李群+王艷艷+陳瑞瑞

【摘要】 目的 分析瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的可行性及安全性。方法 210例瘢痕子宮再次妊娠患者， 陰道試產(chǎn)89例（陰道試產(chǎn)組）， 剖宮產(chǎn)121例（剖宮產(chǎn)組）， 對其分娩方式進(jìn)行分析。結(jié)果 陰道試產(chǎn)組試產(chǎn)成功率為88.8%。剖宮產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率57.6%。陰道試產(chǎn)組的產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量（138.2±79.7）ml、住院時間（2.5±2.2）d優(yōu)于剖宮產(chǎn)組的（305.1±98.5）ml和（5.9±1.5）d， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， Apgar評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在一定條件下實施陰道分娩具有可行性， 安全性較高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；再次妊娠；陰道試產(chǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.197

由于社會因素的影響、剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性相對增高， 無指征選擇性剖宮產(chǎn)的孕婦越來越多， 大大增加了瘢痕子宮再妊娠的幾率。尤其是今年以來， 我國全面放開二胎的計劃生育政策， 瘢痕子宮妊娠的幾率也明顯增加， 但是臨床對瘢痕子宮妊娠的最佳分娩方式還存在爭議。以往的“一次剖宮產(chǎn)， 次次剖宮產(chǎn)” 的觀點已逐漸被臨床醫(yī)生否定， 為了降低再次剖宮產(chǎn)的機(jī)會， 瘢痕子宮妊娠選擇經(jīng)陰道分娩已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。本文對本院2013年1月～2015年12月隨機(jī)抽取的210 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式進(jìn)行分析， 探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 年齡22～45歲， 平均年齡32歲。孕周35～41+4 周， 平均孕周（39±2）周；210例瘢痕子宮中175例為一次剖宮產(chǎn)， 31例為二次剖宮產(chǎn)術(shù)后， 手術(shù)方式均為子宮下段橫切口， 4例子宮肌瘤剔除術(shù)后。

1. 2 方法 210例瘢痕子宮再次妊娠患者， 陰道試產(chǎn)89例（陰道試產(chǎn)組）， 剖宮產(chǎn)121例（剖宮產(chǎn)組）， 對其分娩方式進(jìn)行分析。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察210例瘢痕子宮妊娠的分娩方式、產(chǎn)程、24 h出血量、住院時間、新生兒Apgar評分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 分娩結(jié)局 210例產(chǎn)婦中， 有89例進(jìn)行陰道試產(chǎn)， 其中79例陰道試產(chǎn)成功（包括4例子宮下段瘢痕厚度<3 mm的產(chǎn)婦， 1例二次剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦）， 在10例陰道試產(chǎn)失敗的患者中， 出現(xiàn)相對頭盆不稱及胎兒宮內(nèi)窘迫8例， 2例先兆子宮破裂， 試產(chǎn)失敗的10例患者積極行剖宮產(chǎn)， 手術(shù)順利， 術(shù)后母嬰平安， 陰道試產(chǎn)成功率為88.8%。210例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中121例進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)， 剖宮產(chǎn)率為57.6%， 在121例剖宮產(chǎn)患者中， 58例產(chǎn)婦為社會因素， 不配合陰道試產(chǎn)， 即無指征剖宮產(chǎn)者占47.9%， 其他剖宮產(chǎn)的因素有胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、重度子癇前期（宮頸不成熟者）、胎位異常、巨大兒等。

2. 2 兩組產(chǎn)婦妊娠指標(biāo)比較 在210例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中， 陰道試產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

瘢痕子宮是指曾經(jīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔或破裂修補術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等術(shù)后的子宮。由于社會因素的影響， 產(chǎn)婦中首次剖宮產(chǎn)率顯著上升， 瘢痕子宮婦女的數(shù)量也明顯增加。尤其是今年我國二胎計劃生育政策的全面放開， 二胎家庭明顯增多， 瘢痕子宮再妊娠剖宮產(chǎn)率居高不下， 2014年國家衛(wèi)計委發(fā)布消息[1]， 我國的剖宮產(chǎn)率已突破50%， 在一些地區(qū)甚至更高， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過WTO所建議的15%以下的標(biāo)準(zhǔn)。而剖宮產(chǎn)率的增加， 卻沒有降低圍生兒的死亡率[2]， 但產(chǎn)婦承受的風(fēng)險（麻醉意外、羊水栓塞等）卻大大增加， 并且因為上次剖宮術(shù)可能導(dǎo)致的解剖位置改變、腹壁、盆腹腔各層次粘連等情況， 大大增加了≥2次剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度， 且產(chǎn)婦損傷大， 出血量明顯增多， 手術(shù)時間長， 住院費用高， 住院時間長。

