周家旺

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球囊擴(kuò)張肺動脈瓣預(yù)防法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后的療效觀察

周家旺①

目的：研究球囊擴(kuò)張肺動脈瓣在預(yù)防法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動脈瓣反流的效果。方法：選擇2012年1月-2015年1月實施全麻低溫體外循環(huán)下法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的36例患兒，根據(jù)右室流出道的修補(bǔ)方法將患者分為跨環(huán)補(bǔ)片組（n=19）和球囊擴(kuò)張組（n=17）。分別在術(shù)后出院時和1年對兩組患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，測量肺動脈瓣環(huán)及Z值和肺動脈瓣反流程度。結(jié)果：跨環(huán)補(bǔ)片組中89.5%的患者出現(xiàn)術(shù)后中度及以上的明顯肺動脈瓣反流（PR），重度反流患者比例達(dá)42.1%，而球囊擴(kuò)張組中23.5%的患者有中度反流，無一例患者出現(xiàn)重度反流，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。1年隨訪時，跨環(huán)補(bǔ)片組患者出現(xiàn)中度及以上明顯PR的比例增加至94.4%，重度關(guān)閉不全的比例增加至61.1%，而球囊擴(kuò)張組患者中度反流的比例雖然增加至35.3%，仍沒有出現(xiàn)重度反流，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。球囊擴(kuò)張組患者術(shù)后出院和1年隨訪時肺動脈瓣環(huán)直徑和Z值均有顯著增加（P<0.001），逐漸達(dá)到正常水平（Z值>-2），說明球囊擴(kuò)張術(shù)后肺動脈瓣環(huán)隨時間遷移有明顯生長。結(jié)論：對肺動脈瓣輕中度發(fā)育不良的法洛四聯(lián)癥患者，采用球囊擴(kuò)張的方法原位保留肺動脈瓣可以有效預(yù)防術(shù)后肺動脈瓣反流。

法洛四聯(lián)癥；法洛四聯(lián)癥根治術(shù)；球囊擴(kuò)張；肺動脈瓣反流

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.009

目前法洛四聯(lián)癥根治術(shù)重建右室流出道的主要方法仍是跨環(huán)補(bǔ)片修補(bǔ)加寬，雖可以有效解除梗阻，但由于肺動脈瓣環(huán)遭到破壞并進(jìn)行了擴(kuò)大，術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動脈反流，而長期的肺動脈反流會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降和遠(yuǎn)期生存率的降低[1-2]。目前臨床上經(jīng)導(dǎo)管介入行球囊擴(kuò)張術(shù)治療先天性肺動脈瓣狹窄取得了良好的效果[3-4]，筆者在這些理論和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在法洛四聯(lián)癥根治術(shù)中應(yīng)用球囊直接通過肺動脈瓣的狹窄開口，有效擴(kuò)張肺動脈瓣環(huán)，起到擴(kuò)大的作用，保證了其結(jié)構(gòu)完整和生長潛能，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用及效果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月-2015年1月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)患者36例，年齡1~5歲，肺動脈瓣環(huán)Z值介于-4~-2間。按肺動脈瓣處理方式的不同，將患者分為跨環(huán)補(bǔ)片組和球囊擴(kuò)張組，每組18例。其中1例患者行球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)瓣環(huán)撕裂，隨后改為跨環(huán)補(bǔ)片，此患者則納入跨環(huán)補(bǔ)片組。兩組患者年齡、體重、肺動脈瓣環(huán)直徑及Z值、McGoon比值和左室舒張末容積指數(shù)等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法全部患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)?？绛h(huán)補(bǔ)片組患者采用從右室流出道跨肺動脈瓣環(huán)至肺動脈切口，切除異常肌束，修補(bǔ)室間隔缺損，應(yīng)用自體心包片加寬右室流出道和肺動脈。球囊擴(kuò)張組在右室流出道縱向行2 cm切口，對肺動脈瓣交界粘連處行銳性分離，應(yīng)用探條測量肺動脈瓣環(huán)，結(jié)合術(shù)前超聲心動圖測得的肺動脈瓣直徑選擇球囊直徑。選用長度為2 cm的高壓非順應(yīng)性球囊，初始球囊直徑與肺動脈瓣環(huán)的比率為1.2，逐漸增加至1.5。將球囊穿過肺動脈瓣口，直視下增加球囊內(nèi)壓至10個大氣壓，擴(kuò)張肺動脈瓣環(huán)。1例患者球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)瓣葉、瓣環(huán)撕裂，術(shù)中轉(zhuǎn)為跨環(huán)補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)。再應(yīng)用心包片分別加寬右室流出道和肺動脈。

