賴(lài)登祥，石朝凱，張先祥，陳尚蓉，鐘小勤，張建明，周余重慶三峽中心醫(yī)院，重慶　404000

醫(yī)院實(shí)施千分制綜合管理量化考核的效果分析

賴(lài)登祥，石朝凱，張先祥，陳尚蓉，鐘小勤，張建明，周余
重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000

為探索有效的醫(yī)院質(zhì)量缺陷量化考核辦法，該院按照國(guó)家法律法規(guī)的要求，參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況和各學(xué)科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，在醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理的工作基礎(chǔ)上，探索千分制綜合管理考核辦法，將各類(lèi)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分級(jí)量化，按照不同科室進(jìn)行分值權(quán)重分配，由多部門(mén)每月進(jìn)行考核，由質(zhì)控部進(jìn)行匯總分析并全院公示，同時(shí)配合績(jī)效考核。運(yùn)行近一年時(shí)間，千分制綜合量化考核的辦法被各職能部門(mén)廣泛認(rèn)可，被醫(yī)務(wù)人員普遍接受，自覺(jué)規(guī)范診療行為，減少了醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。

質(zhì)量缺陷；量化考核；效果

［Abstract］In order to explore the effective hospital quality defect quantitative evaluation method，our hospital explores the general management evaluation method and hierarchically quantifies various quality defects and gives score weight distribution in different departments on the basis of medical quality defect management work according to requirements of national laws and regulations，referring to tertiary hospital evaluation criteria and combined with practical conditions of hospital work and characteristics of various disciplines，which is evaluated by multiple departments per month，summarized and analyzed by the quality control department and showed publicly in the whole hospital and evaluated cooperating with performance. Since the millesimal system general quantitative evaluation method ran for about 1 year，it has been widely recognized by various functional departments and generally accepted by the medical staff，and it consciously standardizes the diagnosis and treatment behavior，reduces the occurrence of medical quality defect and medical dispute and improves the medical quality and safety of patients.

［Key words］Quality defect；Quantitative evaluation；Effect

醫(yī)院質(zhì)量缺陷管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，各級(jí)醫(yī)院也非常重視。通過(guò)文獻(xiàn)［1-3］分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院質(zhì)量缺陷管理存在以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是制度、規(guī)定很多，缺少對(duì)違反制度及規(guī)定的量化管理；二是不同職能科室之間對(duì)質(zhì)量考核的量化評(píng)分不一致，處理尺度不統(tǒng)一；三是質(zhì)量缺陷管理呈條塊分割，缺乏整合及系統(tǒng)性，不利于對(duì)科室進(jìn)行總體評(píng)價(jià)；四是對(duì)缺陷處理的方式簡(jiǎn)單，單純與績(jī)效掛鉤，缺失教育及對(duì)管理者的問(wèn)責(zé)；五是部分醫(yī)院對(duì)質(zhì)量缺陷管理呈運(yùn)動(dòng)式，未體現(xiàn)常態(tài)化，未體現(xiàn)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。該研究擬從臨床及醫(yī)技科室全面質(zhì)量管理實(shí)踐角度出發(fā)，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)缺陷程度進(jìn)行分級(jí)并量化評(píng)分，采用缺陷累計(jì)積分法，對(duì)不同額度扣分采取通報(bào)、扣發(fā)績(jī)效、限期整改、告誡談話(huà)、暫停執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)、取消評(píng)先評(píng)優(yōu)、延期聘用等處理，質(zhì)控部牽頭，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成匯總、反饋、處理、分析、整改相結(jié)合工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改善。

1　重點(diǎn)工作

1.1缺陷量化

缺陷扣罰以1分為基準(zhǔn)，輕微缺陷為0.5分，易發(fā)生的輕微缺陷為0.2分，較大缺陷扣2分，嚴(yán)重缺陷扣5～10分，重大缺陷實(shí)行單項(xiàng)一票否決。將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求、醫(yī)院的各項(xiàng)制度、職責(zé)、規(guī)范、管理辦法等違反的情況按部門(mén)按類(lèi)別逐條梳理并制定扣分細(xì)則。

