張　秋　尹小星　周慧君

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保元湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心衰的臨床觀察

張秋尹小星周慧君

目的觀察保元湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心衰的臨床療效。方法選擇大連市中醫(yī)醫(yī)院心病科病房患者50例，隨機分為對照組和治療組。治療組予中藥湯劑聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對照組單純應(yīng)用西藥治療。治療三周后觀察兩組患者治療前后心衰臨床癥狀，6分鐘步行試驗，血BNP指標及左室射血分數(shù)、左室舒張及收縮末期內(nèi)徑大小。結(jié)果兩組患者經(jīng)過治療顯示：治療組顯效12例，有效12例，無效2例，總有效率92.3%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；并且治療組血BNP值明顯下降，6分鐘步行試驗距離較前增加，左室射血分數(shù)明顯上升，左室舒張及收縮末期內(nèi)徑明顯下降，治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論保元湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療心衰臨床療效顯著，優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)西藥治療患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性心衰；保元湯；真武湯；中醫(yī)藥療法

慢性心力衰竭(CHF)，是臨床上各類型心臟病的主要并發(fā)癥及終末階段，往往患者的再住院率高，嚴重影響病人的身體健康及生活質(zhì)量[1]。2014年2月中華醫(yī)學會心血管分會公布了最新的中國心衰診斷和治療指南，指出慢性心衰治療的新理念為整體治療，重在預防，加強我國中醫(yī)治療心衰的防治工作，最大程度上改善患者狀態(tài)和癥狀，進而防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，加強對患者進行隨訪管理，以顯著提高我國防治心衰水平[2]。筆者對慢性心衰患者進行觀察，應(yīng)用保元湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，與單純西藥治療患者進行對比，觀察療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察病人選取2013年1月—2015年1月期間于大連市中醫(yī)醫(yī)院心病科住院的慢性心衰患者，共50例，入選患者具備慢性心衰臨床表現(xiàn)及體征，心臟彩超提示左室射血分數(shù)≤50%，血BNP≥100pg/mL。將患者隨機分為治療組和對照組，治療組26例，其中基礎(chǔ)心臟病：冠心病14例，高血壓性心臟病8例，擴張性心肌病2例， 風濕性心臟病2例；男14例，女12例；平均年齡(56.4±12.7)歲，平均病程(3.3±20.5)年；心功能分級Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級4例。對照組24例，其中基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病8例， 擴張性心肌病3例， 風濕性心臟病3例；男13例，女11例；平均年齡(58.8±11.8)歲，平均病程(5.8±23.3)年；心功能分級Ⅱ級8例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例。 兩者在基礎(chǔ)心臟病，性別，年齡，病程及心功能分級之間相互比較無差異，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照2007 年《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》確診。心功能按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA) 分級[3]。符合慢性心衰臨床癥狀，心功能分級為NYHA分級Ⅱ-Ⅳ級。

1.2.2中醫(yī)診斷標準按照我科心衰病中醫(yī)臨床路徑分型，入選患者屬于陽氣虧虛、血瘀水停型。臨床主要癥狀表現(xiàn)為：心悸，動輒氣短，時尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數(shù)，或結(jié)代。

1.2.3排除標準凝血功能障礙，肝腎功能嚴重不全，惡性腫瘤，嚴重心動過緩，慢性阻塞性肺疾病，年齡超過70歲，拒絕簽知情告知同意書的患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組按照慢性心衰指南規(guī)范進行，包括一般治療：內(nèi)科二級護理、留陪護、吸氧、心電監(jiān)護、低鹽低脂飲食；藥物治療：藥物有ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛，控制血壓應(yīng)用硝酸酯類，合并感染應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。根據(jù)患者不同而調(diào)整用藥劑量，每周復查血離子、轉(zhuǎn)氨酶及腎功能。

1.3.2治療組在應(yīng)用對照組西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑口服，應(yīng)用保元湯合真武湯化裁，方藥組成：生曬參(先煎)10 g、黃芪30 g，炙甘草5 g，肉桂10 g，制附子(先煎)10 g、茯苓30 g，白術(shù)10 g，赤芍、白芍各15 g，生姜10 g,大棗3枚。偏于陰虛者加玉竹、生地黃，偏于血瘀者加紅花、川芎。常規(guī)水煎服，每1劑煎300ml，早飯前及晚睡前各150ml，兩組患者均采用3周為1個療程。

1.4觀察指標及療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]評價慢性心衰療效。顯效：心功能提高2級，呼吸困難下降≥1級，臨床癥狀顯著減輕；有效：心功能提高1級，呼吸困難下降1級，臨床癥狀顯著減輕；無效：均不符合以上2項標準。測定治療前后患者6分鐘步行試驗步行距離，通過抽血測定患者治療前后血漿BNP值，通過彩色多普勒超聲心動圖檢查測定治療前后左室射血分數(shù)，左室舒張末期內(nèi)徑及左室收縮末期內(nèi)徑，進行比較。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較兩組患者均積極配合治療，無排除病例，并且兩組治療前后無肝腎損害及皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生，治療組的總有效率達到92.3%，高于對照組，兩組間比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后療效比較　(例,%)

注：1)P<0.05

2.2兩組患者6分鐘步行試驗比較治療組的6分鐘步行試驗距離多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者治療前后步行距離比較　±s)

