徐謝生　王開福　黃鉆明　鄧桂珍　李華梅

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腦膜病變患者行MR增強(qiáng)后FLAIR序列的診斷價(jià)值

徐謝生①王開福①黃鉆明①鄧桂珍①李華梅①

目的：探討腦膜病變患者行MR增強(qiáng)后FLAIR序列的診斷價(jià)值。方法：將本院102例腦膜異常患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行MR常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描，MRI增強(qiáng)后再加掃FLAIR，對(duì)FLAIR序列進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：MRI增強(qiáng)后FLAIR序列對(duì)腦膜病變顯示較為敏感，且可將強(qiáng)化皮層靜脈與靜脈竇正確的區(qū)分，顯示腦脊液強(qiáng)化，但對(duì)伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的微小病灶顯示具一定程度的局限性。結(jié)論：MR增強(qiáng)后FLAIR序列對(duì)目前廣泛應(yīng)用的增強(qiáng)T1WI具較強(qiáng)補(bǔ)充作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可使診斷準(zhǔn)確性顯著提高。

腦膜病變；磁共振成像；診斷價(jià)值

First-author’s address：Traditional Chinese Hospital of Maoming City，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.020

一般累及腦膜的疾病均為顱內(nèi)病變，其以不同形式的腦膜強(qiáng)化為臨床表現(xiàn)。在疾病早期的診治中有著十分明顯的預(yù)后效果，因此醫(yī)師所需要的有效腦膜病變信息MR平掃所提供較少，還需要通過對(duì)腦膜檢查增強(qiáng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。在國外目前序列增強(qiáng)T1WI已被廣泛應(yīng)用，但其存在一定的局限性。應(yīng)用增強(qiáng)FLAIR，通過施加特定的反轉(zhuǎn)可選擇性對(duì)腦脊液產(chǎn)生抑制，并可得到較高的T2對(duì)比圖像，可在腦膜病變的診斷中給予更加準(zhǔn)確且全面信息，在對(duì)病變程度的反應(yīng)以及定性、范圍中都表現(xiàn)出了較強(qiáng)優(yōu)越性。FLAIR序列是通過應(yīng)用反轉(zhuǎn)時(shí)間，可在抑制CSF信號(hào)同時(shí)獲得T2加權(quán)程度，較高的T2WI，并且FLAIR序列是重度T1WI，即為注射釓噴酸葡萄胺對(duì)比劑后，可使T1值出現(xiàn)明顯縮短的病灶，顯示異常強(qiáng)化，目前關(guān)于增強(qiáng)FLAIR應(yīng)用于顱內(nèi)病變較為少見，病例總數(shù)較小，所以所得結(jié)果有限，使研究的結(jié)果存在一定程度的差異性，甚至于出現(xiàn)相反結(jié)論[2]。筆者對(duì)本院腦膜病變102例患者的影像學(xué)資料實(shí)施分析研究，通過比較增強(qiáng)T1WI序列以及增強(qiáng)FLAIR序列對(duì)病變的顯示，對(duì)增強(qiáng)FLAIR序列于腦膜病中診斷意義及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年1月-2015年1月接收腦膜異常MR常規(guī)平掃及增強(qiáng)后FLAIR平掃患者102例作為研究對(duì)象，男82例，女20例，年齡1~82歲，平均（42.02±2.25）歲。

1.2檢查方法全部患者均接受常規(guī)與增強(qiáng)MR檢查，儀器設(shè)備為安科0.4T開放式永磁型磁共振成像儀（深圳安科公司生產(chǎn)）以及頭顱正交線圈，參數(shù)：FOV 224 mm，矩陣為256×192，層厚5~7 mm，層間隔1~1.5 mm；掃描序列SE T1WI，TR400~570，TE16，NEX3；FSE T2WI，TR6000，TE102，NEX2，ETL12；FLAIR，TR6300，TE100，TI1600，NEX3，帶寬90，ETL16。常規(guī)行平掃及增強(qiáng)掃描：平掃序列包括橫斷面SE T1WI，F(xiàn)SE T2WI、T2-FLAIR，矢狀位FSE T2WI；增強(qiáng)掃描序列包括橫斷位、矢狀位、冠狀位T1WI及橫斷位FLAIR。造影劑為釓噴酸葡胺20 mL，0.2 mL/kg[3]。

