李碧峰　侯憲云　鐘紅　王群　凌文珊　羅泳儀

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糖尿病患者發(fā)生低血糖腦損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

李碧峰①侯憲云①鐘紅①王群①凌文珊①羅泳儀①

目的：分析低血糖腦損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為基層醫(yī)院糖尿病患者發(fā)生低血糖腦損傷提出應(yīng)對(duì)策略提供依據(jù)。方法：選取2012年2月-2015年12月本院收治的300例糖尿病發(fā)生低血糖患者作為研究對(duì)象，收集年齡、性別、糖尿病病程、降糖藥使用情況、飲食是否規(guī)律、低血糖持續(xù)時(shí)間、血糖水平、高血壓病程、低血糖發(fā)作頻率、對(duì)低血糖危害知曉情況及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間等多個(gè)與腦損傷可能的相關(guān)因素，進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：300例低血糖患者中，發(fā)生腦損傷者48例，發(fā)生率為16.0%；對(duì)11個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病程、磺脲類(lèi)或胰島素使用量、低血糖持續(xù)時(shí)間、血糖水平、高血壓病程、低血糖發(fā)作頻率、對(duì)低血糖危害知曉情況及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間與低血糖腦損傷發(fā)生有關(guān)（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果示65歲及以上、糖尿病病程5年以上、過(guò)量使用磺脲類(lèi)藥物或胰島素、低血糖持續(xù)≥6 h、血糖水平<2.2 mmol/L、高血壓病程5年以上及低血糖每天發(fā)生2次以上均為低血糖腦損傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)低血糖危害知曉及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間≤30 min為低血糖腦損傷的保護(hù)因素。結(jié)論：糖尿病患者發(fā)生低血糖腦損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，基層醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高其對(duì)低血糖的認(rèn)知水平，對(duì)低血糖做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，以減少低血糖腦損傷的發(fā)生。

糖尿??；低血糖；腦損傷；危險(xiǎn)因素

First-author’s address：The Sixth People’s Hospital in Nansha District of Guangzhou City，Guangzhou 511470，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.013

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患者正逐年增多，其治療過(guò)程中發(fā)生低血糖并發(fā)癥的幾率也隨之增加[1-2]。反復(fù)發(fā)作低血糖會(huì)給患者帶來(lái)較大的危害，尤其是老年患者，會(huì)導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生率增加，甚至是造成腦功能異常[3]。由于對(duì)低血糖認(rèn)識(shí)的欠缺，低血糖引起的腦損傷發(fā)生率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4-5]。低血糖腦損傷，又稱低血糖腦病，指由于各種原因引起嚴(yán)重的低血糖（成人<2.8 mmol/L，嬰兒和兒童<2.2 mmol/L﹚，繼而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)，出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神行為異常、癇樣發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害體征等的綜合癥[6]。為提高基層醫(yī)院對(duì)低血糖腦損傷的診療水平，提高基層醫(yī)院糖尿病患者對(duì)低血糖腦損傷的認(rèn)知和防治能力，本研究主要分析基層醫(yī)院糖尿病患者發(fā)生低血糖腦損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其發(fā)生低血糖腦損傷提出針對(duì)性應(yīng)對(duì)策略和干預(yù)措施提供依據(jù)，以期減少低血糖腦損傷，特別是不可逆性腦損傷的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月-2015年12月本院收治的300例糖尿病發(fā)生低血糖患者作為研究對(duì)象，其中男166例，女134例；年齡19~79歲，平均（56.4±3.2）歲；糖尿病病程1~28年，平均（14.5±2.4）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患者均有不同程度的神經(jīng)精神癥狀：煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊、胡言亂語(yǔ)、肢體偏癱表現(xiàn)、行為怪異、昏迷等；（3）發(fā)病時(shí)測(cè)血糖<2.8 mmol/L。排除經(jīng)頭顱CT或MRI確診為原發(fā)性腦血管病變或者顱腦腫瘤者[7]。

1.2方法收集患者年齡、性別、糖尿病病程、降糖藥使用情況、低血糖持續(xù)時(shí)間、血糖水平、高血壓病程、低血糖發(fā)作頻率、對(duì)低血糖危害知曉情況及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間等多個(gè)與低血糖腦損傷可能的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，低血糖腦損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1低血糖患者發(fā)生腦損傷情況本研究300例低血糖患者中，發(fā)生腦損傷者48例，低血糖腦損傷的發(fā)生率為16.0%。其中男28例，女20例；年齡38~78歲，平均（66.43±5.41）歲；血糖1.35~2.78 mmol/L。12例表現(xiàn)為意識(shí)障礙、18例表現(xiàn)精神行為異常、3例表現(xiàn)為癇樣發(fā)作、15例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害體征。