因此， 瘢痕子宮再次妊娠后的分娩方式成為產(chǎn)科醫(yī)生目前探討的熱點問題， 隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展以及抗生素的合理使用， 使子宮下段橫切口的愈合普遍良好， 所以瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)已逐漸被臨床醫(yī)生所接受。

如果瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦除外先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)， 只要具備陰道試產(chǎn)的條件， 在密切的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)下是可以充分陰道試產(chǎn)的。此外， 在陰道分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮， 能讓胎兒肺部得到鍛煉， 有利于胎兒出生后呼吸的建立， 可促進(jìn)肺成熟， 出生后很少發(fā)生肺透明膜病。同時， 經(jīng)陰道分娩可以大大減少新生兒濕肺及吸入性肺炎的發(fā)生率。

瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦“一次剖宮產(chǎn)， 永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的錯誤認(rèn)識， 對于陰道分娩有一定的恐懼心理， 缺乏信心， 即使有陰道試產(chǎn)條件都不愿意試產(chǎn)， 因此， 對于瘢痕子宮孕婦， 在產(chǎn)檢過程中及在分娩前， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強與瘢痕子宮產(chǎn)婦的溝通與交流， 講解陰道分娩的可行性及優(yōu)點， 增強產(chǎn)婦再次分娩選擇陰道試產(chǎn)的信心。其次， 由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張， 在試產(chǎn)過程中一旦出現(xiàn)異常問題， 產(chǎn)后糾紛情況較多， 因此臨床醫(yī)生對瘢痕子宮有手術(shù)傾向， 部分醫(yī)生或醫(yī)院把瘢痕子宮認(rèn)為是剖宮產(chǎn)的指征， 因此， 應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對瘢痕子宮的正確認(rèn)識， 鼓勵有陰道分娩條件的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)， 降低再次剖宮產(chǎn)率。

在子宮瘢痕愈合方面， 超聲檢查結(jié)果分為子宮瘢痕愈合良好及子宮瘢痕愈合不良， 其中子宮瘢痕愈合良好是指子宮前壁下段厚度≥3 mm， 且子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻[3]。因此， 在多個文獻(xiàn)報道中， 都將子宮前壁下段厚度≥3 mm作為陰道試產(chǎn)的指征之一， 在本組研究中， 有2例瘢痕厚度<3 mm的產(chǎn)婦也順利分娩， 因此認(rèn)為， 瘢痕厚度<3 mm不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征， 對于陰道分娩條件較好的患者， 在進(jìn)行全面評估以及與產(chǎn)婦及家屬充分溝通的前提下， 也可行陰道試產(chǎn)， 但在試產(chǎn)過程中必須密切監(jiān)測， 并做好隨時改行剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

綜上所述， 瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩， 陰道分娩并沒有特殊風(fēng)險性， 陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利大于弊。對于瘢痕子宮產(chǎn)婦， 產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行全面評估， 在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征的情況下倡導(dǎo)符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦盡量選擇陰道試產(chǎn)， 降低剖宮產(chǎn)率， 減少對產(chǎn)婦的再次創(chuàng)傷， 提高產(chǎn)科質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 贠繼紅. 無剖宮產(chǎn)指征孕婦行剖宮產(chǎn)相關(guān)原因的研究現(xiàn)狀及對策. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2015， 18（6）：79-80.

[2] 楊慧霞. 剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與應(yīng)對措施的思考. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 14（1）：2-4.

[3] 高鳳春， 王翠麗， 王雁林. 再次妊娠瘢痕子宮下段肌壁厚度與分娩時機(jī)的關(guān)系研究. 中國醫(yī)藥指南， 2016， 14（5）：35-36.

[收稿日期：2016-05-23]