注：1)P<0.05

2.3兩組患者心臟功能比較比較兩組患者治療前后心功能血BNP，心臟彩超左室射血分數(shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑大小(LVEDd)及左室收縮末期內(nèi)徑大小(LVEDs)的改善，治療組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療前后心臟功能比較　±s)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3　討論

慢性心衰，中醫(yī)將其歸為“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”“ 胸痹”等范疇，認為心衰病的病機為本虛標實，其本虛主要是指氣虛、陽虛，其標實主要是指痰飲、水濕及瘀血等。根據(jù)“心主血脈”“諸氣皆屬于肺”“脾主運化”“腎者水臟，主津液”理論，心衰患者多年老體弱，心肺氣虛，氣虛不能推動血液運行，血液瘀滯導致瘀血內(nèi)停，加之脾腎虛衰、氣化不利，水液代謝不利導致水飲泛濫，可見虛、瘀、水為本病病機特點，病位在心，涉及肺、脾、腎三臟，故治療當以益氣溫陽，活血利水為主，保元湯作為補氣劑的代表方劑，其益氣補虛培元，肺脾腎并補的組方法度，涵括了中醫(yī)補氣之要，實屬一補氣之經(jīng)典方劑。保元湯主補氣溫陽，滋養(yǎng)益氣，扶弱補虛。查閱經(jīng)典，原方釋義為太陰濕土，得陽始運，故用人參，黃芪甘溫益氣、升舉脾陽，肉桂、甘草辛甘溫潤，溫運脾陽也。真武湯是《傷寒論》中溫陽利水代表名方。主治陽虛水泛證，方中以附子為君藥，附子甘辛性熱，用之溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕。佐以生姜之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。白芍利小便以行水氣，防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治。其方溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水邪。兩方合用，上可益肺溫脾，下可溫腎利水，則心脈得通，瘀血水飲得散，為中醫(yī)經(jīng)典古方在現(xiàn)代臨床的合理應(yīng)用。我們在實驗研究中也發(fā)現(xiàn)，益氣活血利水中藥可明顯降低CHF大鼠心肌組織中MMP-2的表達，升高TIMP-2的表達(P<0.01)[5]，從而更好的抑制或者逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的過程，從而達到治療慢性心衰的目的。現(xiàn)代藥理學研究表明，真武湯可提高實驗造模心衰犬和家兔的心肌收縮力，改善犬和家兔心衰缺血癥狀，并能增加尿量[6]，為臨床治療心衰提供了依據(jù)。

經(jīng)過臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中湯藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心衰，治療組治療后總有效率為92.3%，對照組治療后總有效率為75%，與對照組患者相比，兩組病例治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組患者相比，治療組患者的血BNP明顯下降及6分鐘步行實驗的距離明顯增加，差異顯著(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，同時也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況[7]。兩組病例治療后LVEDd、LVEDs明顯減少(P<0.05)，EF顯著增加(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，保元湯與真武湯都是古方，但是在現(xiàn)代藥理研究及臨床觀察中卻發(fā)現(xiàn)了治療心衰的良好療效，通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，保元湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心衰優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療的患者，臨床療效顯著，治療安全，有效改善了慢性心衰患者的臨床癥狀，標本兼治，值得推廣應(yīng)用。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：166.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：675-690.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會.慢性心力衰竭診斷治療指南(2007年)[J].中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

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[5]楊碩，張艷，王思尹，等.益氣活血利水法治療慢性心衰臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015,17(6)：70-72.

[6]王均寧.真武湯對心血管的藥理作用及組方研究[J].山東中醫(yī)學院學報，1992，16(5)：37-40.

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Clinical observation on Baoyuan Decoction and Zhenwu Decoction combined with Conventional Western Medicine in the Treatment of Chronic Heart Failure

ZHANG QiuYIN XiaoxingZHOU Huijun

(Department of Cardiology, Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Dalian116013, China)

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of Baoyuan decoction and Zhenwu decoction combined with conventional western medicine in the treatment of chronic heart failure. MethodChoosing 50 cases of ward patients in Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine, they were randomly divided into control group and treatment group. In the treatment group, patients received Chinese medicine decoction and conventional Western medicine therapy. The control group received Western medicine treatment. After three weeks' treatment, clinical symptoms, 6 minutes walk test, blood BNP index and left ventricular ejection fraction and left ventricular diastolic and systolic diameter size were observed. ResultAfter treatment, in the treatment group,12 cases had marked effect, 12 cases were effective, 2 cases were ineffective, the total effective rate was 92.3%, the therapeutic effect of the treatment group was better than that of the control group (P < 0.05). And in the treatment group, blood BNP values significantly decreased, 6 minutes walk test distance increased, left ventricular ejection fraction increased, left ventricular diastolic and systolic diameter decreased obviously, and the curative effect of treatment group was better than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P < 0.05). ConclusionBaoyuan decoction and Zhenwu decoction combined with conventional western medicine in the treatment of chronic heart failure has significantly clinical curative effect, and is superior to the simple application of conventional Western medicine. It is worthy of clinical popularization and application.

Chronic heart failure; Baoyuan decoction ;Zhenwu decoction; Therapy of TCM

遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院心病科(大連 116013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.050

1003-8914(2016)-16-2406-03

(本文校對：周慧君2016-01-21)