2.2低血糖腦損傷發(fā)生的單因素分析對(duì)患者低血糖腦損傷發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病病程、磺脲類(lèi)或胰島素使用量、低血糖持續(xù)時(shí)間、血糖水平、高血壓病程、低血糖發(fā)作頻率、對(duì)低血糖危害知曉情況及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間與低血糖腦損傷發(fā)生相關(guān)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1　低血糖腦損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析　　例（%）

2.3低血糖腦損傷發(fā)生的多因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、糖尿病病程、磺脲類(lèi)或胰島素使用量、低血糖持續(xù)時(shí)間、血糖水平、高血壓病程、低血糖發(fā)作頻率、對(duì)低血糖危害知曉情況及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間等9個(gè)因素作為自變量X1、X2…X8，低血糖腦損傷（1=有；0=無(wú)）作為應(yīng)變量Y，采用非條件Logistic回歸分析篩選影響低血糖腦損傷的危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示65歲及以上、糖尿病病程5年以上、過(guò)量使用磺脲類(lèi)藥物或胰島素、低血糖持續(xù)≥6 h、血糖水平<2.2 mmol/L、高血壓病程5年以上及低血糖每天發(fā)生2次以上均為低血糖腦損傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)低血糖危害知曉及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間≤30 min為低血糖腦損傷的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2　低血糖腦損傷的多因素Logistic回歸分析

3　討論

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年公布的數(shù)據(jù)顯示，全球共有3.82億成年糖尿病患者，患病率高達(dá)8.3%，中國(guó)則已成為世界上糖尿病患者最多的國(guó)家，患病率由21世紀(jì)初的3.2%（個(gè)別地區(qū)超過(guò)5%）增加至9.7%[8]。傳統(tǒng)對(duì)于糖尿病的治療關(guān)注點(diǎn)在嚴(yán)格控制血糖，早期將血糖達(dá)標(biāo)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，低血糖的發(fā)生率以及低血糖引起的腦損傷明顯增加[9-10]。反復(fù)發(fā)生或持續(xù)性的嚴(yán)重低血糖可能引起急性心腦血管事件，不但會(huì)增加糖尿病患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)绊懡堤侵委熕鶐?lái)的益處[11-12]。

王榮剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖腦損傷的發(fā)生率高達(dá)34.48%，低血糖持續(xù)時(shí)間≥12 h、血糖水平<1.1 mmol/L、Apgar評(píng)分<7分及伴有驚厥是其發(fā)生的高危因素。本研究通過(guò)對(duì)在基層醫(yī)院的300例糖尿病并發(fā)低血糖患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)低血糖腦損傷共48例，其發(fā)生率16.0%，較新生兒的發(fā)病率低，考慮低血糖腦損傷與中樞神經(jīng)組織自身能量?jī)?chǔ)備及調(diào)節(jié)功能有關(guān)，新生兒大腦發(fā)育尚不完善，故其能量?jī)?chǔ)備及調(diào)節(jié)功能明顯差于成人，因此新生兒更容易發(fā)生低血糖腦損傷。本研究對(duì)低血糖腦損傷發(fā)生的單因素分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病病程、磺脲類(lèi)或胰島素使用量、低血糖持續(xù)時(shí)間、血糖水平、高血壓病程、低血糖發(fā)作頻率及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間與低血糖腦損傷發(fā)生有關(guān)（P<0.05）。進(jìn)一步采用非條件Logistic回歸分析篩選影響低血糖腦損傷的危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示65歲及以上、糖尿病病程5年以上、過(guò)量使用磺脲類(lèi)藥物或胰島素、低血糖持續(xù)≥6 h、血糖水平<2.2 mmol/L、高血壓病程5年以上及低血糖每天發(fā)生2次以上均為低血糖腦損傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)低血糖危害知曉及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間≤30 min為低血糖腦損傷的保護(hù)因素。分析原因，筆者認(rèn)為65歲以上老年人大腦功能已減退，能量?jī)?chǔ)備及調(diào)節(jié)功能也較差，當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，較年輕人更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的情況。糖尿病或高血壓病程超過(guò)5年，全身血管大部分受累，腦血管出現(xiàn)不同程度硬化，當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，更容易導(dǎo)致腦循環(huán)不暢、腦代謝障礙、腦缺氧情況明顯，腦細(xì)胞的受損情況更加嚴(yán)重[14]。另外合并高血壓的患者，長(zhǎng)期口服ACEI類(lèi)藥物可使糖尿病患者對(duì)胰島素敏感性增加，而長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑，可降低交感神經(jīng)活性，掩蓋低血糖的交感神經(jīng)興奮癥狀，使低血糖癥難以發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)失早期干預(yù)的時(shí)機(jī)[15-16]。糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，對(duì)低血糖的對(duì)抗調(diào)節(jié)能力越來(lái)越差，低血糖癥狀越來(lái)越不明顯、不容易被察覺(jué)，使低血糖的危害持續(xù)存在，甚至并發(fā)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆性損傷?；请孱?lèi)藥物為促胰島素分泌劑，主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其最常見(jiàn)而重要的不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)，尤其多見(jiàn)于作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物（如格列本脲和格列美脲），因此，在應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物和胰島素降糖時(shí)，注意使用的方法與劑量，并發(fā)其他急性病變時(shí)，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生[17]。無(wú)論新生兒還是成人，低血糖持續(xù)時(shí)間和低血糖程度是影響腦損傷的重要因素[18-20]。本研究中，成人低血糖超過(guò)6 h、血糖水平低于2.2 mmol/L和低血糖發(fā)作頻率超過(guò)每天2次均為嚴(yán)重的低血糖情況，可能會(huì)導(dǎo)致不可逆性腦損傷的出現(xiàn)。由表2可見(jiàn)，對(duì)低血糖危害知曉及開(kāi)始干預(yù)時(shí)間≤30 min為低血糖腦損傷的保護(hù)因素，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和教育，提高患者對(duì)低血糖和低血糖腦損傷的知曉度，告知其在用藥過(guò)程中低血糖不良反應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)急處理方案（視患者意識(shí)情況服用葡萄糖水急送附近醫(yī)院處理），盡早糾正低血糖癥，減少低血糖腦損傷的發(fā)生。