1.2千分制劃分

按照學(xué)科不同分為臨床內(nèi)科、外科、門(mén)急診科類(lèi)，麻醉手術(shù)室類(lèi)，醫(yī)技類(lèi)，藥學(xué)類(lèi)。各科室的總分設(shè)為1000分，構(gòu)成包括科室管理、醫(yī)療管理、門(mén)診管理、護(hù)理管理、感染管理、科研教學(xué)管理、醫(yī)保管理、設(shè)備管理、效益效率指標(biāo)等方面。其中相同部分為：科室管理120分，醫(yī)療管理240分，護(hù)理管理100分（單列），科研教學(xué)管理100分，效益效率180分，根據(jù)科室性質(zhì)不同劃分門(mén)診管理、感染管理、醫(yī)保及設(shè)備管理的分值。見(jiàn)表1及表2。

表1　千分制考核內(nèi)容及分值（1000分）

表2　科室行政管理考核內(nèi)容及分值（120分）

1.3月度考核與年度考核劃分

將質(zhì)量的日常管理工作作為月考核條款，將需要全年完成的質(zhì)量工作作為年度考核條款。月考核實(shí)行缺陷累計(jì)扣分，科室單項(xiàng)扣分不設(shè)上限，考核結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效掛鉤，每扣1分扣罰績(jī)效100元；質(zhì)控部每月對(duì)扣分情況進(jìn)行通報(bào)及點(diǎn)評(píng)。年考核實(shí)行千分制評(píng)分，單項(xiàng)設(shè)上限，與科室考評(píng)、評(píng)先評(píng)優(yōu)、年終績(jī)效掛鉤。

1.4缺陷處理

對(duì)個(gè)人缺陷實(shí)行累計(jì)積分，年度總分為50分，除按分值扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效外，扣分累計(jì)達(dá)30分由醫(yī)務(wù)部發(fā)出書(shū)面警告，扣分滿(mǎn)50分暫停執(zhí)業(yè)，到醫(yī)務(wù)部學(xué)習(xí)1周，年度第二次滿(mǎn)50分暫停執(zhí)業(yè)，到醫(yī)務(wù)部學(xué)習(xí)1月，暫停執(zhí)業(yè)期間不發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)，科室不得申請(qǐng)?jiān)黾尤藛T?？剖抑袉卧?人扣分超20分或科室扣分超過(guò)50分，由醫(yī)務(wù)部主持，分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)參加，對(duì)當(dāng)事人及科室主任進(jìn)行告誡談話(huà)。通過(guò)扣發(fā)績(jī)效、院內(nèi)通報(bào)、書(shū)面警告、告誡談話(huà)、暫停執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行相應(yīng)提醒、教育、處罰。避免單一績(jī)效處罰，實(shí)行總分累計(jì)處罰對(duì)屢教不改的人員有極大的壓力。

1.5部門(mén)分工

質(zhì)控部是醫(yī)院千分制考核的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)起草及細(xì)則的修訂，收集實(shí)施過(guò)程中的意見(jiàn)和建議，對(duì)每月及年度評(píng)分進(jìn)行匯總、分析、公示。總院各職能部門(mén)負(fù)責(zé)千分制相應(yīng)部分條款的擬定和修改，負(fù)責(zé)對(duì)條款進(jìn)行解釋和說(shuō)明?？傇焊髀毮懿块T(mén)及7個(gè)分院綜合或醫(yī)療辦公室是考核部門(mén)。質(zhì)控部安排專(zhuān)人收集整理千分制運(yùn)行中存在的問(wèn)題，通過(guò)部門(mén)溝通及部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)、工作推進(jìn)會(huì)等方式對(duì)千分制的內(nèi)容及考核方式進(jìn)行不斷完善。

1.6千分制綜合管理考核細(xì)則出臺(tái)

自2014年年初，質(zhì)控部牽頭組織全院相關(guān)職能科室歷時(shí)一年經(jīng)過(guò)15次整理、分析、匯總、討論與修訂，制定了《千分制綜合管理細(xì)則》和《千分制綜合管理細(xì)則考核實(shí)施辦法》草案，經(jīng)過(guò)醫(yī)院質(zhì)量及安全管理委員會(huì)會(huì)議討論，形成2015年試行版。

1.7宣講培訓(xùn)

