劉鐵軍，楊占魁，譚志斌，韓曉亮，白凈，馬偉，張樹波，張小平

(1 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2 唐山市人民醫(yī)院)

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全麻期間接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)后認知功能觀察

劉鐵軍1，楊占魁2，譚志斌1，韓曉亮1，白凈1，馬偉1，張樹波1，張小平1

(1 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2 唐山市人民醫(yī)院)

目的觀察麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)術(shù)后認知功能的影響。方法選擇118例擬行腹部胃腸手術(shù)的阿爾茨海默病患者，隨機分為觀察組和對照組各59例，觀察組麻醉期間采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，對照組麻醉期間采用常規(guī)補液方案，分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、7天采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE評分)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA評分)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)評定認知功能。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、7天采集兩組動脈血、頸內(nèi)及腦回流靜脈血，觀察兩組腦氧代謝情況[包括頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL)]，觀察兩組術(shù)中低血壓、心律失常、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組(P均<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組NIHSS評分均低于對照組(P均<0.05)。觀察組并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組SjvO2均高于對照組(P均<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組Da-jvO2、CEO2均低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可改善阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)術(shù)后認知功能。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；阿爾茨海默病；腹部胃腸手術(shù)；全身麻醉；認知功能

阿爾茨海默病是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1，2]，病因目前尚不明確，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。全身麻醉可導(dǎo)致手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙，影響手術(shù)效果。在維持手術(shù)效果的同時，降低全身麻醉對對阿爾茨海默病患者認知功能的影響是目前臨床研究熱點。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種個體化液體治療方法，目前已經(jīng)用于創(chuàng)傷、心血管疾病等手術(shù)中[4]。我們觀察了全麻期間接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)后的認知功能，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2013年12月～2014年12月間收治的擬行腹部胃腸手術(shù)的阿爾茨海默病患者118例，其中男60例、女48例，年齡51～78(66.4±5.9)歲，病程為1～12(4.8±1.7)年，均符合美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊修訂第Ⅳ版中阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除其他器質(zhì)性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、手術(shù)禁忌證者。擬行腹部胃腸手術(shù)中胃癌根治術(shù)35例、結(jié)腸癌根治術(shù)27例、直腸癌根治術(shù)18例、胃穿孔修補術(shù)10例、十二指腸球部穿孔修補術(shù)3例、結(jié)腸包塊切除術(shù)12例、結(jié)腸造瘺術(shù)4例、腸梗阻手術(shù)9例。118例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各59例，兩組年齡、性別比例、病程等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法兩組均行全麻下腹部胃腸手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)用藥為：靜脈推注咪達唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管連接Datex-Ohmeda 7100麻醉呼吸機控制呼吸，采用七氟醚1～2%吸入維持麻醉，術(shù)中維持熵指數(shù)40～60，維持MAP和HR波動不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)中保持患者體溫高于36 ℃。觀察組麻醉期間采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，心輸出指數(shù)≥2.5 L/(min·m2)、平均動脈壓≥65 mmHg、心搏出量指數(shù)>35 mL/ m2時不做處理；出現(xiàn)異常者可靜脈輸注250 mL羥乙基淀粉注射液，同時泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)治療；每搏變異度>12%時靜脈注入500 mL復(fù)方乳酸鈉；心輸出指數(shù)<2.5 L/(min·m2)、心搏出量指數(shù)>35 mL/m2時給予患者泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)。對照組麻醉期間采用常規(guī)補液方案。

1.3觀察方法分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d采集兩組動脈血、頸內(nèi)及腦回流靜脈血，觀察兩組腦氧代謝情況，包括頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL)，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE評分)[6]、蒙特利爾認知評估量表(MoCA評分)[7]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)[8]評定認知功能。觀察兩組術(shù)中低血壓、心律失常、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1不同時間點兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比較不同時間點兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較見表1。

2.2不同時間點兩組MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分比較不同時間點兩組MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分比較見表2。

表1　不同時間點兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

表2　不同時間點兩組MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分比較(分,

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.3兩組術(shù)中并發(fā)癥比較觀察組術(shù)中出現(xiàn)低血壓1例、心律失常0例、譫妄0例，并發(fā)癥發(fā)生率1.69%(1/59),對照組分別為4、2、1例及11.86%(7/59)。觀察組并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，P<0.05。

3　討論

阿爾茨海默病是老年期癡呆最常見的一種類型。主要表現(xiàn)為漸進性記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經(jīng)精神癥狀。目前，阿爾茨海默病的病因及發(fā)病機制尚未闡明，但有研究顯示[9]，其特征性病理改變?yōu)棣碌矸蹣拥鞍壮练e形成的細胞外老年斑和tau蛋白過度磷酸化形成的神經(jīng)細胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，以及神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細胞增生等。

阿爾茨海默病患者行腹部胃腸手術(shù)時，也需要行全身麻醉，而全麻藥物是一類能可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而使意識、感覺消失，肌肉松弛及內(nèi)臟反射反應(yīng)減弱的藥物。使用全麻藥物后，患者有可能出現(xiàn)不同程度的術(shù)后認知功能障礙[10]。這將惡化阿爾茨海默病患者的認知功能狀況，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種新型的治療方案，是有明確目標(biāo)(提高心輸出量和組織氧供為治療目標(biāo))的治療。其治療目的在于，通過使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài)，有助于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能在一定程度上提高心輸出量和組織氧供。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的優(yōu)點如下：能夠維持機體有效循環(huán)容量，并改善組織氧合及微循環(huán)，能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險，加速術(shù)后恢復(fù)速度等。通過液體負荷使得機體達到最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，分析其機制如下：①足夠灌注壓，以維持血液達到所有器官的毛細血管[11]。②足夠心排量，以提供氧合物質(zhì)的輸送和二氧化碳及其他物質(zhì)的代謝，實現(xiàn)全身組織細胞達到最佳的生存和功能狀態(tài)，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。目前，臨床應(yīng)用較多。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組Da-jvO2、CEO2均低于對照組。說明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可明顯改善阿爾茨海默病患者的術(shù)后腦氧代謝指標(biāo)，其中腦耗氧量相對降低，顯示腦氧供給充足，使得腦組織微循環(huán)和組織灌注得到了良好改善。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組NIHSS評分均低于對照組。觀察組并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組SjvO2均高于對照組。說明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可明顯改善阿爾茨海默病患者的術(shù)后認知狀況，顯著降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，可能是通過改善機體腦氧代謝指標(biāo)而實現(xiàn)的，可能是由于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療維持機體有效循環(huán)容量，能夠使得腦部微循環(huán)得到了良好改善，提供了局部所需的氧合物質(zhì)，將CO2和代謝產(chǎn)物輸送出去，實現(xiàn)了全身組織細胞達到最佳的生存和功能狀態(tài)，各個相關(guān)指標(biāo)將明顯改善。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明與常規(guī)補液方案相比較，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是安全有效的，不會引發(fā)過多的并發(fā)癥，具有較高的安全性[12]。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于改善阿爾茨海默病患者(腹部胃腸手術(shù))全麻術(shù)后認知功能，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一步擴大研究，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是否適用于其他患者、其他手術(shù)還需要進一步探討。

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2016-01-13)