收螺釘固定肌腱，釘尾沒入骨皮質(zhì)，B組末端肌腱和縫線與骨皮質(zhì)修齊；A組制作門型釘(保留克氏針尖端4 cm，將其折成對稱門形，兩豎長約1.5 cm)，于脛骨骨道出口下10.0 mm處平行關(guān)節(jié)面固定，門形釘?shù)臋M杠與骨皮質(zhì)間預(yù)留空間，將縫線于釘上打結(jié)穩(wěn)固后，翻轉(zhuǎn)縫線結(jié)于橫杠下，再使橫杠與骨皮質(zhì)緊貼，完成固定。檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，固定情況滿意后，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口。使用彈力繃帶包扎。術(shù)后3個月內(nèi)每2周復(fù)查，3個月后每月復(fù)查，至少隨訪6個月，檢查內(nèi)容包括前抽屜試驗，末次隨訪記錄膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及屈伸活動范圍，并進(jìn)行患處正側(cè)位X線檢查。

1.3脛骨骨道測量方法以術(shù)中制作骨道鉆頭的直徑作為術(shù)后初始骨道直徑，末次隨訪時拍攝X線片，使用PACS圖片存檔及通信系統(tǒng)獲取圖像，測量、記錄脛骨近關(guān)節(jié)面、骨道中段，入口近端的骨道直徑，取三者均值代表脛骨骨道直徑，以骨道直徑擴(kuò)大2.0 mm定義為骨道擴(kuò)大。

1.4療效評價方法術(shù)后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動范圍、膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性和松弛程度、前抽屜試驗結(jié)果和Lysholm評分情況。

2　結(jié)果

124例術(shù)后切口為Ⅰ/甲，3例術(shù)后切口為Ⅰ/乙，均愈合。兩組均無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。隨訪12～18(14.2±2.4)個月。末次隨訪時，末次隨訪時A、B組骨道擴(kuò)大發(fā)生率分別為86.4%、86.4%，X線正位片脛骨骨道直徑擴(kuò)大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，側(cè)位片骨道直徑擴(kuò)大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，兩組相比，P均>0.05。末次隨訪時7例患者屈曲不滿意，最大屈膝角度在90°～120°。36例患者前抽屜試驗均為陽性，存在硬性抵抗感，其中A組12例、B組24例，兩組相比，P<0.05。A、B組末次隨訪時Lysholm評分分別為(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍分別為136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，兩組相比，P均>0.05。

3　討論

取自體腘繩肌腱關(guān)節(jié)鏡下行ACLR技術(shù)已比較成熟，長期隨訪療效較好。Endobutton帶袢鋼板和可吸收擠壓螺釘分別是ACL重建股骨和脛骨端常用的固定物，其臨床療效已經(jīng)得到證實[3]。文獻(xiàn)報道ACLR術(shù)后骨道擴(kuò)大發(fā)生率在0～74.26%，與固定物和固定方式密切相關(guān)[2]。骨道擴(kuò)大可ACLR術(shù)后恢復(fù)，影響腱-骨愈合，并可造成骨缺損和移植物固定失效，且當(dāng)骨道直徑為10～15 mm時分期手術(shù)不可避免[4]。

ACLR術(shù)后骨道擴(kuò)大是由生物因素和機(jī)械因素相互作用的復(fù)雜動態(tài)過程。生物因素包括滑液灌注、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、骨本身質(zhì)量、移植物本身特性和鉆孔造成的骨細(xì)胞壞死等[5]；機(jī)械因素主要是肌腱在骨道內(nèi)的活動，主要包括“拉橡皮筋效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”。ACL等距重建為選擇趨于解剖或近似解剖位置進(jìn)行重建，與等長重建相比，有助于減少術(shù)后屈伸膝活動時韌帶在骨道內(nèi)的微動[6,7]。ACL重建手術(shù)技術(shù)也是骨道擴(kuò)大的影響因素，研究[8]表明，且由外到內(nèi)進(jìn)行重建更能減少關(guān)節(jié)面骨道口邊緣微骨折和骨道不規(guī)則發(fā)生，有助于減少滑液進(jìn)入。Endobutton帶袢鋼板屬于骨皮質(zhì)外固定，固定穩(wěn)定，生物力學(xué)特性優(yōu)于擠壓固定法、懸吊固定法和膨脹固定法[9,10]。脛骨端肌腱固定相對薄弱，需要牢靠的固定方式實現(xiàn)骨-腱牢固愈合?？晌鼣D壓螺釘降解速度慢，與金屬界面螺釘相比，在重建初期及后期抗拔出力相似，但控制肌腱微動方面更有優(yōu)勢[11]。增加界面螺釘長度比增大界面螺釘尺寸更能提高固定強(qiáng)度，尤其對于脛骨端的固定[12]。我們自制的門形釘制作工藝簡單，適用性好，能根據(jù)術(shù)中需求調(diào)整大小及長度；門形釘操作簡單，與脛骨骨道方向橫交叉，具有很好的把持作用力，增強(qiáng)脛骨端移植物的固定。

本研究患者術(shù)后進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練，術(shù)后隨訪12～18個月，切口愈合兩盒，無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。A組前抽屜試驗陽性率低于B組；兩組末次Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍滿意，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ACLR術(shù)中應(yīng)用自制門形釘聯(lián)合可吸收螺釘與可吸收螺釘固定移植物效果均較好，且聯(lián)合使用門型釘關(guān)節(jié)松弛率更小，可能有控制術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)松弛的作用。我們發(fā)現(xiàn)，A、B脛骨骨道擴(kuò)大發(fā)生率相近，表明兩種固定方法對術(shù)后脛骨骨道擴(kuò)大的影響相近。

我們認(rèn)為，ACLR術(shù)后普遍存在不同程度脛骨骨道擴(kuò)大，但對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響；自制門形釘可加強(qiáng)脛骨端肌腱固定，可能有控制術(shù)后早期關(guān)節(jié)前后松弛的作用，但在控制脛骨骨道擴(kuò)大方面較單純使用可吸收螺釘無明顯優(yōu)勢。

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廣西自然科學(xué)基金資助項目(2013GXNSFAA278006)。

韋達(dá)隆(E-mail: 362459547@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.032

R686.5

B

1002-266X(2016)27-0090-03

2015-12-09)