1.3圖像分析MRI圖像由3名腦膜炎有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)生實(shí)施分析診斷，其評(píng)價(jià)的指標(biāo)主要為圖像主觀評(píng)估，如病變和腦脊液的對(duì)比度、病變和背景的對(duì)比度等，及病灶邊界、強(qiáng)化程度、數(shù)量、范圍，鄰近腦實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化、腦膜血管的強(qiáng)化和腦脊液的強(qiáng)化[4]。

2　結(jié)果

2.1102例腦膜病變患者M(jìn)R增強(qiáng)T1WI和增強(qiáng)FLAIR序列情況本次研究102例患者中，癌性腦膜炎33例，結(jié)核性腦膜炎45例，化膿性腦膜炎24例，MR增強(qiáng)后FLARI與增強(qiáng)T1WI序列對(duì)102例患者腦膜炎病變顯示情況，見表1。

表1　102例腦膜病變患者M(jìn)R增強(qiáng)T1WI和增強(qiáng)FLAIR序列情況 例

2.2病灶強(qiáng)化范圍、程度、數(shù)量102例腦膜病變患者中，37例增強(qiáng)FLAIR序列所顯示的腦膜異常強(qiáng)化的程度與范圍與增強(qiáng)T1WI的程度與范圍比較明顯較優(yōu)（圖1和圖2），其中2例化膿性腦膜炎患者顯示可見鄰近腦實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，但FLAIR序列顯示32例腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀、內(nèi)點(diǎn)狀與環(huán)形強(qiáng)化明顯比增強(qiáng)T1WI差（圖3）。

腦血管表面強(qiáng)化：將增強(qiáng)T1WI應(yīng)用于腦膜轉(zhuǎn)移瘤中，其腦表面靜脈強(qiáng)化十分顯著，靜脈血管與轉(zhuǎn)移瘤難以分辨；FLAIR圖像顯示，血管無強(qiáng)化、易將血管與小的轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分（圖1）。腦膜炎患者中，腦膜靜脈強(qiáng)化在T1WI圖像中常被誤認(rèn)是腦膜強(qiáng)化，但通過增強(qiáng)FLAIR，可準(zhǔn)確分辨腦膜強(qiáng)化與血管強(qiáng)化間的區(qū)別。

2.2.1腦神經(jīng)強(qiáng)化本次研究中腦膜炎患者，增強(qiáng)FLAIR后圖像9例可見病變區(qū)神經(jīng)強(qiáng)化，而增強(qiáng)T1WI后僅1例出現(xiàn)神經(jīng)強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度低于增強(qiáng)FLAIR。

2.2.2腦脊液強(qiáng)化與鄰近腦實(shí)質(zhì)強(qiáng)化腦膜炎12例中，增強(qiáng)FLAIR圖像中可見病變周圍的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)輕、中度強(qiáng)化，且腦膜炎12例患者、腦膜轉(zhuǎn)移瘤5例中，增強(qiáng)后的FLAIR圖像中病變周圍腦脊液出現(xiàn)強(qiáng)化，上述患者中增強(qiáng)后T1WI病變周圍腦脊液與腦實(shí)質(zhì)都未發(fā)生異常強(qiáng)化，或者只見輕微強(qiáng)化（圖3）。

圖1　患者，女性，62歲，CT檢查提示左肺下葉周圍型肺癌。雙側(cè)大腦的半球腦膜出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，F(xiàn)LAIR增強(qiáng)后與T1WI增強(qiáng)后比較，其顯示更加清楚

圖2　患者，女性，61歲，10 d前行左側(cè)面神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頭痛、神智不清?；撔阅X膜炎，增強(qiáng)后FLAIR顯示橋前池及雙側(cè)橋小角區(qū)腦膜條片狀明強(qiáng)化，而增強(qiáng)后T1WI顯示不甚理想