為了將千分制管理辦法深入人心，避免被考核部門(mén)的對(duì)立情緒，保證總院和分院掌握?qǐng)?zhí)行細(xì)則的一致性，確保考核流程暢通高效，質(zhì)控部首先對(duì)全院涉及考核的職能部門(mén)主任和干事進(jìn)行了培訓(xùn)，然后在對(duì)全院臨床及醫(yī)技科室職工開(kāi)展了5次千分制考核專(zhuān)題宣講培訓(xùn)，全院職工初步認(rèn)識(shí)了質(zhì)量與安全指標(biāo)量化考核的重要性，理解了條款設(shè)置的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性，熟悉了細(xì)則的考核標(biāo)準(zhǔn)，減少了推行千分制考核的阻力。

2　實(shí)施效果

2.1數(shù)據(jù)上報(bào)

考核部門(mén)每月5號(hào)前將扣分明細(xì)表以工作流形式經(jīng)職能部門(mén)主任、分管領(lǐng)導(dǎo)審核后轉(zhuǎn)質(zhì)控部，質(zhì)控部負(fù)責(zé)對(duì)全院考核結(jié)果匯總分析，在院情通報(bào)會(huì)上通報(bào)，公示兩天后將匯總表送院長(zhǎng)審簽，轉(zhuǎn)績(jī)效管理中心執(zhí)行。

表3　2015年1～12月千分制考核全院扣分情況

表4　2015年1～12月總院千分制考核部門(mén)扣分情況

缺陷扣分統(tǒng)計(jì)分析見(jiàn)表3、表4、表5。

表5　2015年1～12月千分制考核扣分情況及原因

2.2初步效果

通過(guò)對(duì)1～12月全院缺陷扣分情況總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)：①扣分呈逐月波動(dòng)趨勢(shì)，每月都可以總結(jié)分析得到對(duì)應(yīng)缺陷，并針對(duì)主要缺陷、重大缺陷做全院專(zhuān)項(xiàng)治理或督查整改。②凡是千分制考核中當(dāng)月發(fā)生過(guò)扣分的主要問(wèn)題或重大缺陷，引起了全院醫(yī)務(wù)人員的重視，次月均有明顯好轉(zhuǎn)。③總院及各分院每月的扣分差異很大，總院及江南分院扣分多，急救分院及口腔分院扣分較少，這和科室數(shù)量及考核的強(qiáng)度相關(guān)。④不同職能部門(mén)每月扣分情況差異很大，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染管理科每月扣分力度大，涉及面廣，扣分多；醫(yī)?？?、設(shè)備保障部扣分較少。⑤同一個(gè)職能部門(mén)不同月份扣分差異大，如門(mén)診1、2月扣分達(dá)均400分以上，4月下降到175分，其后每月都在10分左右，體現(xiàn)管理帶來(lái)的效果，門(mén)診醫(yī)師遲到、早退、中途脫崗等現(xiàn)象顯著減少。

隨著科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)千分制考核的認(rèn)可和重視，將千分制管理引入到對(duì)科室的管理，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的缺陷進(jìn)行量化考核，形成了全員重視質(zhì)量，全員參與管理的良好氛圍，2015年1～12月全院糾紛投訴率同比下降了3.8%，滿(mǎn)意度同比增高了3.1%，千分制綜合管理量化考核在該院取得了初步成效。

3　問(wèn)題及改進(jìn)

3.1千分制綜合管理考核的局限性

千分制綜合管理考核是為保障醫(yī)院各項(xiàng)制度落實(shí)所進(jìn)行的缺陷管理，不可能覆蓋到醫(yī)院質(zhì)量管理的方方面面，并不能代替現(xiàn)行的各項(xiàng)制度。醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度是保障醫(yī)院各項(xiàng)工作正常開(kāi)展的基礎(chǔ)和原則，必須予以高度重視，不能只重視考核的條款而忽略各項(xiàng)規(guī)章制度。缺陷考核條款是否完善，是否包含了醫(yī)院管理的核心要素，都需在實(shí)踐中進(jìn)一步完善。隨著醫(yī)改的深入以及國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)質(zhì)量和安全提出的更高要求，醫(yī)院對(duì)質(zhì)量管理的動(dòng)態(tài)調(diào)整，細(xì)則所實(shí)踐的內(nèi)容也需要不斷修訂。在考核執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)操作性不強(qiáng)的條款，難以執(zhí)行的條款都需要不斷優(yōu)化，體現(xiàn)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)。

