鐘紅劍　劉臘香　陳文勝　楊澍

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地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效及對胸腔積液IL-6、IL-8和hs-CRP水平的影響*

鐘紅劍①劉臘香①陳文勝①楊澍②

目的：探討地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的療效及對胸腔積液IL-6、IL-8和hs-CRP水平的影響。方法：選取2013年1月-2015年1月本院收治的結(jié)核性胸膜炎患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。兩組均給予常規(guī)抗結(jié)核治療和胸腔穿刺抽液，對照組患者給予胸腔內(nèi)注入尿激酶治療，而觀察組患者則在對照組的基礎(chǔ)上胸腔內(nèi)注入地塞米松。比較兩組患者的臨床療效和臨床癥狀的改善情況，檢測治療前和治療3、7 d后胸腔積液中IL-6、IL-8和hs-CRP水平。結(jié)果：觀察組治療的總有效率為87.50%，顯著高于對照組的62.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者胸腔積液消失時間、胸膜厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的胸膜粘連發(fā)生率為9.38%，顯著低于對照組的31.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療3、7 d后的胸腔積液IL-6、IL-8和hs-CRP的水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：地塞米松聯(lián)合尿激酶可以顯著改善結(jié)核性胸膜炎患者的臨床癥狀，且還能降低患者胸腔積液中IL-6、IL-8 和hs-CRP的水平，減輕胸膜炎癥反應(yīng)，療效確切，值得應(yīng)用于臨床。

地塞米松；尿激酶；結(jié)核性胸膜炎；白細(xì)胞介素-6；白細(xì)胞介素-8；C-反應(yīng)蛋白

First-author’s address：Shenzhen City Baoan District Chronic Disease Prevention and Treatment Hospital，Shenzhen 518100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.014

結(jié)核性胸膜炎是指由于機(jī)體胸腔膜感染結(jié)核桿菌后而引發(fā)的一系列炎癥性病變，屬于Ⅳ型結(jié)核病，在肺外結(jié)核中發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-8和hs-CRP等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[2-3]。目前，臨床上治療結(jié)核性胸膜炎的常用方法是給予口服抗結(jié)核藥和胸腔穿刺抽液，此外胸腔注射尿激酶也會用到，但其治療效果均不理想。本研究聯(lián)合地塞米松和尿激酶胸腔注射治療結(jié)核性胸膜炎能有效調(diào)節(jié)胸腔積液中炎癥細(xì)胞因子的水平，且臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月-2015年1月本院收治的結(jié)核性胸膜炎患者64例，均有中量（>500 mL）以上的胸腔積液。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32例。其中對照組，男18例，女14例，年齡18~75歲，平均（43.52±2.56）歲，其中單純性結(jié)核性胸膜炎24例，肺結(jié)核病合并胸膜炎8例，一側(cè)胸腔積液18例，雙側(cè)胸腔積液14例；而觀察組，男22例，女10例，年齡20~72歲，平均（42.64±2.78）歲，其中單純性結(jié)核性胸膜炎20例，肺結(jié)核病合并胸膜炎12例，一側(cè)胸腔積液15例，雙側(cè)胸腔積液17例。兩組性別組成、年齡結(jié)構(gòu)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者的納入符合以下3條或以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸膜病理活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死物或朗罕巨細(xì)胞；（2）合并有活動性肺結(jié)核；（3）臨床上有低熱等結(jié)核中毒癥狀；（4）胸腔積液為滲出性，細(xì)胞學(xué)檢測以淋巴細(xì)胞為主；（5）抗結(jié)核治療胸腔積液吸收，臨床癥狀明顯改善[4]。排除合并出血性疾病或有出血傾向、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙對腎上腺皮質(zhì)激素類藥物過敏等的患者。

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)抗結(jié)核治療即2HRZE/4HR抗核治療，同時隔一日給予胸腔穿刺抽液處理，抽液前B超定位，每次抽液總量不超過1000 mL，直到胸腔內(nèi)液體抽完為止。在上述治療基礎(chǔ)上，對照組患者胸腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液20 mL溶解的尿激酶（國藥準(zhǔn)字H13020277，河北智同生物制藥有限公司）20萬U，而觀察組患者則在對照組的基礎(chǔ)上胸腔內(nèi)注入地塞米松5 mg和0.9%氯化鈉注射液20 mL。療程持續(xù)1個月。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者胸腔積液消失時間和胸膜粘連發(fā)生情況，治療1個月后復(fù)查胸部CT，行常規(guī)掃描，選擇胸膜最厚部分測量胸膜厚度。所有患者治療前和治療3、7 d后分別采取抽取胸腔積液10 mL，離心5 min并取上清液。采用ELISA法測定患者胸腔積液中IL-6、IL-8和hs-CRP水平，應(yīng)用德國西門子全自動生化分析儀進(jìn)行測定分析。比較兩組患者治療前和治療3、7 d后胸腔積液中IL-6、IL-8和hs-CRP水平變化情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)具體如下：（1）顯效：胸腔積液完全吸收，癥狀消失；（2）有效：無需抽液，癥狀明顯改善；（3）無效：胸腔積液和癥狀無變化，或胸腔積液擴(kuò)散，癥狀惡化[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=9.3750，P<0.05），見表1。

表1　兩組臨床療效比較　　　　　　　例（%）

2.2兩組患者臨床癥狀改善情況比較觀察組患者胸腔積液消失時間、胸膜厚度顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者胸膜粘連發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后臨床癥狀改善情況比較

2.3兩組患者治療前后胸腔積液IL-6、IL-8和hs-CRP水平的變化觀察組患者治療3、7 d后胸腔積液IL-6水平顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療3、7 d后胸腔積液IL-8水平顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療3、7 d后胸腔積液hs-CRP水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3　兩組治療前后胸腔積液IL-6、IL-8及hs-CRP水平的變化（±s）

