文/ 鐘東波

公立醫(yī)院治理模式改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和趨勢(shì)

文/ 鐘東波

鐘東波：北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任

政府直接提供醫(yī)療保健服務(wù)始于20世紀(jì)初，二戰(zhàn)后加速發(fā)展。新西蘭和英國(guó)分別于1947年和1948年建立起國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系，向全民提供廣泛的免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。受到這一做法的啟發(fā)，同時(shí)也作為對(duì)市場(chǎng)失靈的反應(yīng)，很多中低收入國(guó)家在擺脫殖民統(tǒng)治后，也開始建立在稅收基礎(chǔ)上的公立醫(yī)療保健體系，這一發(fā)展態(tài)勢(shì)于20世紀(jì)70年代達(dá)到頂峰。20世紀(jì)80年代以后，受經(jīng)濟(jì)危機(jī)和財(cái)政困難以及隨之興起的公共部門其他領(lǐng)域（如公用事業(yè)）改革的影響，也受到新興學(xué)術(shù)思潮（如公共選擇理論、新自由主義以及新公共管理思潮）的推動(dòng)，很多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家開始推進(jìn)公立醫(yī)院治理模式改革。

政府建立公立醫(yī)院后，并不意味著公立醫(yī)院自然而然地就能達(dá)到其設(shè)立的預(yù)期目標(biāo)。明確公立醫(yī)院的目標(biāo)和使命并促進(jìn)其高效實(shí)現(xiàn)，這是公立醫(yī)院治理所要研究解決的核心問(wèn)題，其實(shí)質(zhì)是政府作為公立醫(yī)院舉辦者和所有者如何發(fā)揮作用，如何安排與醫(yī)院管理者的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，最終實(shí)現(xiàn)公共利益最大化的問(wèn)題。雖然國(guó)外公立醫(yī)院治理模式改革所處的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治環(huán)境與中國(guó)不同，所要解決的問(wèn)題也有差異，但由于公立醫(yī)院本質(zhì)上都是醫(yī)療領(lǐng)域的公共生產(chǎn)，因此其經(jīng)驗(yàn)仍具有重要的借鑒作用。

第一，保持公共所有權(quán)?？傮w上，公立醫(yī)院組織變革，政府并沒(méi)有完全撤出公立醫(yī)院，真正實(shí)行私有化的國(guó)家少之又少，也未改變?yōu)槠渌深A(yù)方式，主要是在組織形式與治理機(jī)制上進(jìn)行改革。這一趨勢(shì)不完全是出于政治原因，而是具有深刻的理論依據(jù)。交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)和不完全契約理論，可以很好地解釋公共所有權(quán)的重要性?？梢哉f(shuō)，保持公共所有權(quán)是公立醫(yī)院改革的底線，也是繼續(xù)調(diào)控公立醫(yī)院的主要工具。凱澤在擔(dān)任美國(guó)退伍軍人健康服務(wù)局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)推進(jìn)退伍軍人醫(yī)療體系（VA）改革時(shí)，深刻的感受到公立醫(yī)院蘊(yùn)含的潛力，VA具有明確的使命，即維護(hù)患者健康，不需要追求股東利益和醫(yī)生收入的最大化。Ramesh在總結(jié)新加坡公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，利用市場(chǎng)機(jī)制提高公立醫(yī)院績(jī)效反而需要政府大量的、有針對(duì)性的干預(yù)。政府同時(shí)作為監(jiān)管者、購(gòu)買者和所有者，而所有者的角色是最重要的。因?yàn)樗屨匾獣r(shí)可以直接影響公立醫(yī)院的行為而不必要通過(guò)繁重復(fù)雜的監(jiān)管和購(gòu)買措施。這兩個(gè)案例，充分展示了公共所有權(quán)的作用，前者是剩余索取權(quán)安排的結(jié)果，后者則是剩余控制權(quán)的體系。這就是公立醫(yī)院獨(dú)特的制度優(yōu)勢(shì)。

第二，向公立醫(yī)院放權(quán)是共同方向。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院作為龐大科層體系中的預(yù)算單位，程度不等地存在著效率低下和質(zhì)量低劣的問(wèn)題。公立醫(yī)院體制改革都強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大公立醫(yī)院自主權(quán)（Autonomization or corporatization）和管理的專業(yè)化（Professionalism）。公立醫(yī)院放權(quán)有與一般公共部門相同的原因，比如打破僵化官僚體制的弊端，充分發(fā)揮管理者的主觀能動(dòng)性，靈活適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的變化，回應(yīng)社會(huì)的需要，也有醫(yī)療行業(yè)的特殊原因，比如醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、高度知識(shí)密集，醫(yī)療服務(wù)的高度不確定性與個(gè)體化特征，還有醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)性特征，這些都需要公立醫(yī)院擁有自主權(quán)，放權(quán)要適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)，鼓勵(lì)地區(qū)民眾參與，體現(xiàn)地方的特殊需求和價(jià)值觀。