綜上所述，65歲及以上、糖尿病病程5年以上、過(guò)量使用磺脲類(lèi)藥物或胰島素、低血糖持續(xù)≥6 h、血糖水平<2.2 mmol/L、高血壓病程5年以上及低血糖每天發(fā)生2次以上均為糖尿病患者低血糖腦損傷發(fā)生的高危因素，而對(duì)低血糖危害知曉及30 min內(nèi)干預(yù)低血糖為低血糖腦損傷的保護(hù)因素?；鶎俞t(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者相關(guān)知識(shí)的健康教育，提高其對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)水平，對(duì)低血糖癥做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，減少低血糖腦損傷尤其是不可逆性腦損傷的發(fā)生。

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Analysis on Related Risk Factors of Hypoglycemic Brain Injury in Patients with Diabetes Mellitus

/LI Bifeng，HOU Xian-yun，ZHONG Hong，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：044-047

Objective：To analyze the risk factors of hypoglycemic brain injury and provide the basis for strategies of hypoglycemia brain injury in patients with diabetes in primary hospital.Method：From February 2012 to December 2015，300 cases of diabetic combined hypoglycemia were selected as the research objects，possible factors associated with brain injury include age，gender，duration of diabetes，rules of diet，duration of hypoglycemia，blood glucose level， hypertension duration，hypoglycemia seizure frequency，awareness of the risk of hypoglycemia and intervention time were collected，single factor and multi factor Logistic regression analysis were used.Result：A total of 48 cases （16.0%） of brain injury occurred in 300 cases of hypoglycemia.The single factor analysis founded that age，course of diabetes，use of sulfonylurea or insulin，duration time of hypoglycemia，blood glucose level，course of hypertension，frequency of hypoglycemia，knowledge of hypoglycemia and start time of intervention had something to do with hypoglycemic brain injury（P<0.05）.Logistic regression analysis founded that age greater than or equal to 65 years old，course of diabetes more than 5 years，the excessive use of sulfonylurea or insulin，hypoglycemia lasted over 6 h，the blood glucose level less than 2.2 mmol/L，course of hypertension for more than 5 years and the incidence of hypoglycemia daily occurred more than 2 times were the risk factors of hypoglycemic brain injury，the knowledge of hypoglycemia and start time of intervention less than 30 min were the protective factors of hypoglycemic brain injury.Conclusion：There are many risk factors of hypoglycemic brain injury in patients with diabetes，the primary health care workers should strengthen health education to patients，improve the cognitive level of hypoglycemia，achieve early detection and early intervention to hypoglycemia，in order to reduce the incidence of hypoglycemic brain injury.

Diabetes mellitus；Hypoglycemia；Brain injury；Risk factor

廣州市南沙區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014MS12）

①?gòu)V州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院廣東廣州511470

李碧峰

（2016-02-04）（本文編輯：李穎）