表3　兩組治療前后胸腔積液IL-6、IL-8及hs-CRP水平的變化（±s）

*與治療前比較，P<0.05

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續(xù)表3

續(xù)表3

3　討論

結(jié)核病胸膜炎病變早期表現(xiàn)為胸膜充血、血管通透性增加、白細(xì)胞浸潤等病理改變，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，最終可進(jìn)展為結(jié)核性滲出性胸膜炎，嚴(yán)重危害患者的健康和生命安全[6]。結(jié)核性胸膜炎臨床上常表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀，研究顯示，約有60%胸腔積液患者均由結(jié)核性胸膜炎所致[7]。而滲出液中含有大量的胸液蛋白和纖維蛋白，如果不能及時給予有效的治療和處理，容易引發(fā)胸膜肥厚粘連和包裹性積液，影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[8]。

結(jié)核桿菌感染可激活機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞免疫，研究顯示，結(jié)核桿菌可通過活化CD4+T淋巴細(xì)胞促使得胸腔內(nèi)產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，從而介導(dǎo)胸腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)[9]。近年來研究表明，IL-6、IL-8等炎癥細(xì)胞因子在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用[10]。IL-6主要有Th2細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化，激活T細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。有研究顯示，結(jié)核桿菌感染可促進(jìn)IL-6的分泌，使得患者外周血和胸腔積液中IL-6的水平顯著升高[11-12]。而IL-8主要單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，亦在誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮作用，有研究亦顯示，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中，IL-8的水平明顯升高[13]。而hs-CRP作為一種急性期反應(yīng)蛋白，在結(jié)核性胸膜炎患者外周血和胸腔積液中亦有較高的表達(dá)[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療的總有效率為87.50%，且治療后觀察組患者的胸腔積液消失時間、胸膜厚度和胸膜粘連發(fā)生率等臨床指標(biāo)顯著改善，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中的原因可能為，尿激酶可促使胸腔內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，而纖溶酶具有清除臟層胸膜與壁層胸膜之間的網(wǎng)格狀粘連和降解胸腔積液中的纖維蛋白原和纖維蛋白的作用，可減輕胸腔粘連程度[15-16]。因此尿激酶的應(yīng)用，有利于胸腔積液的引流，可以改善肺的限制性通氣功能障礙[5]。地塞米松屬于腎上腺素皮質(zhì)激素類藥，可通過降低胸腔內(nèi)血管的通透性，減少過敏介質(zhì)和炎性介質(zhì)的釋放，減少血容量和促進(jìn)尿液的排出，從而減少胸腔積液的滲出和促進(jìn)胸腔積液的吸收[17-18]，地塞米松亦可減輕因結(jié)核桿菌感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，避免胸腔積液中纖維蛋白的大量沉積，從而減少胸膜肥厚粘連。因此，地塞米松和尿激酶聯(lián)合胸腔注射，可有效減少胸腔積液的滲出和降低胸膜肥厚粘連的發(fā)生率。觀察組治療3、7 d后IL-6、IL-8和hs-CRP等炎癥細(xì)胞因子的水平顯著降低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其主要原因可能與地塞米松可以抑制吞噬細(xì)胞的功能和減少白細(xì)胞的滲出和浸潤有關(guān)[19]。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合尿激酶可以顯著改善結(jié)核性胸膜炎患者的臨床癥狀，且還能降低患者胸腔積液中IL-6、IL-8和hs-CRP的水平，減輕胸膜炎癥反應(yīng)，療效確切，值得應(yīng)用于臨床。

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Effect and Impact of IL-6，IL-8 and hs-CRP in Pleural Effusion in Patients with Tuberculous Pleuritis Treated with Dexamethasone and Urokinase

/ZHONG Hong-jian，LIU La-xiang，CHEN Wensheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：048-051

Objective：To discuss the impact of IL-6，IL-8 and hs-CRP in pleural effusion in patients with Tuberculous pleuritis treated with Dexamethasone and Urokinase.Method：A total of 64 patients with tuberculous pleuritis from January 2013 to January 2015 in our hospital were randomly selected and divided into 32 patients of them accepted with conventional oral anti-TB drugs，pleural puncture pumping fluid and intrapleural injection of urokinase were taken as the control group while the other 32 patients of them accepted with intrapleural injection of Dexamethasone were taken as the observation group.The clinical effect and the improvement of clinical symptoms of two group were compared，and the levels of IL-6，IL-8 and hs-CRP before and after 3，7 d treatment were detected.Result：The total effective rate of the observation group was more than that of the control group，differences between two group had statistical significance（P<0.05）.The time of hydrothorax disappeared and the pleural thickness of the observation group were more than those of the control group，differences had statistical significance（P<0.05）.The incidence of pleural adhesions of the observation group was 9.38%，it was lower than that of the control group，difference between two group had statistical significance（P<0.05）.The levels of IL-6，IL-8 and hs-CRP in pleural effusion after 3，7 d treatment of the observation group were notably lower than those of the control group，differences between two groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dexamethasone combined with Urokinase in the treatment of tuberculous pleuritis can improve the clinical symptoms and reduce the levels of IL-6，IL-8 and hs-CRP with exact clinical effect，it is worth of clinical use.

Dexamethasone；Urokinase；Tuberculous pleuritis；Interleukin-6；Interleukin-8；C-reactive protein

深圳市科技計劃資助項目（201202189）

①廣東省深圳市寶安區(qū)慢性病防治院廣東深圳518100

②廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院

鐘紅劍

（2016-01-11）（本文編輯：程旭然）