張雅靜，王慧，范增楠，劉淑玲，陳寶楠，黃超，岳偉

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

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并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果分析

張雅靜，王慧，范增楠，劉淑玲，陳寶楠，黃超，岳偉

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

目的分析并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)患者痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。方法選擇103例SE并發(fā)HAP患者的臨床資料，對其痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗結(jié)果回顧性分析。結(jié)果103例患者痰液中共分離出致病菌119株，革蘭陰性桿菌為主(61.34%)，前3位為銅綠假單胞菌22株(18.48%)、鮑曼不動桿菌9株(7.6%)、肺炎克雷伯菌17株(14.28%)；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌19株(15.97%)、表皮葡萄球菌11株(9.24%)為主。1119株致病菌株共有耐藥菌株57株，總體耐藥率47.89%。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類均敏感。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感。結(jié)論并發(fā)HAP的SE患者痰液病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌為主,青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類等抗菌藥物對以上病原菌敏感性較高。

醫(yī)院獲得性肺炎；癲癇持續(xù)狀態(tài)；病原菌；耐藥性

癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)是最嚴(yán)重的癲癇發(fā)作形式，是神經(jīng)科常見危重急癥，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、吞咽困難、酸堿平衡紊亂、呼吸道分泌物增加等，可降低患者免疫力，誘發(fā)多系統(tǒng)感染[1]。入院時清除分泌物、維持氣道通暢、保證呼吸道通氣換氣功能等臨床措施常導(dǎo)致患者繼發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。近年廣譜抗生素的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥情況不斷增多,甚至出現(xiàn)多重耐藥菌。為指導(dǎo)SE繼發(fā)HAP患者的及抗感染治療藥物的選擇，我們對103例SE繼發(fā)HAP患者進(jìn)行了痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，分析其病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2002年1月～2015年1月間天津市環(huán)湖醫(yī)院收治的SE繼發(fā)HAP患者103例，其中男59例、女44例，年齡18～71(49.69±13.34)歲；癲癇發(fā)作時間5 min～48 h，平均(8.09±10.17)h；符合中國抗癲癇學(xué)會2006年頒布的指南《臨床診療指南-癲癇病學(xué)分冊》中的SE診斷標(biāo)準(zhǔn)。HAP發(fā)病時間為SE發(fā)生后第1～22天，HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。

1.2痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗方法留取103例患者的深部痰液，拿到標(biāo)本后，首先進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)24 h。24 h后顯微鏡下區(qū)別革蘭陰性菌株和革蘭陽性菌株，然后對菌株進(jìn)行菌鑒定和藥敏試驗。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用%表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

103例患者痰液中共分離出致病菌119株，革蘭陰性桿菌為主(61.34%)，其中銅綠假單胞菌22株(18.48%)、鮑曼不動桿菌9株(7.6%)、肺炎克雷伯菌17株(14.28%)、大腸埃希菌15株(12.61%)、其他10株(8.40%)；革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌19株(15.97%)、表皮葡萄球菌11株(9.24%)、草綠色鏈球菌7株(5.88%)、其他5株(4.20%)；真菌、厭氧菌4株(3.36%)。CSE以革蘭陰性桿菌為主(64.76%)，NCSE以格蘭陽性球菌菌為主(64.29%)，P<0.05。

119株致病菌株共有耐藥菌株57株，總體耐藥率47.89%。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類均敏感。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感。見表1、表2。

表1　革蘭陽性球菌耐藥情況

表2　革蘭陽性球菌耐藥情況

3　討論

HAP是常見的醫(yī)院內(nèi)感染疾病之一[2]，據(jù)文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為0.5%～20%，ICU感染率較高可達(dá)20%，一般科室為1%～3%?；A(chǔ)疾病合并HAP，嚴(yán)重影響基礎(chǔ)疾病的治療[3]，甚至可致患者死亡，治療HAP必須基于基礎(chǔ)疾病的特征并及時合理。SE后比較容易病發(fā)HAP，因為SE患者常出現(xiàn)意識障礙，并鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量大，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不能及時排出，在加上患者吞咽障礙，抵抗力下降，很容易造成墜積性肺炎[4]。