第三，擴(kuò)大自主權(quán)形式的多樣化。擴(kuò)大自主權(quán)的方式，既有非制度化的方式（即自主化Autonomization，美國(guó)如此，大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家如是），也有制度化的方式（即法人化Corporatization，主要在發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)）。法人化，可以采用公法人的方式（如英國(guó)、日本、香港地區(qū)），也可以采用私法人的方式（如新加坡）。擴(kuò)大自主權(quán)的形式，受各國(guó)政治體制、法治傳統(tǒng)等多方面的影響。新加坡采用適用私法的方式實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的法人化，這與其權(quán)威、廉潔、高效的行政體制是分不開的。因?yàn)?，通常而言，把公共行政任?wù)以私法方式來(lái)達(dá)成會(huì)遭遇到一個(gè)危險(xiǎn)：經(jīng)濟(jì)的原則（營(yíng)利目的）會(huì)優(yōu)先于行政任務(wù)之考量。而在英國(guó)、日本、香港地區(qū)，推行公立醫(yī)院法人化都適用法律保留原則，即由議會(huì)立法制定相關(guān)公法，行政部門再依法設(shè)立相應(yīng)的公法人。在英國(guó)，除了醫(yī)院基金會(huì)（NHS Trust）、基金會(huì)醫(yī)院（Foundation Trust）是由議會(huì)立法設(shè)立的以外，監(jiān)控者（Monitor）和保健質(zhì)量委員會(huì)（CQC）都是非政府公共實(shí)體（N DPB），也由議會(huì)立法設(shè)立；而臨床質(zhì)量研究院（NICE）、國(guó)家病人安全署（NPSA）等屬于英國(guó)衛(wèi)生部的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，則由政府法令設(shè)立。

第四，擴(kuò)大自主權(quán)本身并不一定能夠達(dá)到高的績(jī)效。由于存在委托代理問(wèn)題，公立醫(yī)院的自主化并不能必然帶來(lái)績(jī)效的改進(jìn)，其核心取決于對(duì)醫(yī)院管理者和醫(yī)生的激勵(lì)與制約機(jī)制能否建立，以及管理能力能否勝任?？傮w而言，發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐有成功的（如新加坡）也有不太理想的（如英國(guó)），但是在發(fā)展中國(guó)家基本上是失敗的，主要原因是缺乏相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)和管理能力。這表明，與公共所有權(quán)相適應(yīng)的組織形式和治理機(jī)制是多樣化的，單獨(dú)公共所有權(quán)并不能保證其運(yùn)作與績(jī)效符合公共利益。當(dāng)然，這也不意味著公共所有權(quán)不重要，可以說(shuō)公共所有權(quán)提供了一種制度空間，這種空間必須結(jié)合合適的組織形式與治理模式，才能更好地發(fā)揮其作用。

第五，以內(nèi)部治理為主。在提高公立醫(yī)院績(jī)效的機(jī)制上，有不同的選擇，但是最終都趨向于采取內(nèi)部治理手段（即績(jī)效管理與內(nèi)部監(jiān)管）。在英國(guó)，先是采用內(nèi)部市場(chǎng)的方式，最終由于缺乏明顯的成效，隨著執(zhí)政黨的變更而被放棄，轉(zhuǎn)向主要依靠績(jī)效管理和內(nèi)部監(jiān)管的途徑。新加坡、香港地區(qū)、美國(guó)VA系統(tǒng)和日本未采用市場(chǎng)的機(jī)制，改革一開始主要就是通過(guò)內(nèi)部機(jī)制進(jìn)行治理?？傮w而言，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制所發(fā)揮的作用是有效的，或者并不理想。而內(nèi)部機(jī)制，除了法人治理結(jié)構(gòu)之外，也展現(xiàn)出多樣性。英國(guó)強(qiáng)調(diào)內(nèi)部監(jiān)管與績(jī)效考核的作用，新加坡強(qiáng)調(diào)內(nèi)部監(jiān)管的作用，日本強(qiáng)調(diào)中期目標(biāo)和中期計(jì)劃、績(jī)效考核的作用，美國(guó)VA系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)契約、績(jī)效考核和使命價(jià)值觀的作用，香港地區(qū)則強(qiáng)調(diào)了信息公開與周年工作計(jì)劃的作用。這些內(nèi)部治理工具，可以分為四類：一是重構(gòu)治理主體，包括設(shè)置新的機(jī)構(gòu)（公法人，如香港地區(qū)、日本，或非營(yíng)利公司，如新加坡）。二是選拔管理專才。如香港地區(qū)、美國(guó)。三是健全約束機(jī)制。事前約束機(jī)制：如績(jī)效合同、工作目標(biāo)和工作計(jì)劃、機(jī)構(gòu)章程；過(guò)程約束機(jī)制，如信息跟蹤與公開、內(nèi)部監(jiān)管；事后約束機(jī)制，如績(jī)效考核。四是激勵(lì)機(jī)制。包括對(duì)管理層的薪酬激勵(lì)、對(duì)機(jī)構(gòu)撥款方式的改革，如香港地區(qū)、美國(guó)。