3　討論

腦膜分為硬腦膜、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，而軟腦膜與蛛網(wǎng)膜又統(tǒng)稱柔腦膜。由于硬腦膜中含豐富毛細(xì)血管，與微血管間缺乏緊密連接，所以增強(qiáng)后正常硬腦膜可出現(xiàn)強(qiáng)化，但往往表現(xiàn)為纖細(xì)光滑不連續(xù)線樣，當(dāng)大腦表現(xiàn)沿大腦鐮、小腦幕、緊貼顱骨內(nèi)板走行產(chǎn)生連續(xù)較長且增粗的曲線或結(jié)節(jié)狀樣影時(shí)視為異常。蛛網(wǎng)膜下缺乏血管，但軟膜含有豐富的毛細(xì)血管及小血管，這些血管深入腦組織內(nèi)，因這些血管基底膜緊密連接并完整連續(xù)，所以正常情況下軟腦膜與蛛網(wǎng)膜并不強(qiáng)化。當(dāng)腦溝、腦表面、腦池及腦裂等處產(chǎn)生強(qiáng)化則為異常，一般表現(xiàn)為深入腦溝內(nèi)與緊貼大腦表面曲線樣開始強(qiáng)化，并常能將腦溝輪廓勾畫出，但也還需要小血管與毛細(xì)血管本身強(qiáng)化，根據(jù)累及的部位，腦膜異常強(qiáng)化為三種，包括蛛網(wǎng)膜-軟腦膜強(qiáng)化、全腦膜強(qiáng)化、硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化等。腦膜強(qiáng)化范圍可局限性，僅僅累及腦底池與局限某一腦葉局部，也可為彌漫性的，包繞全部腦組織，腦膜的強(qiáng)化形態(tài)具多樣性，可為結(jié)節(jié)狀、線狀或者不規(guī)則形[5-9]。

圖3　患者，女性18歲，結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膜炎。增強(qiáng)后FLAIR見右側(cè)丘腦、中腦等多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（結(jié)核瘤），四疊體池、鞍上池周圍腦膜強(qiáng)化，腦脊液增強(qiáng)后彌漫性增高；增強(qiáng)后T1WI顯示腦內(nèi)結(jié)核瘤灶更清晰、更多，見少許腦膜強(qiáng)化

MR增強(qiáng)檢查化膿性腦膜炎時(shí)，腦膜可見顯著強(qiáng)化且增厚，能夠伸入腦溝內(nèi)，強(qiáng)化方式分三種：蛛網(wǎng)膜-軟腦膜強(qiáng)化、全腦膜強(qiáng)化及硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍廣。MR增強(qiáng)檢查結(jié)核性腦膜炎時(shí)，外側(cè)裂不規(guī)則條狀及結(jié)節(jié)狀、顱底腦池強(qiáng)化，蛛網(wǎng)膜-軟腦膜強(qiáng)化為主要強(qiáng)化方式[10-15]。惡性腫瘤對(duì)腦膜進(jìn)行侵犯可利用腦脊液種植擴(kuò)散累及腦膜腫瘤、血行轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜-軟腦膜強(qiáng)化、硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化、硬腦膜強(qiáng)化。血行轉(zhuǎn)移范圍較廣，部分表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化，腦脊液種植擴(kuò)散往往表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜-軟腦膜強(qiáng)化，常見腦底池，硬腦膜-蛛網(wǎng)膜硬化或硬腦膜強(qiáng)化是腫瘤直接侵犯腦膜，發(fā)生鄰近腫瘤的局部腦膜，范圍具有局限性[16]。