表1　兩組患者術(shù)前臨床資料對比

1.3觀察指標(biāo)分別在術(shù)后出院時和1年時對患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，測量肺動脈瓣環(huán)及Z值，PR程度。PR的分級根據(jù)彩色多普勒超聲測得的反流束寬和反流顯像等進(jìn)行綜合判斷（1級為無或輕度反流，2級為中度反流，3級為重度反流）[5-6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料均以（±s）表示，應(yīng)用單因素方差分析球囊擴(kuò)張組肺動脈瓣直徑及Z值變化，兩種方法之間肺動脈瓣反流程度的比較采用行×列表卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1出院和隨訪1年時兩組患者肺動脈瓣反流程度對比跨環(huán)補(bǔ)片組中89.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)中度及以上的明顯肺動脈瓣反流，重度反流的患者比例達(dá)42.1%，而球囊擴(kuò)張組中23.5%的患者出現(xiàn)中度反流，患者均未出現(xiàn)重度反流，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。1年隨訪時，跨環(huán)補(bǔ)片組患者出現(xiàn)中度及以上明顯肺動脈瓣反流的比例增加至94.4%，重度關(guān)閉不全的比例增加至61.1%，而球囊擴(kuò)張組患者中度反流的比例雖然增加至35.3%，仍未出現(xiàn)重度反流，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2　出院和隨訪1年時兩組患者肺動脈瓣反流程度對比　例（%）

2.2出院和隨訪1年時兩組患者肺動脈瓣環(huán)對比跨環(huán)補(bǔ)片組患者肺動脈瓣環(huán)術(shù)中被破壞，而球囊擴(kuò)張組患者術(shù)后出院和1年隨訪時肺動脈瓣環(huán)直徑和Z值均顯著增加（P<0.001），逐漸達(dá)到正常水平（Z值>-2），見表3和圖1。

表3　出院和隨訪1年時兩組患者肺動脈瓣環(huán)對比

圖1　球囊擴(kuò)張組患者肺動脈瓣環(huán)Z值變化趨勢圖

3　討論

法洛四聯(lián)癥是心臟外科最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，約占先天性心臟病10%[7]。隨著外科技術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的不斷進(jìn)步，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的患兒年齡已經(jīng)不是限制，且手術(shù)成功率很高。右心室切口跨環(huán)補(bǔ)片擴(kuò)大仍然是有效解除右室流出道梗阻最常用的方法，由于肺動脈瓣瓣環(huán)遭到破壞并進(jìn)行了擴(kuò)大，導(dǎo)致術(shù)后無可避免出現(xiàn)肺動脈反流[8-9]。Fogel等[10]研究發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動脈瓣反流會顯著增加右心室功率損耗，隨著右心室容量的增加，心室能效迅速降低，出現(xiàn)右心室擴(kuò)張。文獻(xiàn)[11-12]研究表明，肺動脈瓣反流影響運(yùn)動耐力、增加房室性心律失常發(fā)生率和心源性猝死的風(fēng)險。由此可見，長期的肺動脈瓣反流是導(dǎo)致法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后生活質(zhì)量下降和遠(yuǎn)期生存率降低的最主要原因。

為了提高患者的遠(yuǎn)期效果，許多外科醫(yī)師采取多種保護(hù)肺動脈瓣方法來減少術(shù)后肺動脈瓣反流的程度[12]。Pande等[13]采用自體心包片制作的單瓣固定于跨環(huán)補(bǔ)片上，部分實現(xiàn)肺動脈瓣功能，隨訪1年發(fā)現(xiàn)能有效減少退化引起的肺動脈瓣反流，在中遠(yuǎn)期隨訪中，隨著患者的生長，心包逐漸發(fā)生退化、鈣化，帶單瓣的心包片逐漸喪失瓣葉功能，造成肺動脈瓣反流。Yamagishi等[14]用Gore-Tex血管片制成單瓣，經(jīng)過中期隨訪，能有效減少肺動脈瓣反流的發(fā)生。Hazekamp等[15]采用同種主動脈瓣或肺動脈瓣制作的單瓣行肺動脈瓣置換，早期能明顯改善右心室容積和臨床癥狀，但遠(yuǎn)期瓣膜因退化而造成肺動脈瓣反流。Corno等[16]報道利用牛頸靜脈異種移植物行肺動脈瓣置換，中期隨訪結(jié)果顯示，流出道具有良好的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)，且未見瓣膜鈣化，遠(yuǎn)期效果有待觀察。這些方法對于預(yù)防肺動脈瓣反流的作用有限，遠(yuǎn)期效果均不理想。