3.2不同部門(mén)執(zhí)行力不一致

在每月的扣分匯總表中，可以看到不同部門(mén)的扣分額度有非常大的差異，體現(xiàn)出個(gè)別職能部門(mén)對(duì)千分制管理認(rèn)識(shí)不夠，工作畏難，不細(xì)致，不深入，怕得罪人，在考核中避重就輕，或搞變通。分院之間的比較也有類(lèi)似的情況，不愿暴露存在的問(wèn)題，擔(dān)心扣分多了影響分院的形象。這些問(wèn)題需要管理部門(mén)進(jìn)一步統(tǒng)一思想，加深認(rèn)識(shí)，充分運(yùn)用好千分制這一有效的管理手段。

3.3宣講培訓(xùn)更深入人心

為了將千分制這一管理措施用好，還需進(jìn)一步進(jìn)行宣講培訓(xùn)，首先是結(jié)合前一階段考核執(zhí)行的情況對(duì)全院涉及考核的職能部門(mén)進(jìn)一步培訓(xùn)，必須本著對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)、對(duì)科室負(fù)責(zé)、對(duì)個(gè)人負(fù)責(zé)的態(tài)度搞好質(zhì)量和安全的量化考核。其次要對(duì)全體醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行多次培訓(xùn)，對(duì)反復(fù)發(fā)生的缺陷，對(duì)缺陷可能造成的嚴(yán)重后果等內(nèi)容進(jìn)一步深入培訓(xùn)，形成人人自我管理的氛圍。對(duì)每年新入職的員工也要進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們從一開(kāi)始工作就知道管理規(guī)范，自覺(jué)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定，將質(zhì)量和安全視為醫(yī)院工作的生命線(xiàn)。

3.4提醒、處罰、反饋、改進(jìn)并重

千分制管理的目的是減少缺陷，提高質(zhì)量，不是為了處罰，處罰只是一種手段，因此考核部門(mén)在執(zhí)行的過(guò)程中要做到及時(shí)提醒，減少缺陷的發(fā)生，對(duì)所有的缺陷扣分要及時(shí)反饋給科室，讓人心服口服，要給被扣分人申訴的權(quán)利，要聽(tīng)取來(lái)自一線(xiàn)的聲音。要對(duì)缺陷進(jìn)行系統(tǒng)分析，幫助科室負(fù)責(zé)人做好一級(jí)質(zhì)量管理，重在改進(jìn)。

3.5注重正反激勵(lì)相結(jié)合

千分制中除科教管理有50分加分項(xiàng)目外，所有條款均為扣分項(xiàng)目，而且與績(jī)效、考評(píng)等掛鉤，為負(fù)向激勵(lì)，長(zhǎng)期使用不利于調(diào)動(dòng)大家的積極性。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，可以將缺陷突出的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題研究，通過(guò)開(kāi)展崗位練兵、技能競(jìng)賽、病歷評(píng)比等活動(dòng)設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目，將缺陷扣罰的績(jī)效用獎(jiǎng)勵(lì)的方式進(jìn)行正向激勵(lì)。學(xué)科之間、分院之間、部門(mén)之間要開(kāi)展標(biāo)桿學(xué)習(xí)，用先進(jìn)典型的帶頭示范作用帶動(dòng)落后的科室和部門(mén)，從而達(dá)到整體提高的目的。

綜上所述，千分制考核將涉及醫(yī)院質(zhì)量和安全的諸多要素進(jìn)行缺陷量化管理，與績(jī)效考核相掛鉤，在規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量方面起到了積極的作用。但還需要不斷完善和優(yōu)化，還需要多個(gè)部門(mén)通力協(xié)作，把考核工作做實(shí)做細(xì)，結(jié)合標(biāo)桿學(xué)習(xí)和正向激勵(lì)，將醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)提高。

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Effect Analysis of Implementation of Millesimal System General Management Quantitative Evaluation

LAI Deng-xiang，SHI Chao-kai，ZHANG Xian-xiang，CHEN Shang-rong，ZHONG Xiao-qin，ZHANG Jian-ming，ZHOU Yu
Central Hospital of Chongqing Three Gorges，Chongqing，404000 China

R47

A

1672-5654（2016）05（c）-0025-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.025

賴(lài)登祥（1969.8-），男，重慶人，碩士研究生，研究方向：醫(yī)院質(zhì)量精細(xì)化管理、心臟瓣膜成形技術(shù)。

2016-02-21）