SE患者的病原菌的分布情況如主要菌種和比率與文獻(xiàn)報道[5,6]基本一致，以革蘭陰性桿菌為主，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等；在革蘭陰性菌種，以銅綠假單胞菌占首位，占革蘭陰性桿菌的30.1%，與以往的研究一致[8]。其次是肺炎克雷伯菌，占革蘭陰性菌的23.3%。銅綠假單胞菌在環(huán)境中廣泛存在，而肺炎克雷伯在人口腔中的帶菌率比較高，在SE患者中，免疫功能低下，誤吸嚴(yán)重以及咳嗽反射減弱的情況下很容易感染。革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及草綠色鏈球菌。兩組患者的差異主要為革蘭陽性球菌、金黃色葡萄球菌，NCSE組明顯高于CSE組，這可能與NCSE患者HAP因為病情等原因發(fā)病時間較早有關(guān)，而金黃色葡萄球菌為一種早發(fā)的HAP致病菌[9]，故NCSE組的金黃色葡萄球菌的發(fā)病率較高，而CSE組的患者HAP發(fā)病時間略晚，致病菌多為革蘭陰性菌，這為臨床SE患者的HAP的經(jīng)驗性治療提供了依據(jù)，但本組病例較少，尚需進(jìn)一步的大規(guī)模的病例研究以及病原學(xué)的分析加以證實(shí)。表皮葡萄球菌為寄生在人體口腔內(nèi)的一種條件致病菌，在SE患者的口腔清潔差的情況下很容易病發(fā)HAP[10]。

由于痰培養(yǎng)結(jié)果的延時性，本研究為臨床治療不同時間發(fā)病HAP的SE患者提供了經(jīng)驗用藥的可能性，一旦考慮為HAP感染，可參考本院與本地區(qū)病原學(xué)特征及時用藥。本研究顯示革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯的耐藥性最強(qiáng)，對青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類具有普遍的耐藥性；銅綠假單胞菌菌對氨基糖甙類藥物耐藥性也較為普遍，可能與近年來反復(fù)應(yīng)用該抗生素有關(guān)，銅綠假單胞菌僅對碳青霉烯類的耐藥性較低；鮑曼不動桿菌對除阿米卡星以及復(fù)方新諾明外青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類藥物耐藥性，耐藥性也比率也較高，與報道相一致[9，10]；大腸埃希菌存在普遍耐藥的現(xiàn)象，較之前三種桿菌比率下降(22.2%～66.6%)。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌的耐藥性最強(qiáng)，其次是表皮葡萄球菌，對除了萬古霉素、利奈唑胺的其它抗菌藥物有較高的耐藥性，對萬古霉素以及利奈唑胺較為敏感。耐藥性結(jié)果提示了HAP的治療難度，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類較為敏感，而鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌則出現(xiàn)了對多種抗生素多重耐藥的現(xiàn)象；金黃色葡萄球菌中出現(xiàn)高比例的耐甲氧西林菌株(68.75%)，感染率有上升趨勢[11]。因此，在臨床中除了選擇合理的抗菌手段，更重要的是在治療SE的過程中采取措施降低患HAP的概率，比如減少氣管插管，加強(qiáng)無菌操作和營養(yǎng)支持等。抗癲癇藥物治療窗窄，血藥濃度波動大，與其他藥物相互作用明顯[12]。在抗菌藥物的選擇上，要格外注意對患者所使用的抗癲癇藥物的影響[13]。例如，碳青霉烯類抗生素能明顯降低丙戊酸鈉的血藥濃度[14,15]。使用時應(yīng)監(jiān)測丙戊酸鈉的血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整丙戊酸鈉的用量，在治療HAP的同時有效控制癲癇。

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天津市衛(wèi)生計生委科技基金資助項目(2013KZ047)。

岳偉(E-mail: hhyuewei2008@163.com)

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2016-02-24)