預(yù)防肺動脈瓣反流最理想的辦法就是能保持肺動脈瓣的完整性和成長性。黃碧桃等[17]采用經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張法洛四聯(lián)癥患兒的右心室出口，遠(yuǎn)期隨訪肺動脈環(huán)、左肺動脈、右肺動脈第一分枝處直徑均明顯增大，促進(jìn)肺動脈瓣生長發(fā)育。目前，利用導(dǎo)管介入球囊擴(kuò)張治療單純先天性肺動脈瓣狹窄取得了顯著地的臨床成果，免去了開胸手術(shù)的風(fēng)險和痛苦，且保持了肺動脈瓣的生長性，具有良好的遠(yuǎn)期效果，已成為此病的首先治療方法[18]。因此筆者嘗試將球囊擴(kuò)張肺動脈瓣的技術(shù)應(yīng)用到法洛四聯(lián)癥根治術(shù)中，保留肺動脈瓣環(huán)的完整性和生長性，觀察能否預(yù)防肺動脈瓣反流和促進(jìn)肺動瓣的發(fā)育。對肺動脈瓣重度發(fā)育不良的患者，瓣環(huán)過于細(xì)小，且瓣葉肥厚短小，球囊難以充分?jǐn)U張瓣環(huán)，并有可能將瓣環(huán)撕裂的風(fēng)險，瓣葉面積不足起不到關(guān)閉的作用。因此我們僅對輕中度肺動脈瓣發(fā)育不良，肺動脈瓣環(huán)Z值介于-4~-2間的患者進(jìn)行了嘗試。其中1例患者由于瓣環(huán)偏細(xì)，術(shù)中在球囊擴(kuò)張時出現(xiàn)瓣葉及瓣環(huán)撕裂，轉(zhuǎn)為跨環(huán)補(bǔ)片修補(bǔ)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)采用跨環(huán)補(bǔ)片修補(bǔ)的患者，大部分術(shù)后即出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動脈瓣反流，而采用球囊擴(kuò)張的患者，術(shù)后肺動脈反流程度明顯減輕，無重度反流，中期隨訪時患者肺動脈反流程度有所增加，但仍無重度反流，且瓣環(huán)顯示出良好的生長性，瓣環(huán)直徑逐步趨于正常。

筆者在采用肺動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)2例患者跨肺動脈瓣的血流速度仍高，其中1例肺動脈瓣瓣下型狹窄，另外1例瓣環(huán)仍然偏細(xì)，但程度在接受范圍，隨訪時發(fā)現(xiàn)狹窄程度沒有變化，未再次干預(yù)治療。因此，與跨環(huán)補(bǔ)片修補(bǔ)相比，采用球囊擴(kuò)張術(shù)后短期內(nèi)更有可能需要再次干預(yù)治療。這說明決定肺動脈瓣擴(kuò)張效果的重要因素除了肺動脈瓣環(huán)直徑擴(kuò)張和肺動脈瓣的解剖形態(tài)，右室流出道梗阻也需要徹底疏通。肺動脈瓣交界粘連分離不完全、球囊擴(kuò)張不到位、異常肌束離斷不夠充分，右室流出道和肺動脈補(bǔ)片加寬不夠，均有可能造成術(shù)后短期內(nèi)需要再次干預(yù)治療。

從臨床效果觀察，對于輕中度肺動脈瓣發(fā)育不良的法洛四聯(lián)癥患者，在根治術(shù)時采取肺動脈瓣球囊擴(kuò)張可以取得良好的預(yù)防術(shù)后肺動脈瓣反流的療效。但同時存在瓣環(huán)撕裂，不適合重度發(fā)育不良患者的不足，這也促使廣大醫(yī)務(wù)工作者需要不斷進(jìn)行技術(shù)改良，且需要觀察遠(yuǎn)期效果。

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Efficacy of Balloon Dilatation Pulmonary in the Prevention of Pulmonary Regurgitation after Radical Corrections of Tetralogy of Fallot

/ZHOU Jia-wang.//Medical Innovation of China，2016，13 （18）：030-033

Objective：To evaluate the efficacy of balloon dilatation pulmonary in the prevention of pulmonary regurgitation （PR） after surgical repair of tetralogy of Fallot（TOF）.Method：A total of 36 cases with TOF were performed under hypothermia，general anaesthesia with cardiopulmonary bypass from January 2012 to January 2015.According to the methods of repair of right ventricular outflow tract，patients were divided into two groups：transannular patch group（n=19） and balloon dilation group（n=17）.The pulmonary valve ring and Z value，the degree of PR was measured by echocardiograph at discharge and 1 year after operation respectively in two groups.Result：89.5% patients in transannular patch group get moderate and above degree of PR after surgery，and the proportion of severe degree of PR reached 42.1%.Only 23.5% of patients in balloon dilatation group get moderate degree of PR after surgery，and no patients had severe PR.There were statistically significant different between two groups（P<0.001）.After 1 year，in transannular patch group，patients with moderate and above degree of PR increased to 94.4%，severe regurgitation ratio increased to 61.1%.In balloon dilation group，the proportion of moderate degree of PR increased to 35.3%，still did not appear severe degree of PR.There were statistically significant different between two groups（P<0.001）.Pulmonary valve annulus diameter and Z value were increased significantly（P<0.001） and gradually reached the normal level（Z value>-2） from discharge to 1 year follow-up in balloon dilation group.It showed that pulmonary valve ring has obvious growth with time migration after the balloon dilatation.Conclusion：For the pulmonary valve with mild to moderate dysplasia in patients with tetralogy of Fallot，using balloon dilation to retain pulmonary can effectively prevent postoperative pulmonary regurgitation.

Tetralogy of Fallot；Radical corrections of Tetralogy of Fallot；Balloon dilation；Pulmonary regurgitation

①南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院河南南陽473058

周家旺

（2016-03-01）（本文編輯：程旭然）