增強(qiáng)FIARI序列優(yōu)勢(shì)顯著，目前在顱內(nèi)疾病診斷中得到應(yīng)用。優(yōu)勢(shì)：（1）FLAIR序列可對(duì)自由水產(chǎn)生抑制，但又不抑制結(jié)合T2加權(quán)像，對(duì)腦脊液進(jìn)行選擇性的抑制，將結(jié)合水區(qū)域突顯，病變-背景與病變-腦脊液對(duì)比度較高，使得腦膜病變更容易顯示。（2）多回波鏈增強(qiáng)FLAIR序列擁有磁化傳遞效應(yīng)，可對(duì)背景腦組織產(chǎn)生抑制，使腦膜病變能清晰顯示。（3）MR增強(qiáng)FLAIR序列對(duì)腦膜病變強(qiáng)化形態(tài)、程度、范圍的顯示與增強(qiáng)T1WI比較明顯較優(yōu)，可將腦膜強(qiáng)化特點(diǎn)與形式準(zhǔn)確的反映，在鑒別中診斷價(jià)值重大[17-19]。（4）MR增強(qiáng)后FLAIR序列能夠?qū)㈧o脈竇與皮層血管干擾排除，皮層血管常位于成像層面內(nèi)，其病情的血流十分緩慢，增強(qiáng)T1WI強(qiáng)化，嚴(yán)重影響了對(duì)腦膜尤其是軟腦膜異常強(qiáng)化與皮層表面小病灶的判斷。因過于緩慢的血流速度，增強(qiáng)T1WI上靜脈竇也有強(qiáng)化表現(xiàn)，且強(qiáng)化后的顱窩靜脈竇博動(dòng)偽影顯著，高信號(hào)偽影影響了后顱窩病灶顯示，但FLAIR采取長回波時(shí)間皮層血管以及靜脈竇表現(xiàn)為流空信號(hào)。

腦膜病變中伴腦實(shí)質(zhì)受累MR增強(qiáng)FLAIR序列對(duì)其顯示不佳，尤其對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小病灶顯示存在局限性，但在增強(qiáng)T1WI后可清晰顯示。本次研究中，對(duì)內(nèi)點(diǎn)狀、腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀以及環(huán)形強(qiáng)化的病灶顯示，增強(qiáng)FLAIR序列明顯差于增強(qiáng)T1WI，但因增強(qiáng)FLAIR上高信號(hào)，可使T1縮短，也可為T2延長所導(dǎo)致，因此FIAIR序列平掃又是必不可缺的，通過對(duì)增強(qiáng)前后FLAIR能明確高信號(hào)的原因綜合觀察，顯示腦膜病變的全面信息，必須綜合MR平掃以及增強(qiáng)T1WI，如硬膜下積液與合并室管膜炎、感染性腦膜炎導(dǎo)致腦積水等[20-24]。

總之，通過增強(qiáng)FLAIR序列可對(duì)腦膜病變不同強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行反應(yīng)，并在鑒別中提供重要診斷依據(jù)；且增強(qiáng)FLAIR序列具較高病變背景、病變-腦脊液對(duì)比度，同時(shí)可克服不易區(qū)分增強(qiáng)T1WI腦膜血管強(qiáng)化、腦膜病變及靜脈竇強(qiáng)化產(chǎn)生搏動(dòng)偽影；提升了MRI對(duì)腦膜病變?cè)u(píng)估的高度，臨床價(jià)值意義重大，對(duì)增強(qiáng)T1WI使用擁有較大的補(bǔ)充作用，將其聯(lián)合使用還可提高診斷準(zhǔn)確性。

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Diagnostic Value of FLAIR Sequence on Patients with Meningeal Lesions after MR Enhancement

/XU Xie-sheng，WANG Kai-fu，HUANG Zuan-ming，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：068-072

Objective：To explore the diagnostic value of FLAIR sequence on patients with meningeal lesions after MR enhancement.Method：A total of 102 patients with abnormal meningeal admitted in our hospital were selected as research subjects，who underwent MR routine scans and enhanced scans，F(xiàn)LAIR added upon MRI enhancement，and FLAIR sequence was observed and analyzed.Result：FLAIR sequence after MRI enhancement was relatively sensitive to meningeal lesion，strengthened cortical veins and venous sinus could be correctly distinguished，cerebrospinal fluid was shown to be strengthened，but small lesions within the brain parenchyma showed certain degree of limitation.Conclusion：FLAIR sequence after MR enhancement delivers powerful complementary role for enhanced T1WI widely use currently，and combine service of two parts imposes significantly higher diagnostic accuracy.

Meningeal lesions；Magneti resonance imaging；Diagnostic value

①廣東省茂名市中醫(yī)院廣東茂名525000

徐謝生

（2015-11-13）（本文編輯：程旭然）