第六，治理結(jié)構(gòu)的特殊安排。在公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上，傾向于采取設(shè)立委員會(huì)（董事會(huì)或理事會(huì)）的方式，以協(xié)調(diào)公立醫(yī)院不同利益相關(guān)者的利益，形成統(tǒng)一的公立醫(yī)院的目標(biāo)體系及優(yōu)先順序。從理論角度看，這也是解決多委托人委托代理問(wèn)題、提高治理效果的合理選擇。同時(shí)，也給公開透明、公眾參與提供了平臺(tái)與空間。

第七，強(qiáng)調(diào)治理的地區(qū)化和公民參與。在處理公立醫(yī)院治理中政府與社會(huì)以及高層次政府與地方政府的關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)治理的地區(qū)化和公民參與或社區(qū)參與。這種實(shí)踐是參與式民主的一種重要表現(xiàn)方式，也是公民作為國(guó)有資產(chǎn)的最終所有者所享有的權(quán)利。公民參與有兩種選擇方式，一種完全是政府主導(dǎo)的遴選過(guò)程，如香港地區(qū)、新加坡、日本。英國(guó)在創(chuàng)制基金會(huì)醫(yī)院時(shí)，則開創(chuàng)了另外一種遴選方式，即通過(guò)公開招聘的方式選擇理事會(huì)成員。公民參與治理，可以起到反映地區(qū)醫(yī)療保健需求、集思廣益，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的針對(duì)性以及服務(wù)水平、質(zhì)量作用；可以縮短委托代理鏈條，提高治理效果；還可以監(jiān)管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，減少其濫用職權(quán)的可能性。

第八，在處理公立醫(yī)院的相互關(guān)系上，強(qiáng)調(diào)協(xié)作甚至一體化。競(jìng)爭(zhēng)必然導(dǎo)致資源的重疊和浪費(fèi)。即使在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，也首先和主要強(qiáng)調(diào)分工合作，其次才是競(jìng)爭(zhēng)。而一般的競(jìng)爭(zhēng)，主要存在于私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。如果公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在太多的競(jìng)爭(zhēng)，說(shuō)明其提供的服務(wù)差異性小，表明政府沒(méi)有按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求調(diào)整其相應(yīng)的職能。為了避免公立醫(yī)院的惡性競(jìng)爭(zhēng)，最終都走向集團(tuán)化的道路，美國(guó)、新加坡、香港地區(qū)、日本都是如此。在這種情況下，單個(gè)公立醫(yī)院并不是法人，而是集團(tuán)作為法人。

第九，公立醫(yī)院組織變革與籌資方式改革的關(guān)系。公立醫(yī)院組織變革可以單獨(dú)實(shí)施，也可與籌資方式改革配合實(shí)施。英國(guó)、美國(guó)、日本、香港地區(qū)的公立醫(yī)院組織形式變革與改革籌資方式同步進(jìn)行；新加坡則同步改革了公立醫(yī)院的籌資方式。這表明，公立醫(yī)院制度是可以與不同的公共籌資水平相結(jié)合。從極端意義上講，即使不能與公共籌資相結(jié)合，公立醫(yī)院的存在也有重要的制度意義。這個(gè)時(shí)候的公立醫(yī)院，類似于私立非營(yíng)利性組織，可以克服信息不對(duì)稱導(dǎo)致的契約失靈問(wèn)題，同時(shí)也能通過(guò)交叉補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)一定程度的轉(zhuǎn)移支付作用，即通過(guò)交叉補(bǔ)貼增進(jìn)公益、實(shí)現(xiàn)公平。當(dāng)然，這必須是以政府廉潔、有效的治理為前提的。